李政委 王杭州 朱炳鑫 岳成龍 祝杰 徐金

顱腦損傷是一種常見疾病[1]。嚴(yán)重顱腦損傷病死率為22%～50%，通常死于傷后3天內(nèi)。學(xué)齡前兒童意外傷害發(fā)生率不斷上升，其中嚴(yán)重顱腦損傷是導(dǎo)致兒童致殘和死亡的足以常見原因。學(xué)齡前兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，自我保護(hù)能力較差，易受意外傷害而造成顱腦損傷，嚴(yán)重顱腦損傷患兒預(yù)后較差[2]。本研究旨在探討學(xué)齡前兒童中重型顱腦損傷預(yù)后不良相關(guān)因素。

對象與方法

一、對象

我院2016年2月～2019年9月間收治的學(xué)齡前兒童中重型顱腦損傷患兒143例，診斷符合《小兒重型顱腦損傷的診斷和治療》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合顱腦損傷患兒診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為中重型；(2)年齡<6歲；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：引起酸堿、電解質(zhì)、水平衡紊亂的疾病，如糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌疾病以及遺傳代謝疾?。恍律鷥喝毖阅X病病史患兒；嚴(yán)重感染病史；先天性顱腦發(fā)育異常。143例患兒中，男性83例，女性50例；年齡6個(gè)月～5歲，平均年齡(2.68±0.56)歲；其中中型43例，重型100例；交通傷63例，墜落傷47例，其他33例。

二、方法

1.治療方法：綜合治療手段包括降低顱內(nèi)壓、鎮(zhèn)靜止驚、催醒等。針對出血量大的患兒給予輸血、血量及凝血因子，針對有手術(shù)指征患兒需當(dāng)日行手術(shù)治療。

2.觀察指標(biāo)：包括性別、年齡、體溫、格拉斯哥昏迷指數(shù)評分(GCS)、血乳酸、低血壓、脈搏、呼吸、凝血障礙、心肌損害、肝功能損害、感染、干預(yù)方法和干預(yù)時(shí)間窗。預(yù)后評價(jià)：按照患兒出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評價(jià)預(yù)后，評級為Ⅰ～Ⅳ級，其中以死亡為Ⅰ級；以植物生存，并且患兒長期昏迷為Ⅱ級；以患兒重殘，及患兒需他人照顧為Ⅲ級；以患兒中殘，且患兒生活可自理為Ⅳ級；以患兒恢復(fù)良好為Ⅴ級。其中以Ⅰ～Ⅲ級為預(yù)后不良，以Ⅳ～Ⅴ級為預(yù)后良好。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析影響學(xué)齡前兒童中重型顱腦損傷患兒預(yù)后危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.143例患兒預(yù)后情況：143例中，預(yù)后良好112例(78.32%)，預(yù)后不良31例(21.68%)。

2.143例患兒單因素分析見表1。結(jié)果表明，兩組性別、年齡、體溫、低血壓、脈搏、呼吸、心肌損害、肝功能損害和干預(yù)方法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組GCS評分、血乳酸、凝血障礙、感染和干預(yù)時(shí)間窗比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 學(xué)齡前兒童中重型顱腦損傷單因素分析

續(xù)上表

3.多因素Logistic分析：中重型顱腦損傷預(yù)后不良危險(xiǎn)因素見表2。將上述單因素分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的納入多因素Logistic回歸分析顯示，GCS評分、血乳酸、凝血障礙、感染和干預(yù)時(shí)間窗為影響學(xué)齡前兒童顱腦損傷預(yù)后不良危險(xiǎn)因素。

表2 多因素Logistic回歸分析

討 論

學(xué)齡前兒童顱腦損傷后無論受傷輕中，均需對患兒病情變化密切觀察，以免延誤治療[4]。若不能采取及時(shí)有效的治療，由于學(xué)齡前小兒神經(jīng)系統(tǒng)尚處于發(fā)育期，神經(jīng)功能的修復(fù)及再生能力較強(qiáng)[5]。學(xué)齡前兒童顱腦損傷后是否及時(shí)進(jìn)行有效地診治對顱腦損傷患兒預(yù)后具有重要影響。早期手術(shù)是直接降低顱內(nèi)壓，以及緩解腦受壓，避免繼發(fā)性腦損傷，從而影響患兒預(yù)后[6]。

本文研究表明，GCS評分、血乳酸、凝血障礙、感染和干預(yù)時(shí)間窗為影響學(xué)齡前兒童顱腦損傷預(yù)后不良危險(xiǎn)因素。GSC評分代表患兒顱腦損傷程度，顱腦損傷嚴(yán)重程度是決定顱腦損傷患兒預(yù)后一項(xiàng)重要因素。GCS評分越低，傷情越嚴(yán)重，致殘率和致死率越高?；杳猿掷m(xù)時(shí)間的長短和昏迷程度又為衡量顱腦損傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[7]。血乳酸可產(chǎn)生于腦及骨骼中，是糖無氧氧化的代謝產(chǎn)物，主要反映全身氧化代謝情況，雖其缺乏特異性但敏感性高。有研究表明，血乳酸與GCS評分具有明顯相關(guān)性，共同決定重型顱腦損傷的死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。有研究表明，GCS評分越低，血乳酸水平越高，導(dǎo)致死亡危險(xiǎn)性越大，反之亦然[9]。凝血功能異常程度可作為中重型顱腦損傷嚴(yán)重程度的一種判斷指標(biāo)。顱腦損傷后，機(jī)體主要通過內(nèi)源和外源兩條途徑激活凝血系統(tǒng)。腦皮層受損，引起大量的組織因子釋放，激活外源凝血途徑，凝血酶、組織因子對腦細(xì)胞有直接毒性作用，從而導(dǎo)致腦水腫，引起繼發(fā)性腦損傷[10]。此外，凝血酶對血腦屏障造成不可逆破壞，這可能是導(dǎo)致顱腦損傷患兒病情惡化的重要原因之一。感染是兒童中重型顱腦損傷最常見的并發(fā)癥，尤其中樞性感染和膿毒癥。兒童顱腦損傷后無論受傷輕重，需密切觀察病情，以免延誤治療時(shí)機(jī)。小兒神經(jīng)系統(tǒng)處于發(fā)育期，神經(jīng)功能的修復(fù)和再生能力較強(qiáng)，傷后若可度過腦水腫高峰等嚴(yán)重階段，通?；謴?fù)較好。

綜上所述，學(xué)齡前兒童中重型顱腦損傷預(yù)后不良受多因素影響，其中GCS評分、血乳酸、凝血障礙、感染和干預(yù)時(shí)間窗為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。