劉華 張軍 劉斌 黃開偉 張群獻(xiàn) 羅玲 王靜 原野

胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)逐漸成為治療Stanford B型主動脈夾層的首選方法[1]。常規(guī) TEVAR 要求健康血管近端錨定區(qū) (proximal landing zone，PLZ)必須有15～20 mm的距離，供覆膜支架充分固定。然而40%病人由于主動脈病變累及主動脈弓，導(dǎo)致近端PLZ與左鎖骨下動脈(Ieft subclavian artery，LSA)開口之間距離<15 mm或>15 mm但夾層逆撕或血腫已累及LSA開口遠(yuǎn)端[2]。因此，TEVAR需要覆蓋LSA來獲得足夠長度及健康的PLZ，但直接覆蓋LSA會增加腦缺血及截癱的風(fēng)險[3]。保留LSA對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義，如何重建LSA拓展近端PLZ成為TEVAR治療的關(guān)鍵[4]。目前方法主要有雜交技術(shù)(頸總動脈-鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流)及開窗技術(shù)等，然而缺少對幾種手術(shù)方式重建LSA的對比研究[5]。我們采用前瞻性隊列研究對雜交和開窗TEVAR重建LSA的有效性和安全性進(jìn)行比較。

對象與方法

一、對象

2012年4月～2017年1月我院行TEVAR治療的Stanford B型主動脈夾層病人81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為B型主動脈夾層，且健康錨定區(qū)距離LSA長度<15 mm ；(2)近端破口未累及左頸總動脈；(3)夾層破口未累及主動脈弓部大彎側(cè)；(4)降主動脈周圍夾層假腔進(jìn)行性擴大，夾層瀕臨破裂風(fēng)險；(5)自愿采用雜交或開窗TEVAR重建LSA且能耐受全麻病人。電話隨訪，記錄全面的臨床資料和隨訪數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：>15 mm正常錨定區(qū)的B型主動脈夾層；由B型主動脈夾層進(jìn)展到A型主動脈夾層；正常錨定區(qū)長度<15 mm的B型主動脈夾層但拒絕采用雜交或開窗技術(shù)；夾層破口累及主動脈弓部大彎側(cè)；心肺功能等指標(biāo)不能耐受全麻手術(shù)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，病人均簽署知情同意書(倫理號：201808)。根據(jù)重建LSA方法不同將81例病人分為開窗TEVAR組(47例)、雜交TEVAR組(頸-鎖骨下動脈流轉(zhuǎn)，34例)。兩組臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前臨床基線資料比較

二、方法

1.術(shù)前干預(yù)：所有病人行計算機斷層掃描血管造影+三維重建檢查(CTA)，掃描層厚0.5 mm，薄層CT資料以DICOM格式錄入工作站，測量破口與LSA距離、位置、大小、數(shù)目、LSA開口直徑、遠(yuǎn)端主動脈錨定區(qū)直徑、主動脈弓及 LSA 切線位角度，明確夾層累及范圍，評估椎動脈、根最大動脈(Adamkiewicz artery)、髂股動脈解剖特點等數(shù)據(jù)。主動脈夾層合并高血壓病診斷明確，術(shù)前靜脈使用硝酸甘油泵，聯(lián)合口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣離子拮抗劑及β受體阻斷藥控制血壓，應(yīng)用鎮(zhèn)痛和冬眠制劑等控制疼痛癥狀，預(yù)防病人躁動?？刂蒲獕?00～120/70～80 mmHg、心率60～70次/分鐘。

2.膜支架選擇：開窗覆膜支架：30例為Ankura、17例為Relay支架。雜交覆膜支架18例TAG，16例Ankura。胸主動脈覆膜主體支架近端直徑選擇一般大于CTA測量值的5%～10%。遠(yuǎn)端支架直徑根據(jù)胸主動脈段真腔直徑/主動脈直徑比選擇，對于比值>0.3，選擇錐度2～6 mm的支架；對于比值<0.3的病例，選擇錐度為8 mm或限制性裸支架。

