阿巴伯克力·烏斯曼 艾克拜爾·艾力 皮爾地瓦斯·麥麥提玉素甫 買買提·依斯熱依力

代謝綜合征(metabolic syndrome，MetS)是一種以肥胖為基礎(chǔ)的，常伴有2型糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停等為特征的代謝紊亂癥候群，它是心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)最重要的危險因素[1-2]。研究顯示，我國2010～2012年成年人群MetS患病率為 11%[3]，另一項調(diào)查顯示，我國MetS患病率為男性19.2%，女性27.0%[4]。MetS患病率的增加及其與CVD的密切相關(guān)性已引起廣泛關(guān)注[5]。對于MetS的治療和預(yù)防，減重被推薦為MetS的一線治療[6]。飲食控制、運(yùn)動、藥物和其他生活干預(yù)措施均未能帶來可持續(xù)的、理想的減重效能[7-9]。減肥手術(shù)可以明顯而且持續(xù)地降低體重和改善合并癥[10-11]。袖狀胃切除術(shù)(SG)占所有減重手術(shù)的近50%[12]，普遍用于肥胖合并2型糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、高脂血癥、高血壓等病人的減重治療[13-14]。我們對行腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparascopic sleeve gastrectomy，LSG)治療病人術(shù)前及術(shù)后各項體質(zhì)代謝指標(biāo)的變化進(jìn)行觀察，分析與評價LSG對MetS的療效。

對象與方法

一、對象

2017年6月～2018年6月收治的MetS病人52例，男27例，女25例；年齡19～57歲、平均年齡(38.06±11.13)歲；體重80～170 kg、平均體重(123.92±21.03)kg；體質(zhì)指數(shù)(BMI)32.6～60.2 kg/m2，平均(42.98±6.70)kg/m2。本組病例術(shù)前MetS相關(guān)合并癥包括：高血壓病26例，2型糖尿病23例，重度脂肪肝17例，睡眠呼吸暫停綜合征41例，高脂血癥25例，高尿酸血癥28例及關(guān)節(jié)退行性變13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)BMI>35 kg/m2或BMI 30～35 kg/m2但合并肥胖導(dǎo)致的MetS；(3)系統(tǒng)的內(nèi)科減重治療失??；(4)排除繼發(fā)性肥胖；(5)無主要精神疾病，并有較好的依從性；(6)無手術(shù)禁忌證；(7)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；繼發(fā)性肥胖；主要器官功能嚴(yán)重異常；精神疾病、依從性差者、不同意參加本研究者。納入標(biāo)準(zhǔn)中MetS的診斷根據(jù)參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會中國2型糖尿病防治指南建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]，參照《腹腔鏡袖狀胃切除治療病態(tài)性肥胖及2型糖尿病的意義及國際專家共識》[16]，術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)評估。本研究病人均簽署手術(shù)知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

二、方法

觀察指標(biāo)包括術(shù)前與術(shù)后 1、3、6、12 個月體重、BMI、多余體重減除率(excess weight loss，EWL%)、腹圍、頸圍；HbA1c、FPG、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)；CHOL、TG、HDL-C、LDL-C。尿酸、肌酐、尿素氮、轉(zhuǎn)氨酶等。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1.一般情況：52例MetS病人均順利完成LSG，10例因合并膽囊結(jié)石聯(lián)合行LC術(shù)，平均手術(shù)時間(82.6±23.4)分鐘，平均出血量(54.5±31.2)ml，無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)后死亡及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)良好。

2.減重情況見表1。術(shù)后體重、BMI、腰圍、頸圍均低于術(shù)前，隨時間推移呈降低趨勢，EWL(%)隨時間呈升高趨勢。與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 52例病人術(shù)后減重情況

3.血糖代謝變化情況見表2。結(jié)果表明，術(shù)后FBS、HbA1c、HOMA-IR均低于術(shù)前，隨時間推移呈降低趨勢。與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 代謝綜合征病人術(shù)后血糖代謝變化情況

4.血脂代謝變化情況：術(shù)后CHOL、TG、LDL-C均低于術(shù)前，HDL-C高于術(shù)前。與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 代謝綜合征病人術(shù)后血脂代謝變化情況

5.部分生化指標(biāo)變化情況見表4。術(shù)后1個月的尿酸水平較術(shù)前明顯升高，術(shù)后3個月后下降并低于術(shù)前呈下降趨勢；尿素氮水平術(shù)后3個月呈下降趨勢，術(shù)后6個月開始呈升高趨勢，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后 1、3、6、12 個月的GREA、ALT、AST水平與術(shù)前比較無明顯變化，術(shù)后均波動在正常范圍內(nèi)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 代謝綜合征病人術(shù)后尿酸、尿素氮、肌酐、轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)變化情況

6.代謝綜合征及伴隨疾病的改善和(或)治愈情況見表5。術(shù)后12個月發(fā)現(xiàn)，肥胖、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、脂肪肝、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)退行性病變等多種代謝性合并癥獲得顯著改善或治愈有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

