王凱杰 朱明林 王樂 吳云 梁川 趙金平

下肢靜脈曲張是大隱靜脈或小隱靜脈或網(wǎng)狀靜脈迂曲擴(kuò)張導(dǎo)致的靜脈病變，主要病因包括靜脈瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱、靜脈高壓[1-2]。下肢靜脈曲張?jiān)缙跊]有癥狀，隨著病情的進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、色素沉著、濕疹、潰瘍、出血等癥狀。下肢靜脈曲張的治療方式主要為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。目前，手術(shù)治療是下肢靜脈曲張的主要治療方式。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率高。近年來(lái)，下肢靜脈曲張的手術(shù)治療方式更加微創(chuàng)化，出現(xiàn)了血管腔內(nèi)射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)聯(lián)合局部點(diǎn)狀剝脫、腔內(nèi)激光閉塞術(shù)(endovenouslaser treatment，EVLT)聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎等微創(chuàng)治療方式[3-4]。目前，這兩種手術(shù)方式已成為治療下肢靜脈曲張的主要治療方式，但各具有優(yōu)缺點(diǎn)。本文旨在對(duì)這兩種術(shù)式進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年1月～2019年8月我院治療的下肢靜脈曲張病人120例(178條下肢)。男59例，女61例，平均年齡(63.09±12.36)歲。根據(jù)美國(guó)靜脈論壇CEAP分級(jí)C2為43例，C3為34例，C4為37例，C5為6例。按照手術(shù)方式的不同分為RFA聯(lián)合局部點(diǎn)狀剝脫術(shù)組60例(R組)，EVLT聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)組60例(E組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前行彩超檢查排除下肢深靜脈血栓；(2)手術(shù)部位無(wú)感染；(3)血液無(wú)高凝狀態(tài)；(4)無(wú)心、腦血管等疾病，可耐受手術(shù)。兩組病人年齡、性別、CEAP分級(jí)、患肢比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.R組：取仰臥位，多普勒超聲引導(dǎo)下選擇患肢膝關(guān)節(jié)以上3 cm處大隱靜脈作為穿刺點(diǎn)，1%利多卡因局部麻醉，于患肢置入血管鞘，沿鞘管送入射頻導(dǎo)管至大隱靜脈入股總靜脈入口2 cm處固定。于大隱靜脈走形區(qū)全程應(yīng)用腫脹液(生理鹽水+0.1%利多卡因+0.1%碳酸氫鈉+1∶100 000腎上腺素)進(jìn)行血管周圍膨脹麻醉，多普勒超聲確定血管基本排空血液后，調(diào)節(jié)射頻消融儀，逐漸封閉大隱靜脈兩次。對(duì)于小腿局部曲張靜脈成團(tuán)部位，1%利多卡因局部麻醉，小切口剝脫曲張靜脈，藍(lán)凝膠閉合小切口。術(shù)后患肢穿醫(yī)用彈力襪，抬高患肢，術(shù)后即可下床行走。

2.E組：全身麻醉。仰臥位，取患肢大腿根部股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)下方2 cm處平行于腹股溝作斜切口，長(zhǎng)約3 cm，結(jié)扎大隱靜脈主干。在踝關(guān)節(jié)處穿刺大隱靜脈，應(yīng)用Seldinger技術(shù)將光纖順大隱靜脈主干插到大隱靜脈根部，邊退光纖變用激光燒灼血管直到退出。穿刺小腿各處曲張靜脈，激光燒灼曲張靜脈，美容縫合大腿根部斜切口。術(shù)后患肢穿醫(yī)用彈力襪，抬高患肢，術(shù)后6小時(shí)下床行走。

3.術(shù)后隨訪：病人術(shù)后1個(gè)月完成首次隨訪。

4.觀察指標(biāo)：觀察兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥(疼痛、腫脹、局部血腫、皮膚感染、皮膚灼傷、隱神經(jīng)損傷)發(fā)生率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用比較見表2。結(jié)果表明，兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

