夏銘飛 黎江

三叉神經(jīng)痛是發(fā)生在三叉神經(jīng)分布區(qū)一種短暫的陣發(fā)性的劇烈疼痛，多反復(fù)發(fā)作，且不伴有三叉神經(jīng)功能破壞，多見于50歲以上女性，女性∶男性約1.5～2.0∶1，是臨床常見病[1]。本病早期首選藥物治療，對于藥物不耐受或效果差的病人則需手術(shù)治療，微血管減壓術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，有效率為80%～85%[2]。彌散張力成像(DTI)可通過水分子的布朗運(yùn)動(dòng)顯示出三叉神經(jīng)微結(jié)構(gòu)的彌散情況[3]，能更立體的顯示出病變情況，而且操作簡單[4]。我們通過觀察270例三叉神經(jīng)痛病人的DTI圖像和手術(shù)效果，分析兩者之間的聯(lián)系，研究三叉神經(jīng)痛病人術(shù)前行DTI對手術(shù)效果的預(yù)測價(jià)值。

對象與方法

一、對象

2017年5月～2019年4月于我院神經(jīng)外科行微血管減壓術(shù)的三叉神經(jīng)痛病人270例。本試驗(yàn)是單中心前瞻性研究，需分析的因素大約有6個(gè)，故需40例陽性病例數(shù)，查詢相關(guān)資料后，三叉神經(jīng)痛病人行微血管減壓術(shù)后約15%～20%的病人手術(shù)效果差、疼痛不能緩解。因此需要納入病例在230例左右，按10%的脫落率計(jì)算，共納入了病人270例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人符合《神經(jīng)病學(xué)》中三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，且每個(gè)病人均行微血管減壓術(shù)治療[5]；(2)年齡18～70歲；(3)臨床資料完整并簽署相關(guān)知情同意書，可配合整個(gè)試驗(yàn)過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有小腦及橋腦角區(qū)腫瘤；有自身免疫性疾病惡性腫瘤或血液疾病等疾病或患有其他疾病不能耐受手術(shù)；精神異常不能配合試驗(yàn)者或不能接受手術(shù)治療；患有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，經(jīng)病人和家屬同意后簽署知情同意書。

二、方法

病人入組時(shí)均做顱腦MRI+DTI檢查，詢問相關(guān)病史并抽取抽取空腹靜脈血，用以檢測血糖、血脂、肝功等血清學(xué)指標(biāo)。顱腦DTI檢查：DTI序列采用單次激發(fā)平面回波，采集15個(gè)擴(kuò)散敏感梯度方向，掃描平面從顱頂至枕骨大孔。記錄平均彌散率(MD)、各向異性分?jǐn)?shù)(FA)、相對各異性(RA)和容積比指數(shù)(VR)值，最后用病灶和對側(cè)健側(cè)的相對值以確定最終結(jié)果。所有病人每1個(gè)月電話隨訪1次，總共隨訪時(shí)間為半年，記錄這半年內(nèi)病人疼痛緩解程度以評判手術(shù)效果：(1)優(yōu)：基本未感覺疼痛，且無需藥物治療；(2)良：疼痛大部分緩解，不需用藥或應(yīng)用卡馬西平的劑量<600 mg/d；(3)差：疼痛無明顯緩解或加重，需要的卡馬西平的劑量≥600 mg/d。手術(shù)總有效率=(優(yōu)+良)數(shù)/總數(shù)×100%。觀察指標(biāo)包括甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和年齡、性別、病程、拔牙史、糖尿病家族史、高血壓家族史、手術(shù)情況、用藥情況等基本資料。DWI包括參數(shù)平均彌散率(MD)、各向異性分?jǐn)?shù)(FA)、相對各異性(RA)和容積比指數(shù)(VR)值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.兩組病人一般資料比較見表1。結(jié)果表明，兩組病人年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但無效組的TC和拔牙史高于有效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組病人一般資料比較

2.隨訪情況：270例病人，術(shù)后隨訪半年中有25例病人在隨訪的過程中失聯(lián)，按病例脫落處理。1例術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出死亡；剩余245病人中有204例手術(shù)有效分為有效組(包括185例手術(shù)效果優(yōu)的病人和19例病人手術(shù)效果良的病人)，剩余41例手術(shù)效果差列為無效組，手術(shù)的有效率為83.26%[(185+19)/245]。

3.兩組DTI定量分析比較見表2。結(jié)果表明，無效組的MD高于有效組，而FA、RA、VR低于有效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組DTI定量分析比較

4.影響手術(shù)效果的多因素Logistic回歸分析見表3。結(jié)果表明，MD(OR=1.074)和拔牙史(OR=3.173)是影響三叉神經(jīng)痛病人手術(shù)效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，F(xiàn)A(OR=0.830)、RA(OR=0.911)、VR(OR=0.681)是影響三叉神經(jīng)痛病人手術(shù)效果的保護(hù)因素。