表5 代謝綜合征及伴隨疾病的改善和(或)治愈情況

討 論

肥胖是MetS的組成部分，它是一種由多因素引起的慢性代謝性疾病，超過2/3的與肥胖有關(guān)的死亡由CVD引起[17]。美國心臟協(xié)會建議為了降低肥胖病人CVD風(fēng)險，在6～12個月內(nèi)減少7%～10%的總重量，最終目標(biāo)是BMI控制在<25 kg/m2[18]。肥胖與其他代謝紊亂之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性，通過手術(shù)減輕體重一直被認(rèn)為是解決或改善合并癥的首要和唯一的方法。減重手術(shù)治療病態(tài)性肥胖和2型糖尿病的療效比內(nèi)科保守治療更明顯，已成為治療病態(tài)性肥胖及其合并癥的唯一療效持久的有效治療方法[19-20]。

目前，臨床上應(yīng)用的減重手術(shù)中LSG作為獨(dú)立術(shù)式，其療效相當(dāng)于胃旁路手術(shù)，可有效保留迷走神經(jīng)和幽門，不改變消化道結(jié)構(gòu)和胃腸道生理功能，術(shù)后并發(fā)癥少，操作簡單，安全性高，不引起營養(yǎng)代謝功能損傷，已替代胃旁路術(shù)成為最常用的減重手術(shù)方式[16，21-22]。本研究中52例病人完成了滿1～12個月的定期隨訪。結(jié)果顯示，LSG術(shù)后1年EWL為69.7%，五圍明顯變小，血脂、血糖代謝指標(biāo)明顯改善，對高血壓病、2型糖尿病、重度脂肪肝、睡眠呼吸暫停綜合征、高脂血癥、高尿酸血癥例及關(guān)節(jié)退行性變等合并癥的治療有效率分別為69.2%、73.9%、58.8%、78.0%、80.0%、67.9%，與Liu等[23]的研究結(jié)果相似。該研究報道65例接受LSG的病人，術(shù)后不僅減重效果明顯，而且糖尿病緩解率達(dá)70%以上。LSG減重作用機(jī)制不僅是其限制性作用(即胃容積下降)，而且與激素及代謝相關(guān)的細(xì)胞因子水平變化有關(guān)[24]。

胃底是ghrelin的主要分泌部位，術(shù)中切除大部分胃底對減重效果十分重要，但如果切除全部胃底，胃食管的抗反流功能很有可能受損，從而術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)。有研究證實(shí)，GERD是LSG術(shù)后常見的并發(fā)癥[25]。LSG術(shù)后出現(xiàn)GERD的原因可能有：(1)術(shù)前檢查和術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝，術(shù)中未修補(bǔ)食管裂孔；(2)術(shù)后胃底正常的解剖結(jié)構(gòu)改變，包括His角結(jié)構(gòu)和功能被破壞、抗反流能力降低；(3)術(shù)后食管下端括約肌張力降低、胃順應(yīng)性降低、胃內(nèi)壓升高、胃排空延遲；(4)賁門肌纖維受到損傷、膈食管韌帶離斷等。雖然LSG術(shù)可以給病人帶來巨大益處，但減重手術(shù)后的胃食管反流會給病人帶來一定的心理、精神、經(jīng)濟(jì)上的損失。因此，我們不能忽視LSG帶來的并發(fā)癥的發(fā)生。為了防止LSG術(shù)后 GERD的發(fā)生或加重，克力木等[26]設(shè)計了保留部分胃底的袖狀胃切除術(shù)與胃底折疊術(shù)結(jié)合的全新型減重代謝術(shù)式，即腹腔鏡胃底折疊術(shù)聯(lián)合袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic fundoplication with sleeve gastrectomy，LFDSG)，并取得了顯著的減重及抗反流效果。本研究中我們使用自制S形粗鐵絲肝葉拉鉤，它的優(yōu)勢是不需要助手，而且有利于充分暴露胃底及胃體大彎側(cè)從而仔細(xì)探查是否存在食管裂孔疝、保留部分胃底及一定的His角作為抗反流功能。我們的經(jīng)驗(yàn)是，切割胃底時保留與His角左側(cè)1 cm的距離，并且在縫合切割線時盡量保持胃形態(tài)及His角不變，殘胃切緣與網(wǎng)膜加固縫合將其固定不易移動，囑病人嚴(yán)格遵循飲食指導(dǎo)、細(xì)嚼慢咽、少食多餐。術(shù)后予以胃黏膜保護(hù)劑及質(zhì)子泵抑制劑藥物，保護(hù)創(chuàng)面、以免發(fā)生潰瘍。本研究中我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月尿酸水平明顯升高，術(shù)后3個月開始呈明顯的下降趨勢并低于術(shù)前水平，大部分高尿酸血癥病人LSG術(shù)后1年內(nèi)得到治愈和(或)改善。

LSG作為一種良好的減肥技術(shù)，目前廣泛地應(yīng)用于肥胖的治療。在MetS病人的治療中，體重減輕的同時MetS及其合并癥明顯改善或治愈。本研究是單中心研究，樣本量相對較小，隨訪觀察時間較短，可能無法真實(shí)反映LSG對體重減輕和代謝影響的長期效果，需要在多中心、更大樣本量、長期觀察的隊列研究中進(jìn)一步驗(yàn)證其安全性和有效性。