2.兩組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較見表3。117例獲得隨訪，3例失訪，隨訪率97.5%。E組術(shù)后出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹、局部血腫、皮膚感染、皮膚灼傷、隱神經(jīng)損傷的發(fā)生率均較R組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

討 論

下肢靜脈曲張是常見的下肢靜脈疾病，重體力勞動(dòng)、長(zhǎng)期久坐、久站人群發(fā)病率較高[5]。早期癥狀不明顯，但隨著病情進(jìn)展，癥狀會(huì)逐漸顯現(xiàn)，輕者出現(xiàn)下肢酸脹不適、影響美觀，重者出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，治療下肢靜脈曲張的手術(shù)方式得到改善，微創(chuàng)手術(shù)治療已成為治療下肢靜脈曲張的主流手段。如何選擇術(shù)式是治療下肢靜脈曲張的重點(diǎn)。

EVLT是利用光纖通過(guò)激光對(duì)組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，破壞靜脈壁和內(nèi)皮細(xì)胞，使靜脈壁發(fā)生纖維化、內(nèi)皮壞死，靜脈管腔形成大量血栓、機(jī)化，從而達(dá)到閉合曲張靜脈管腔的目的[6]。EVLT受手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)水平影響較大，對(duì)于小隱靜脈的處理受到限制。有研究表明，EVLT處理小隱靜脈引起術(shù)后神經(jīng)損傷概率較大[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，EVLT治療局部靜脈曲張凸起嚴(yán)重者效果不佳[8]。大隱靜脈高位結(jié)扎旨在通過(guò)阻斷下肢靜脈血液倒流，改善異常的血流動(dòng)力學(xué)，但術(shù)后存在手術(shù)瘢痕、隱神經(jīng)損傷、麻醉意外等風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，EVLT聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎手術(shù)術(shù)中出血多、住院總費(fèi)用高、住院時(shí)間長(zhǎng)，而且術(shù)后出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹、皮膚感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。EVLT聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎手術(shù)病人的住院總費(fèi)用高與麻醉方式和住院時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)，而且術(shù)中出血多可能增加感染的機(jī)會(huì)，帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)和身體負(fù)擔(dān)。

RFA原理和EVLT相似，利用射頻導(dǎo)管通過(guò)熱效應(yīng)作用于靜脈壁，使內(nèi)皮細(xì)胞變性、脫落，靜脈壁增厚，靜脈管腔收縮，從而閉合曲張靜脈[9]。RFA較EVLT術(shù)后疼痛明顯減輕，而且術(shù)后并發(fā)癥明顯減少、遠(yuǎn)期再通率較EVLT術(shù)低[10]。對(duì)于小腿部位局部曲張靜脈團(tuán)采用局部點(diǎn)狀剝脫術(shù)，可徹底將曲張靜脈團(tuán)消除。局部曲張靜脈團(tuán)顯而易見，且靠近皮膚，使用EVLT往往導(dǎo)致治療不徹底，甚至導(dǎo)致皮膚灼傷。對(duì)于局部曲張靜脈團(tuán)，采用點(diǎn)狀剝脫可以更好去除病變靜脈，且并發(fā)癥較少。RFA聯(lián)合局部點(diǎn)狀剝脫術(shù)采用局麻方式即可完成，較EVLT聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)降低。本研究結(jié)果顯示，RFA聯(lián)合局部點(diǎn)狀剝脫術(shù)出血少，費(fèi)用少，住院周期短，術(shù)后并發(fā)癥少。

綜上所述，RFA聯(lián)合局部點(diǎn)狀剝脫術(shù)治療靜脈曲張優(yōu)于EVLT聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但目前病例數(shù)少、隨訪周期短，并不能完全反映RFA聯(lián)合局部點(diǎn)狀剝脫術(shù)在所有下肢靜脈曲張的效果及遠(yuǎn)期臨床療效。