郝泉水 游麗娟 吳耀華

病人，女，54歲，身高163 cm，體重56 kg。因“呼吸困難2個月余，昏迷1天”于2020年2月9日入院，3個月前因農(nóng)藥中毒在我院ICU行氣管插管有創(chuàng)呼吸機治療5天，出院后出現(xiàn)喘鳴、失音，逐漸加重咳嗽、咳痰、呼吸困難，術前胸部CT：雙肺感染，氣管上段重度狹窄。支氣管鏡檢查提示：氣管重度狹窄，氣管鏡不能通過。查體：神志清楚，查體合作，呼吸促，因疫情未行心肺聽診，張口度3指，Mallampati 分級 Ⅱ 級，甲頦間距約6.0 cm。門診新型冠狀病毒核酸檢測呈陽性，收入我院治療，入院后急查血氣示：pH 7.172，Lactate 1.3 mmol/L，PO2162 mmHg，PCO2116.2 mmHg，BE 8.95 mmol/L。入院診斷：新型冠狀病毒肺炎；氣管上段重度瘢痕狹窄；呼吸衰竭；肺性腦病；氣管瘢痕松解術后；農(nóng)藥中毒史。入院后間斷給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，同時配合抗感染、抗病毒及對癥支持治療。住院期間，曾2次出現(xiàn)窒息癥狀甚至心跳驟停，病情變化情況如下：病人住院期間于2月24日無明顯誘因出現(xiàn)心跳驟停，給予胸外按壓及無創(chuàng)呼吸輔助通氣治療及靜脈用血管活性藥物等搶救治療，生命征逐漸恢復；于3月4日夜間無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)呼之不應，呼吸暫停，緊急實施無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，同時抽取動脈血氣，數(shù)分鐘后病人清醒。

根據(jù)病人術前檢查和肺部炎癥恢復情況，通過CT初步獲得氣管特點如下：狹窄段長度約3 cm，最窄部位直徑約2 mm，距聲門約3 cm，距離氣管隆突約5.5 cm。術前討論由黃岡市中心醫(yī)院醫(yī)務科組織，大別山區(qū)域醫(yī)療中心湖南重癥醫(yī)學科及我院麻醉科和呼吸科共同討論，決定治療方案：床旁體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)輔助無呼吸全身麻醉下行氣管狹窄擴張及支架置入術。手術地點在大別山區(qū)域醫(yī)療中心湖南重癥醫(yī)學科隔離病房。參與手術的醫(yī)護人員均采用規(guī)范的三級醫(yī)療防護措施[1]：穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護N95口罩、防護目鏡(防霧型)、防護服、工作服外套一次性防護服或一次性防滲透隔離衣、一次性乳膠手套，穿一次性長筒鞋套、正壓式頭套。湖南重癥醫(yī)學科ECMO團隊建立ECMO，采用V-V模式，15∶50靜脈單次注射100 U/kg肝素后，持續(xù)靜脈輸注肝素10 U/(·kg·h)，同時預充ECMO。行局部麻醉，超聲引導下右側頸內靜脈置入體外循環(huán)動脈導管，置入深度12 cm，右側股靜脈置入體外循環(huán)靜脈導管)，置入深度38 cm，連接ECMO后16∶30開始運行，流量3.0 L/min，F(xiàn)iO250%，氣流量1 L/min，靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷注射苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉，手術操作醫(yī)師經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲門下約30 mm可見氣管重度狹窄，最窄處直徑2 mm，氣管鏡無法通過，沿氣管鏡置入波士頓50350球囊擴張導管分期擴張2次，至氣管鏡越過狹窄處，檢查狹窄長度約30 mm，吸凈氣管內黏液及分泌物，直視下于狹窄處釋放波士頓覆膜支架，檢查支架膨脹滿意，氣管通暢度可，退出氣管鏡，手術結束，術中BP 90～120/50～65 mmHg，HR 75～120次/分，SpO293～100%，手術順利，手術歷時60 min。置入氣管支架后停止藥物輸注，待病人蘇醒，密切觀察咳嗽、呼吸、血氧飽和度，繼續(xù)ECMO運行維持。3月15日17∶00停止ECMO運行，拔除管路。3月18日病人自覺呼吸順暢，無不適，憋喘癥狀明顯好轉，轉入普通隔離病房繼續(xù)治療。術后連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性，復查胸部CT提示肺部感染有所好轉，于4月1日出院，出院后隨訪1周，無不良主訴。

表1 術前及術后動脈血氣分析

對參與該例手術的所有醫(yī)護人員自2020年3月15至3月30日期間的感染情況，進行感控調查，結果未發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎病例。

討論新型冠狀病毒的直徑60～140 nm，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播方式，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能[2]。新型冠狀病毒感染可引起肺部和全身炎癥，導致高危病人多器官功能障礙。急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭是新型冠狀病毒肺炎加重期常見的并發(fā)癥[3]。本例病人因感染新型冠狀病毒，氣道充血水腫，狹窄情況進一步加重，痰液堵塞氣管引起呼吸不暢，窒息引起兩次心跳驟停，經(jīng)多學科會診評估，此例病人氣管狹窄段距離隆突較近，無法在氣管切開插入氣管套管后行氣管支架植入術，氣管切開后易引起瘢痕進而有引起繼發(fā)性氣管狹窄的風險[4]，且氣管切開會增加醫(yī)務人員的新型冠狀病毒感染風險，因此氣管支架置入術是此例病人的首選治療方法[5]。如何保持機體的供氧、氣管狹窄的程度、部位、及通氣困難嚴重程度是麻醉醫(yī)生選擇麻醉方式時必須充分考慮的[6]。因病人氣道狹窄，無法選擇傳統(tǒng)的呼吸支持技術，ECMO是一種呼吸循環(huán)支持技術，其原理是經(jīng)導管將靜脈血引到體外，在血泵的驅動下，經(jīng)過膜式氧合器氧合，再輸回病人體內，通過體外血液氣體交換模擬體內氧合作用效果，保證維持生命所需的足夠氧氣[7]，因此通過ECMO技術特點可解決該病人的術中氧供問題。

考慮新型冠狀病毒的傳染性，麻醉醫(yī)生應常規(guī)實施三級防護，ECMO轉機期間，無呼吸狀態(tài)，降低了感染風險，同時氣管支架置入一般手術時間短，且以局部操作為主，因此靜脈麻醉可滿足手術需求。氣管狹窄手術麻醉時氣道管理是臨床麻醉的重點及難點，ECMO技術很好地解決了供氧問題，有效避免窒息風險，但ECMO設備昂貴，花費高，且需相應的專科團隊，無法常規(guī)普及。術后參與手術醫(yī)務人員應常規(guī)隔離14天，進行新型冠狀病毒肺炎篩查。此次疫情期間，國家非常重視對重癥及危重癥新型冠狀病毒肺炎病人的救治，此病人的成功救治離不開國家的支持和醫(yī)務人員的全力付出。

綜上所述，危及生命的嚴重氣管狹窄合并新型冠狀病毒肺炎病人，需做好完善的術前準備和防護措施，支氣管介入治療是關鍵技術，必要時輔助ECMO技術，可提高圍術期安全性，降低死亡率。