袁以剛 曾亮

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)常見血管性疾病，是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因，致殘率和致死率達到了40%～50%和10%～20%。大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)分叉部動脈瘤約占顱內(nèi)動脈瘤的25%，但是其破裂率高達50%[1-2]。因MCA血流動力學及解剖位置等原因，MCA動脈瘤破裂后易形成顱內(nèi)血腫，預后較其他部位動脈瘤更差[3]。及時手術(shù)治療仍是大多數(shù)大腦中動脈瘤的首選治療方案。因此，如何準確判斷大腦中動脈瘤的形態(tài)以及與周圍血管的毗鄰關(guān)系，對于手術(shù)方案具有指導意義。本研究通過回顧性分析我院近3年收治的37例大腦中動脈瘤病人臨床資料，探討MCA分叉角度與動脈瘤形態(tài)之間的關(guān)系。

對象與方法

一、對象

我院2014年5月～2017年5月收治的MCA分叉部動脈瘤病人37例。納入標準：經(jīng)CTA檢查，MCA M1段分支為雙干型，且動脈瘤位于M1段分叉部；經(jīng)DSA檢查或經(jīng)手術(shù)治療確診為MCA M1段分叉部動脈瘤，無論單雙側(cè)。排除標準：M1段分叉為三干或多干型；M1段分叉部有腫瘤等占位性病變，對動脈瘤或血管產(chǎn)生壓迫，影響角度測量；M1段分叉部血管嚴重迂曲或狹窄，導致角度測量困難或無法測量；CTA、MRA或DSA效果欠佳，導致動脈瘤形態(tài)無法判斷或M1段分叉角度測量困難；排除創(chuàng)傷性動脈瘤、感染性動脈瘤等其他原因?qū)е碌腗CA M1段分叉部動脈瘤。該研究獲我院倫理委員會批準，病人均簽署知情同意書。37例病人中男16例，女21例，年齡27～74歲，平均年齡(56.9±19.4)歲。共發(fā)現(xiàn)MCA分叉部動脈瘤39個，雙側(cè)MCA分叉部動脈瘤2例，MCA分叉部動脈瘤合并其他部位動脈瘤4例。蛛網(wǎng)膜下腔出血22例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴顱內(nèi)血腫形成10例，體檢發(fā)現(xiàn)6例。

二、方法

1.檢查方法：采用GE 64層VCT成像系統(tǒng)，Test bolus掃描：頭部以鞍上池層面，頭頸部以第4頸椎椎體水平行同層動態(tài)掃描。掃描范圍：由第1頸椎至顱頂。采用GE公司ADW4.2工作站進行圖像后處理，得到頭顱減影的血管圖像。采用容積再現(xiàn)和最大密度投影多角度、多方位顯示動脈瘤。具體檢查方法由影像科負責完成。

2.動脈瘤形態(tài)判斷：將動脈瘤形態(tài)學特點分型為囊狀動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤，進一步將囊狀動脈瘤分為圓形、橢圓形、不規(guī)則形等幾類。

3.動脈瘤形態(tài)測量：采用GE公司ADW4.2工作站Volume Rendering軟件重建，測量瘤體深度、寬度、最大徑及瘤頸。根據(jù)瘤頸的位置將動脈瘤分為C型和D型。計算深度/瘤頸比值(aspect ratio，AR)，深度/寬度比值(height-to-width ratio，HW)及寬度/瘤頸比值(bottleneck factor，BF)等指標[4-5]。

4.M1段分叉角度測量：采GE公司ADW4.2工作站Volume Rendering軟件重建后測量角度，測量時于分叉處及目標血管上放置3個點，在不同旋轉(zhuǎn)角度下，確保點和線均落在目標血管，行角度測量。每個角度均測量3次，取平均值。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1.動脈瘤形態(tài)：依據(jù)動脈瘤形態(tài)學特點分型(無論多發(fā)或單發(fā))：囊狀動脈瘤31個，其中圓形、橢圓形、球形23個，葫蘆形、漏斗形或啞鈴形2個，分葉形、多角形、臘腸形或不規(guī)則形6個；梭形動脈瘤6個；夾層動脈瘤2個。直徑<5 mm動脈瘤10個，5～15 mm動脈瘤22個，>15 mm動脈瘤7個。C型動脈瘤21例，D型動脈瘤18例。見表1。

表1 動脈瘤形態(tài)學特點分布

2.MCA分叉角度：MCA分叉角度平均值(117.73±30.42)°，最大角度167.82°，最小角度61.932°。其中，男性分叉角度為(95.73±34.64)°，女性分叉角度為(120.94±35.46)°，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.動脈瘤破裂及血腫形成與MCA分叉角度相關(guān)性：破裂動脈瘤分叉角度為(125.49±33.06)°，未破裂動脈瘤角度為(67.65±5.68)°，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。MCA分叉角度與動脈瘤是否破裂呈正相關(guān)(r=0.612，P=0.000)。分析MCA分叉角度與動脈瘤破裂是否形成顱內(nèi)血腫的相關(guān)性表明，動脈瘤破裂形成血腫MCA分叉角度為(124.95±29.42)°，未形成血腫分叉角度為(115.24±30.87)°，MCA分叉角度與是否形成顱內(nèi)血腫呈正相關(guān)(r=0.141；P=0.020)。