3.手術(shù)方法：兩組病人均在雜交手術(shù)室行氣管插管+靜脈全身麻醉。行TEVAR術(shù)前均經(jīng)股動脈造影明確破口距LSA和左頸總動脈遠(yuǎn)端的距離，測量破口近端錨定區(qū)的直徑和LSA直徑等數(shù)據(jù)。TEVAR術(shù)后12小時給予口服拜阿司匹林片100 mg/d。常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素5～7天。圍術(shù)期嚴(yán)格藥物控制血壓、心率及鎮(zhèn)痛。(1)開窗TEVAR組：支架臺下預(yù)開窗：體外部分釋放前兩節(jié)支架，用電灼筆在覆膜支架上灼開LSA開口直徑的窗口，回收支架。左肱動脈穿刺：左側(cè)肱動脈鞘內(nèi)進(jìn)入交換導(dǎo)絲和單彎導(dǎo)管，經(jīng)LSA從主動脈近端真腔至遠(yuǎn)端真腔，并選入股動脈鞘內(nèi)將導(dǎo)管導(dǎo)出體外。經(jīng)標(biāo)記豬尾導(dǎo)管置入 Lunderquist 超硬導(dǎo)絲至升主動脈。建立主體導(dǎo)絲和開窗導(dǎo)絲通路。輸送支架：主動脈弓切線位展開，大多數(shù)在左前斜45°角度左右，將覆膜支架預(yù)置導(dǎo)絲置入多功能導(dǎo)管內(nèi)，由肱動脈鞘引出。最后主體沿超硬導(dǎo)絲緩慢導(dǎo)入，同時配合牽拉預(yù)置開窗導(dǎo)絲，將輸送系統(tǒng)近端導(dǎo)入至近弓部直段位置。推送覆膜支架至預(yù)定釋放位置，使Marker 呈一條直線，在推送過程中必須確認(rèn)預(yù)置導(dǎo)絲與主導(dǎo)絲沒有纏繞。釋放支架：輸送系統(tǒng)從股動脈進(jìn)入時的方向，應(yīng)該將12點方向的標(biāo)記點垂直對向地面，即6點方向。進(jìn)入股動脈后，輸送系統(tǒng)不要進(jìn)行任何旋轉(zhuǎn)，保持原鐘點位置向近心端推送。將第一節(jié)支架的起始端對準(zhǔn)左頸總動脈的后端釋放，讓LSA開口正對支架窗口?？刂菩越祲?，使收縮壓降至90 mmHg～100 mmHg，左手固定支架內(nèi)鞘，右手推出外鞘，支架自動膨開。主體支架釋放完后，經(jīng)開窗導(dǎo)絲釋放分支支架，分支支架近端超過主體支架1 cm。(2)雜交TEVAR組：傳統(tǒng)開放手術(shù)行左頸部及左鎖骨下中外1/3處皮膚切口。左胸鎖乳頭肌前緣縱行切開7 cm，游離出左頸總動脈，左鎖骨下橫行切開6 cm，暴露LSA，用Gore-tex 8～10 mm人工血管在兩切口間沿肌肉層建立血管隧道，靜脈肝素化(0.8 mg/kg體重)。人工血管行左側(cè)頸鎖血管搭橋。臨時阻斷左頸總動脈近遠(yuǎn)端，切開左頸總動脈上壁約10 mm，與人工血管一端行端側(cè)吻合，另一端與LSA端端吻合，動脈阻斷時間均在8 min 以內(nèi)。經(jīng)股動脈切開入路行TEVAR，釋放支架前為預(yù)防腦灌注不足，不強調(diào)降壓，胸主動脈覆膜支架近端平左頸總動脈開口后緣釋放，要求支架隔絕LSA。

4.觀察指標(biāo)：記錄病人臨床數(shù)據(jù)，包括TEVAR前支架開窗時間、LSA血管搭橋時間、手術(shù)時間、手術(shù)成功率、臨床手術(shù)成功率、并發(fā)癥率、死亡率、住院時間、隨防率等。

5.數(shù)據(jù)收集及隨訪：病人出院后分別于術(shù)后 1、3、6、12、24 和 36個月進(jìn)行門診全主動脈CTA和電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括主體和分支支架通暢性和完整性、夾層近遠(yuǎn)端再發(fā)新夾層及其他合并癥、TEVAR再手術(shù)、死亡時間及原因等。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.兩組TEVAR術(shù)后結(jié)果比較見表2。結(jié)果表明，兩組方法均成功隔絕主動脈夾層原發(fā)破口、重建LSA，手術(shù)成功率 100%，無術(shù)中死亡及截癱病例。開窗TEVAR組手術(shù)時間、住院時間、住院成本較雜交TEVAR組短、術(shù)后疼痛發(fā)生率較雜交TEVAR組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后腦梗、 Ⅰa 型內(nèi)漏、瞻妄、肺部感染、腎功能不全、切口出血并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)情況及并發(fā)癥比較

