王根 湯德剛 王維東

自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血是最常見的一種腦出血類型，即便病人幸存，也會留下嚴重殘障[1]。有研究表明，血腫與腦損傷發(fā)病密切相關(guān)，病人預后與血腫體積、年齡、入院時意識狀態(tài)、血腫擴大、血腫部位等因素有關(guān)，血腫體積已被證實能對病人預后進行預測[2]。目前，臨床針對腦出血治療包括外科治療、內(nèi)科治療，其中內(nèi)科治療使癥狀有所緩解，但對血腫壓迫解除效果欠佳[3]。外科治療主要通過手術(shù)將血腫清除，既往行皮質(zhì)造瘺術(shù)可將血腫清除，但這種入路方式對皮層、島葉等造成的損傷大，可能影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復[4]。腦溝間入路手術(shù)可對局部血腫行壓迫止血，且能預防再出血[5]。本研究旨在分析皮層造瘺與腦溝間入路手術(shù)治療自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床價值。

對象與方法

一、對象

2017年9月～2019年11月收治的自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血病人64例，根據(jù)治療方法分成A組和B組，每組各32例。腦室內(nèi)出血病人均未累及第四腦室，僅為少量破入腦室。研究方案獲倫理委員會批準。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

納入標準：(1)CT檢查提示為自發(fā)性腦出血，出血部位為基底節(jié)區(qū)；(2)手術(shù)與發(fā)病時間間隔≤24小時；(3)無手術(shù)、麻醉禁忌證；(4)無動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤；(5)首次發(fā)??；(6)知情同意。排除標準：長期應用抗凝藥物；心、腎、肺等臟器不全；顱內(nèi)感染；合并腦室擴大；既往有殘疾史；因腫瘤卒中、腦外傷等所致出血；凝血機制異常；腦疝晚期；大量破入腦室，腦室系統(tǒng)擴大。

二、方法

1.手術(shù)方法：兩組均行氣管插管全麻，并對血腫部位、外側(cè)裂、中央溝進行標記。A組行腦溝間入路手術(shù)，將骨窗位暴露，于頭皮上對血腫部位進行標記，在額顳頂點處行切口，將皮瓣以及顳肌分離，后翻，經(jīng)乳突撐開器將軟組織撐開，使顱骨充分顯露，于顳側(cè)鉆孔，銑出骨瓣，骨瓣大小為2.5 cm×3.0 cm。硬腦膜懸吊，行皮瓣復位，根據(jù)皮瓣定位對腦溝予以選擇。于外側(cè)裂遠端上支緣上回與顳橫回間腦溝行銳性分離，如果腦壓過高，則于腦溝側(cè)緣上回皮層對血腫腔行穿刺，經(jīng)血腫減壓后，行銳性分離。于腦溝底部皮層將無血管區(qū)皮層切開，長度約1.0～1.5 cm，達血腫腔，操作時對視野進行調(diào)整，將血腫清除。在內(nèi)鏡指導下，于腦硬膜后剪開，操作時對皮層組織、腦溝血管進行保護，經(jīng)生理鹽水對血腫部位予以清洗，將血腫盡量徹底清除。針對活動性出血部位行電凝止血，若確定無活動性出血，則將硬膜縫合。若血腫破入腦室，則在術(shù)畢后留置引流管，行骨瓣復位，利用連接片對局部進行固定。B組采用傳統(tǒng)皮層造瘺治療，行骨瓣開顱，經(jīng)顳葉切開，在CT定位下行皮質(zhì)造瘺，將血腫清除。兩組術(shù)后均接受肢體功能訓練，并密切監(jiān)測血壓、血腫吸收情況。兩組均針對合并腦疝的病人行骨瓣減壓術(shù)。

2.觀察指標：(1)療效指標：比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后格拉斯哥預后評分(GOS)、血腫吸收時間以及住院時間。(2)近期療效：術(shù)后1個月復查，按照GOS量表予以評價[6]。總優(yōu)良率(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(3)血腫體積：分別在術(shù)前及術(shù)后1周、2周、4周分析血腫體積變化。(4)并發(fā)癥：記錄兩組病人顱內(nèi)感染、肺部感染、消化道出血發(fā)生率。(5)分析兩種手術(shù)療效與血腫是否破入腦室、出血量的關(guān)系。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

1.兩組療效指標比較見表2。結(jié)果表明，A組術(shù)后蘇醒時間、血腫吸收時間以及住院時間較B組明顯縮短，術(shù)后GOS評分低于B組，但A組手術(shù)時間長于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組療效指標比較

2.兩組近期療效比較見表3。結(jié)果表明，A組優(yōu)良率高于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組近期療效比較[例(%)]