表3 影響手術(shù)效果的多因素Logistic回歸分析

5.DTI定量分析對三叉神經(jīng)痛病人手術(shù)效果的預(yù)測價(jià)值見圖1、表4。ROC曲線顯示，DTI定量分析中FA對三叉神經(jīng)痛病人手術(shù)效果的預(yù)測價(jià)值高于MD、RA和TC，其中FA的最佳截點(diǎn)為≤0.31×10-3mm2/s，此時(shí)敏感性為92.68%、特異性為60.29%。

表4 DTI定量分析對三叉神經(jīng)痛病人手術(shù)效果的預(yù)測價(jià)值

討 論

三叉神經(jīng)痛主要表現(xiàn)為面部三叉神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)的發(fā)作性的劇烈疼痛，疼痛多為刀割樣、針刺樣等，且疼痛發(fā)作時(shí)無征兆[6]。臨床病因不明，現(xiàn)最主要學(xué)說為周圍血管壓迫學(xué)說[7]。目前常用的手術(shù)方式為微血管減壓術(shù)，但約有15%～20%的病人手術(shù)效果欠佳[8]。如何提前判斷三叉神經(jīng)痛手術(shù)效果、優(yōu)化治療方案是目前研究熱點(diǎn)[9]。

磁共振成像在臨床應(yīng)用逐漸廣泛[10]，其中DTI作為一種新的描述大腦結(jié)構(gòu)的方法，可精細(xì)地顯示出組織微結(jié)構(gòu)以及腦白質(zhì)和神經(jīng)纖維束走行[11]，還可顯示三叉神經(jīng)的微結(jié)構(gòu)、明確病變位置，評估腦白質(zhì)和纖維束的損傷程度和范圍[12]，其中最重要的參數(shù)是FA，可顯示出血管壓迫的程度[13]，對判斷三叉神經(jīng)痛病人行微血管減壓術(shù)的手術(shù)效果有重要作用。

本試驗(yàn)觀察并記錄術(shù)后隨訪半年后的手術(shù)效果，并據(jù)此分為有效組和無效組。兩組病人年齡、性別、家族史等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但無效組病人的TC和拔牙史明顯高于有效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明了TC和拔牙史與三叉神經(jīng)痛病人手術(shù)效果的相關(guān)性。有資料表明，TC可大量沉積在血管壁，激活了體內(nèi)的巨噬細(xì)胞，合成、釋放大量炎癥因子，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血小板聚集及激活凝血系統(tǒng)，形成粥樣動(dòng)脈硬化斑塊，一旦破裂則形成栓子阻塞血管，造成腦組織不可逆的損害，嚴(yán)重降低了手術(shù)的有效率。拔牙史是由于拔牙對面部神經(jīng)的損害，特別是多次拔牙的病人，可損傷三叉神經(jīng)的末梢，引起病人的劇烈疼痛，此類病人行血管減壓術(shù)治療效果較差。兩者均是影響三叉神經(jīng)痛病人手術(shù)效果的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。對比兩組病人的DTI定量分析結(jié)果，無效組的MD高于正常組，F(xiàn)A、RA、VR低于有效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中兩組的FA比較差異更明顯。表明DTI對顯示三叉神經(jīng)痛病人病灶和判斷神經(jīng)的損害程度有明確的作用，對于判斷病人的手術(shù)效果有重要意義，特別是FA可清晰地顯示出責(zé)任血管的壓迫程度。

將各危險(xiǎn)因素納入Logistic回歸分析，顯示MD、TC和拔牙史是影響三叉神經(jīng)痛病人手術(shù)效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而FA、RA、VR是影響三叉神經(jīng)痛病人手術(shù)效果的保護(hù)因素。分析ROC曲線表明，DTI定量分析中的FA對三叉神經(jīng)痛病人手術(shù)效果的預(yù)測價(jià)值明顯高于MD、RA和TC，其中FA的最佳截點(diǎn)為≤0.31×10-3mm2/s，此時(shí)有較高的敏感性和特異性。證明了DTI定量分析中的參數(shù)FA對三叉神經(jīng)痛病人手術(shù)效果有很高的預(yù)測價(jià)值，也提示FA作為預(yù)測手術(shù)效果的有效性指標(biāo)，為三叉神經(jīng)痛病人制定手術(shù)方案和優(yōu)化治療效果提供了重要理論依據(jù)。

綜上所述，三叉神經(jīng)痛病人術(shù)前行DTI定量分析可有效的預(yù)測微血管減壓術(shù)的手術(shù)效果。然而DTI受操作者、機(jī)器性能等多種因素的影響，造成了同一人可能有不同的結(jié)果，而且本試驗(yàn)僅是以前來我院治療的人群為研究對象，不能代表其他地區(qū)和就診于其他醫(yī)院的人群，故應(yīng)行多中心、大樣本研究以擴(kuò)大樣本量行進(jìn)一步論證。