李靜 孫冬弢
重度顱腦損傷病人在短時(shí)期內(nèi)常發(fā)生顱內(nèi)血腫,導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟增,對腦內(nèi)血管和神經(jīng)組織造成嚴(yán)重壓迫,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除以減輕顱內(nèi)壓力[1]。重度顱腦損傷術(shù)后并發(fā)癥較多,其中急性腎功能不全是常見的并發(fā)癥之一。急性腎功能損傷常導(dǎo)致體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物滯留,引起一系列病理生理紊亂,嚴(yán)重者發(fā)生腎衰竭,對病人預(yù)后造成嚴(yán)重影響[2]。我們對導(dǎo)致重度顱腦損傷血腫清除術(shù)后急性腎功能不全的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。
2010年8月~2018年8月我院收治的重度顱腦損傷并行顱內(nèi)血腫清除術(shù)病人128例,其中男性72例,女性56例,年齡19~75歲,平均年齡(52.1+2.7)歲;外傷原因:交通事故傷98例,高空墜落傷21例,打擊傷9例。根據(jù)術(shù)后是否合并急性腎功能不全分為觀察組(術(shù)后急性腎功能不全)36例和對照組(術(shù)后無急性腎功能不全)92例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)入院均行腦部CT檢查,均符合重度顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]; (2)格拉斯哥昏迷評分(GCS)<8分。排除標(biāo)準(zhǔn):入院24小時(shí)內(nèi)發(fā)生腦死亡或臨床死亡;既往腎功能不全、腎衰竭和伴有其他腎臟疾?。恍夭?、腹部需進(jìn)行手術(shù)或行胸部閉式引流。
1.收集一般臨床資料,主要包括性別、年齡、住院時(shí)間、低血壓,手術(shù)方式、血腫類型、機(jī)械通氣時(shí)間、GCS評分、凝血酶時(shí)間、甘露醇治療使用情況、術(shù)后有無并發(fā)癥(心力衰竭、呼吸衰竭、肺部感染)。
2.評定標(biāo)準(zhǔn):急性腎功能不全評定標(biāo)準(zhǔn)[4]:(1)術(shù)后每日血肌酐增加水平在44.2 μmol/L及以上;(2)出現(xiàn)尿量減少或血尿素氮升高等腎前性氮質(zhì)血癥表現(xiàn),或出現(xiàn)間斷性無尿或突然少尿等腎后性氮質(zhì)血癥。
1.影響重度腦外傷顱內(nèi)血腫清除術(shù)后急性腎功能不全的單因素分析見表1。結(jié)果顯示,觀察組在性別、年齡、GCS評分、伴有低血壓、使用甘露醇、伴有并發(fā)癥(心力衰竭、呼吸衰竭、肺部感染)、血漿凝血酶時(shí)間等與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、手術(shù)方式、血腫類型、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表1 影響重度腦外傷顱內(nèi)血腫清除術(shù)后急性腎功能不全的單因素分析
2.術(shù)后急性腎功能不全危險(xiǎn)因素的多因素Logistic分析見表2。將上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目納入Logistic 回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),年齡、使用甘露醇、低血壓、術(shù)后并發(fā)癥、GCS評分對影響術(shù)后急性腎功能不全具有顯著意義,屬于獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。
表2 影響術(shù)后急性腎功能不全的多因素Logistic分析
3.影響術(shù)后急性腎功能不全獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測價(jià)值的ROC曲線面積見表3。經(jīng)分析,GCS評分的ROC曲線面積最大,其次為甘露醇治療和術(shù)后并發(fā)癥,年齡的ROC曲線面積最小。