4.動脈瘤形態(tài)與MCA分叉角度相關(guān)性：動脈瘤最大徑長為(10.28±8.87)mm，動脈瘤最大徑長與MCA夾角呈正相關(guān)(r=0.198，P=0.039)。瘤頸寬度為(6.21±4.17)mm，動脈瘤瘤頸寬度與MCA夾角呈正相關(guān)(r=0.397，P=0.012)。AR值為(1.55±1.03)，AR值與MCA夾角呈正相關(guān)(r=0.328，P=0.041)。BF值為1.17±0.37，BF值與MCA夾角無相關(guān)性(r=0.260，P=0.109)。HW值為(1.23±0.51)，HW值與MCA夾角無相關(guān)性(r=0.201，P=0.212)。形態(tài)規(guī)則動脈瘤MCA分叉角度為(102.18±30.36)°，形態(tài)不規(guī)則動脈瘤MCA分叉角度為(127.44±26.69)°，動脈瘤形態(tài)規(guī)則性與MCA夾角呈正相關(guān)(r=0.409，P=0.009)(圖1)。

討 論

動脈瘤的發(fā)生發(fā)展過程與諸多因素相關(guān)，不僅包括先天性因素，亦包括許多后天獲得性因素。Nan等[6]認為，在顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生發(fā)展過程中，血管形態(tài)學及血流動力學因素起到重要作用。有研究表明，MCA M1段分叉部動脈瘤的形成與分叉角度存在明顯相關(guān)性[3，7]。MCA分叉角度越大，其形成動脈瘤的風險越高，但MCA分叉角度與動脈瘤形態(tài)關(guān)系尚不明確。本研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，MCA分叉角度不僅與動脈瘤的破裂及顱內(nèi)血腫形成相關(guān)，還與動脈瘤的形態(tài)相關(guān)。

顱內(nèi)動脈瘤多發(fā)生在動脈分支、迂曲處，因MCA血流沖擊力大，其M1段分叉部動脈瘤的發(fā)生率僅次于后交通動脈瘤，且極易破裂出血[8]，其機制可能是MCA強大的血流對M1段分叉部的直接沖擊，導致局部炎性反應與血管結(jié)構(gòu)的改變，并可進一步改變MCA血管形態(tài)與分叉角度有關(guān)。血流對血管壁的沖擊可以造成動脈壁彈力層損傷，導致局部薄弱并形成膨出，而該類損傷在動脈分叉部表現(xiàn)的更為顯著，當血管壁膨出時導致分叉角度增大。因此，MCA分叉角度越大，動脈瘤形成風險越高，動脈瘤發(fā)生破裂風險越大[9]。本研究結(jié)果提示，MCA分叉角度與動脈瘤破裂呈正相關(guān)；MCA分叉角度越大，動脈瘤破裂出血形成顱內(nèi)血腫的風險越高。但是，由于MCA分叉角度的測量多在發(fā)病后，血腫可能壓迫牽拉MCA，導致MCA分叉角度發(fā)生改變，所以MCA分叉角度與血腫形成的關(guān)系還有待進一步探討。

MCA分叉部動脈瘤的形態(tài)多樣，動脈瘤形態(tài)、大小、與周圍血管關(guān)系等，是指導手術(shù)方案制定的重要資料之一，同時也是預測破裂出血風險的重要指標。MCA分叉段動脈瘤的形態(tài)仍以囊狀動脈瘤多見，約占74%～85%[10]。MCA分叉部動脈瘤梭形或夾層動脈瘤的發(fā)生率雖與其他部位顱內(nèi)動脈瘤差異不大，但其形狀多較特別。另外，因MCA分叉部大量的穿支動脈以及血腫形成的局限性包裹，常導致夾閉手術(shù)困難，需術(shù)中塑形或搭橋處理。本研究表明，MCA分叉角度與動脈瘤的形態(tài)具有明顯相關(guān)性，MCA分叉角度越大，越可能出現(xiàn)分葉形、多角形、臘腸形、不規(guī)則形等較難處理的囊狀動脈瘤。另外，MCA分叉角度與動脈瘤大小及瘤頸寬度具有相關(guān)性[11]。本研究表明，MCA分叉角度越大，動脈瘤越大，瘤頸越寬。

有報道表明，AR與顱內(nèi)動脈瘤的破裂相關(guān)。但不同的研究定義的AR值不同，有研究采用瘤頂?shù)搅鲱i的垂直距離作為瘤體的長度，亦有研究采用瘤頂?shù)搅鲱i的最大距離[4-5]。因此，導致AR的預測閾值各家尚不統(tǒng)一，但其在預測動脈瘤破裂出血風險的價值得到大家的共識。本研究采用瘤頂?shù)搅鲱i的最大距離作為AR值的測量，發(fā)現(xiàn)MCA分叉角度與AR值呈正相關(guān)[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)MCA分叉部動脈瘤形態(tài)與分叉角度具有顯著相關(guān)性，MCA分叉角度越大，動脈瘤出現(xiàn)寬頸、巨大瘤體、形態(tài)不規(guī)則的風險越大；MCA分叉角度越大，AR值越大，破裂出血與出血后形成顱內(nèi)血腫的風險越大。