2.兩組覆膜支架選擇比較見表3。結(jié)果表明，81例手術(shù)共釋放支架178枚，兩組術(shù)中覆膜支架選擇比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組TEVAR支架比較

3.兩組遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果比較：術(shù)后30天，生存率 100%。新發(fā)并發(fā)癥 7 例，其中開窗TEVAR組新發(fā)支架遠(yuǎn)端擴張、急性腦梗死各 1 例，腎功能不全 2 例。雜交TEVAR組I型內(nèi)漏 、急性心肌梗死 、股動脈切口愈合不良各1例。術(shù)后 12 個月：81例病人隨訪滿12個月，無失訪，雜交TEVAR組內(nèi)漏消失，無病變夾層二次手術(shù)再干預(yù)，無新發(fā)死亡及并發(fā)癥，兩組生存率 100%。術(shù)后24個月：5例失訪，76例病人隨訪滿24個月，雜交TEVAR組新發(fā)非主動脈相關(guān)死亡1例(術(shù)后17個月死于急性心梗)，無新發(fā)并發(fā)癥，2年生存率97.5%。術(shù)后36個月隨訪結(jié)果，81例病人8例失訪，隨訪率為 90.1%(73/81)。隨訪期內(nèi)共有7例死亡，其中開窗TEVAR組全因死亡4例，主動脈源性死亡1例，腦血管意外1例，消化道出血1例，惡性腫瘤1例。雜交TEVAR組全因死亡3例，主動脈源性死亡2例，急性心梗1例。隨訪期間再次TEVAR 3例，開窗TEVAR組2例，雜交TEVAR組1例。開窗TEVAR組主動脈重塑(即膈肌水平降主動脈直徑較術(shù)前減少0.5 cm以上)35例，雜交TEVAR組28例。兩組隨訪結(jié)果比較，開窗TEVAR組全因死亡、主動脈源性死亡、夾層近端逆撕、胸主動脈遠(yuǎn)端擴張率均較雜交組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組36個月隨訪結(jié)果比較[例(%)]

4.生存分析見圖1。Kaplan-Meier生存分析曲線表明，3 年隨訪期間兩組病人生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

Stanford B型主動脈夾層INSTEAD(隨機對照試驗) 5年期隨訪結(jié)果報道 TEVAR 相較藥物保守治療有更好的長期效果[6]。但弓部形態(tài)不良、錨定區(qū)不足以及支架自身伸直效應(yīng)，必然增加TEVAR術(shù)后內(nèi)漏風(fēng)險。TEVAR時為獲得足夠的正常錨定區(qū)往往需要覆蓋LSA，完全或部分覆蓋LSA雖有部分病人可能耐受，但 LSA盜血綜合征將不可避免[7-8]。Rizvi等[9]一項 Meta分析顯示，TEVAR術(shù)中覆蓋LSA造成左上肢缺血、脊髓缺血、椎基底動脈缺血及前循環(huán)腦梗死的比率分別為6%、 4%、 2%和2%，病人死亡率高達(dá)6%。美國血管外科學(xué)會發(fā)布指南推薦當(dāng)要封堵LSA，為減少并發(fā)癥，以獲得更好的遠(yuǎn)期效果需重建LSA[10]。

TEVAR重建LSA的主要方法包括雜交手術(shù)、煙囪支架、分支支架、開窗支架等技術(shù)。雜交手術(shù)是開刀和微創(chuàng)介入手術(shù)相結(jié)合的方法，需要雜交手術(shù)間來進(jìn)行，術(shù)中需開刀游離左頸總動脈和LSA，在單側(cè)顱內(nèi)血流阻斷后行人工血管搭橋，血管吻合后再介入TEVAR。煙囪技術(shù)，其創(chuàng)傷較小、操作簡單快捷，尤其適用于高齡、全身狀況較差的病人，但煙囪支架與主支架之間難以避免的存在溝縫，導(dǎo)致Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率較高，且支架易受壓狹窄閉塞甚至移位，影響遠(yuǎn)期效果。分支支架操作更復(fù)雜，成本較高。