表3 獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測價(jià)值的ROC曲線面積
急性腎功能不全是重度顱腦損傷血腫清除術(shù)后的常見并發(fā)癥,導(dǎo)致該并發(fā)癥發(fā)生的原因較多。研究發(fā)現(xiàn),腎臟的正常生理活動主要由丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)和間腦調(diào)節(jié)中樞控制,當(dāng)顱腦嚴(yán)重外傷后上述神經(jīng)系統(tǒng)會受到血腫擠壓而損傷,引起腎上腺髓質(zhì)軸-垂體-下丘腦發(fā)生興奮,使兒茶酚胺分泌增加,導(dǎo)致全身血管收縮造成神經(jīng)源性腎臟損傷,腎血管收縮會使腎血流量急劇減少而出現(xiàn)急性腎功能不全[6]。重度顱腦損傷清除顱內(nèi)血腫后雖然緩解了各腦組織系統(tǒng)的受壓情況,但手術(shù)創(chuàng)傷仍然會對腦組織造成損害。GCS評分代表腦外傷的病情嚴(yán)重程度,GCS評分越低,病人顱腦損傷越重,病人發(fā)生急性腎功能不全的可能性越大。病人術(shù)后常出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、肺部感染等并發(fā)癥,其中心力衰竭可導(dǎo)致心臟射血能力下降,引起腎血流灌注減少和腎小球?yàn)V過率下降,短時(shí)間內(nèi)會引起腎皮質(zhì)壞死而出現(xiàn)急性腎功能不全;呼吸衰竭會引起機(jī)體出現(xiàn)低氧血癥,后者會導(dǎo)致腎臟血管收縮和腎血流量減少,加重腎損害[7]。甘露醇是臨床治療顱腦損傷常用的脫水劑,但該藥物主要經(jīng)腎臟代謝排出體外,若用量過度會加大腎臟負(fù)荷進(jìn)而導(dǎo)致腎小管堵塞和腎組織水腫[8];同時(shí),甘露醇還具有較強(qiáng)的滲透性利尿作用,大量和長時(shí)間使用后會造成近曲小管和遠(yuǎn)曲小管水鈉電解質(zhì)紊亂進(jìn)而反饋性引起腎小球?yàn)V過率下降造成急性腎功能損害[9]。此外,低血壓也會使病人在術(shù)后腎臟血管發(fā)生收縮而加重腎功能損傷。本研究還發(fā)現(xiàn),病人年齡較大者術(shù)后發(fā)生急性腎功能不全的比例高于年齡較小者,其主要原因可能為高齡病人器官功能減退,免疫力差,對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)較差,同時(shí)腎臟的儲備能力相對較低,術(shù)后常出現(xiàn)腎臟退行性改變和增加腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)[10]。
本研究結(jié)果顯示,年齡、甘露醇治療、低血壓、術(shù)后并發(fā)癥、GCS評分影響術(shù)后急性腎功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對重度顱腦損傷血腫清除術(shù)后急性腎功能不全提出以下防治措施:(1)術(shù)后應(yīng)積極降低顱內(nèi)壓以減輕交感神經(jīng)的興奮性,增加腎血流量;(2)對于高齡病人應(yīng)對其進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測和營養(yǎng)支持,提高機(jī)體免疫功能,對于術(shù)后發(fā)生肺部感染者應(yīng)及時(shí)治療[11];(3)在術(shù)前和術(shù)后治療過程中應(yīng)注意心肺功能變化,盡量避免和減少使用對增加心肺功能負(fù)擔(dān)的藥物;(4)嚴(yán)格掌握甘露醇用藥指征,避免長時(shí)間和大劑量使用甘露醇;(5)術(shù)后積極糾正低血壓血容量不足,保證腎灌注量。(6)在避免和減少腎毒性藥物的同時(shí),還應(yīng)積極觀察腎臟本身變化,嚴(yán)密監(jiān)測尿量,根據(jù)灌注情況適當(dāng)給予利尿劑以降低腎臟負(fù)荷。
影響重度顱腦損傷血腫清除術(shù)后急性腎功能不全的因素較多,其中年齡、使用甘露醇、低血壓、術(shù)后并發(fā)癥、GCS評分是獨(dú)立危險(xiǎn)因素,術(shù)后應(yīng)根據(jù)病情和獨(dú)立危險(xiǎn)因素采取積極有效治療措施,減輕腎臟損害。