3.兩組血腫體積比較見表4。結(jié)果表明，兩組術(shù)前血腫體積比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組術(shù)后1周、2周、4周的血腫體積均小于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組血腫體積比較

4.兩組并發(fā)癥情況比較見表5，結(jié)果表明，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表5 兩組并發(fā)癥情況比較[例(%)]

5.兩種手術(shù)療效與血腫是否破入腦室、出血量的關(guān)系見表6。結(jié)果表明，根據(jù)中位數(shù)，出血量以45 ml為界，結(jié)果提示，A、B組出血量<45 ml病人的優(yōu)良率均高于出血量≥45 ml的病人，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組少量破入腦室病人的優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表6 兩種手術(shù)療效與血腫是否破入腦室、出血量的關(guān)系[例(%)]

討 論

自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血是比較常見的一種腦血管病。發(fā)生腦出血后，約在20～30分鐘內(nèi)有血腫形成，6小時后可見血腫加重，且伴有缺血性半暗區(qū)形成，3～7天缺血性半暗區(qū)達高峰，可引起更嚴重的神經(jīng)損害，若血腫被吸收，則可漸漸消退[7-8]。有研究表明，隨著血腫受壓時間延長，腦組織、局部血腫損害加重，且這種損害具有不可逆性，與之相關(guān)的致殘率、死亡率也會增高[9]。

本研究針對自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血病例選用了兩種術(shù)式，結(jié)果提示，與傳統(tǒng)皮層造瘺比較，腦溝間入路術(shù)的術(shù)后蘇醒、血腫吸收以及住院時間明顯縮短，且術(shù)后GOS評分下降更顯著，術(shù)后恢復優(yōu)良率明顯提升，血腫清除效果更好。有研究表明，基底節(jié)區(qū)腦出血處于腦皮質(zhì)深部，常規(guī)解剖入路很難達到病灶部位，解剖入路的選擇至關(guān)重要[10]。皮層造瘺經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路，可達到病灶部位，并將血腫清除，然而，該術(shù)式可導致術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能損害，影響術(shù)后身體機能恢復，致術(shù)后恢復時間延長[11]。有研究表明，該術(shù)式手術(shù)視野有限，風險較高[12]。腦溝間皮層入路不僅能達基底節(jié)區(qū)病灶部位，而且能對重要功能區(qū)域以及血管進行保護，更好地控制責任血管[13]。該術(shù)式的操作更符合顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)特征，可將深部病灶(如池、溝等)暴露，使組織牽拉減少，控制出血，減輕損傷，且頭皮切口非常小，不會對外部美觀有不良影響，術(shù)后反應輕。因此，這種手術(shù)方式的效果更理想。

本研究結(jié)果表明，兩組并發(fā)癥發(fā)生率均較低，且組間比較無差異。既往有研究提示，皮層造瘺并發(fā)癥發(fā)生率較高[14]。這與本次結(jié)果不一致。其原因可能是因本研究納入病例數(shù)少，或者與醫(yī)護人員手術(shù)操作精細化有關(guān)。本次結(jié)果提示，兩種術(shù)式的療效均會受出血量的影響，但少量破入腦室對病人療效并無明顯影響。研究發(fā)現(xiàn)，血腫量大、出血部位距離腦室壁較近，均可致血腫破入腦室，導致治療難度增加[15]。因此，臨床醫(yī)師需根據(jù)病人的具體情況選擇合適的干預方式，除了手術(shù)干預外，還要重視圍術(shù)期處理，包括脫水、糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、抗感染、護胃等，減少不良事件發(fā)生。

雖然腦溝間皮層入路可取得較理想效果，但仍有較多注意事項。首先，要選擇最佳手術(shù)時機，通常在腦出血發(fā)病后6～72小時內(nèi)手術(shù)，在手術(shù)實施前，需經(jīng)頭顱CT檢查明確穿刺點，操作時避開大血管，避免大出血[16]。其次，術(shù)中、術(shù)后均要對血壓進行控制，若血壓過高，則可能增加再出血風險，血壓偏低則會引起顱內(nèi)壓波動，致腦組織處于缺氧、缺血狀態(tài)[17]。行手術(shù)治療后，需積極對病人給予對癥處理，術(shù)后定期入院復查。

與傳統(tǒng)皮層造瘺相比，腦溝間入路術(shù)的術(shù)后蘇醒、血腫吸收以及住院時間明顯縮短，術(shù)后恢復優(yōu)良率大大提升，且兩種手術(shù)療效會受病人出血量的影響。但本研究納入樣本量少，未來需增加樣本量予以分析。