臨床中適合開展的是開窗和雜交兩種方法重建LSA。雜交手術(shù)的優(yōu)點是不需要體外循環(huán)，腔內(nèi)操作相對簡單，可以充分?jǐn)U展近端錨定區(qū)，腔內(nèi)修復(fù)效果確切[11]。缺點是相對全腔內(nèi)操作仍顯手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間較長，且術(shù)中存在阻斷腦部血流時間，操作中可能損傷胸導(dǎo)管、臂叢神經(jīng)和膈神經(jīng)及術(shù)后人工血管感染、吻合口狹窄或閉塞導(dǎo)致腦卒中及吻合口假性動脈瘤的風(fēng)險。手術(shù)時需特別注意保護(hù)胸鎖乳突肌、喉返神經(jīng)和胸導(dǎo)管分支，嫻熟的開刀及腔內(nèi)技術(shù)要求在一定程度上造成雜交技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長。

開窗包括原位開窗技術(shù)和體外開窗技術(shù)。原位開窗技術(shù)是指支架覆蓋LSA后，通過左肱動脈逆向穿刺覆膜支架破膜，球囊擴張跟進(jìn)，釋放支架達(dá)到開窗、保留LSA的血供。破膜方式包括導(dǎo)絲破膜和激光破膜等，破膜過程可能引起顱腦缺血，動脈栓塞。本中心成功開展數(shù)例原位開窗，因相對體外開窗手術(shù)時間延長，而更多的是應(yīng)用體外開窗。體外開窗技術(shù)，即根據(jù)術(shù)前測量結(jié)果，在支架上預(yù)留對應(yīng) LSA 的開口，支架釋放后開口對準(zhǔn)LSA開口，保留LSA血供。Joseph等[12]報道應(yīng)用自行臺上體外開窗技術(shù)在 TEVAR 術(shù)中重建LSA，成功治療1例年輕的降主動脈瘤病人。陸清聲[13]成功應(yīng)用開窗方法保留LSA并積累豐富經(jīng)驗。體外開窗技術(shù)不存在破膜困難、破膜碎片導(dǎo)致并發(fā)癥的問題。要求術(shù)前測量、窗口設(shè)計及術(shù)中支架釋放位置的準(zhǔn)確性。術(shù)前熟練數(shù)據(jù)測量、了解覆膜支架構(gòu)造、嚴(yán)格把握夾層病變特點、掌握釋放技巧這四個方面是體外開窗技術(shù)的總要求。憑借 CT 工作站的測量數(shù)據(jù)可以很好地確定開窗位置，重點明確LSA在主動脈軸切面上鐘點方向，通常LSA在11～12點方向居多。體外釋放覆膜支架3～4節(jié)，第一節(jié)支架的起始端為左頸總動脈開口后緣，開窗起點為LSA前緣，兩者之間的距離就是左頸總動脈與LSA的距離。支架開窗用電灼筆灼開所需窗口，剪刀修飾膜邊，讓窗口光滑，無毛糙，避免損傷支架龍骨形態(tài)及過度損害膜部。開窗成功關(guān)鍵在于術(shù)前嚴(yán)格把握夾層病變，選擇弓形態(tài)不陡，夾層破口位于小彎側(cè)，無明顯LSA變異等。對于小彎側(cè)夾層病變，在保證不發(fā)生遠(yuǎn)期移位或內(nèi)漏前提下，可開大窗，在LSA開口直徑基礎(chǔ)上擴大1～2 mm，有利于保持分支動脈的通暢率，避免在窗內(nèi)再植入小支架及遠(yuǎn)期小支架的再狹窄與閉塞。掌握釋放技巧可以縮短學(xué)習(xí)曲線，讓開窗技術(shù)廣泛推廣，覆膜支架從股動脈進(jìn)入后，輸送系統(tǒng)保持原鐘點位置向升主動脈推送，不進(jìn)行任何旋轉(zhuǎn)向，將第一節(jié)支架的起始端對準(zhǔn)左頸總動脈的后端，準(zhǔn)確定位釋放。本中心47例stanford B型主動脈夾層，嚴(yán)格按照上述方法成功體外開窗，完整保留LSA血流，手術(shù)可行安全有效。

綜上所述，與雜交TEVAR組比較，開窗TEVAR組改善遠(yuǎn)期預(yù)后，未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術(shù)時間及住院時間，減輕術(shù)后疼痛。Stanford B型主動脈夾層保留LSA可優(yōu)先考慮開窗TEVAR。