凌軍　周立峰　黃德慧　劉小菊　陳禮平

[摘要] 目的 觀察畬藥活血降壓通脈方治療高血壓血瘀證伴頸動脈內中膜增厚患者的臨床療效。 方法 選取2017年11月～2019年6月我院高血壓血瘀證伴頸動脈內中膜增厚的患者64例，隨機分為治療組和對照組，每組各 32 例，對照組予苯磺酸氨氯地平片降壓，治療組在對照組基礎上加用活血降壓通脈方。觀察兩組在降壓療效、改善頸動脈內中膜厚度、降低LDL-C水平、中醫(yī)癥狀積分方面的臨床療效。 結果 治療組降血壓總有效率為93.75%，對照組總有效率84.37%，治療組的降壓療效優(yōu)于對照組（P<0.05）;治療后，治療組在降低頸動脈內中膜厚度、LDL-C方面優(yōu)于對照組（P<0.05）;治療組改善中醫(yī)癥狀總有效率為84.37%，對照組總有效率62.50%，治療組在改善中醫(yī)癥狀方面優(yōu)于對照組（P<0.05）。治療組總不良反應發(fā)生率為 9.38%，對照組的不良反應發(fā)生率為6.25%，兩組不良反應發(fā)生率組間對比差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。 結論 畬藥活血降壓通脈方治療高血壓血瘀證患者能夠提高降壓療效，降低LDL-C水平，降低頸動脈內中膜厚度，改善中醫(yī)癥狀，且副作用少，用藥過程安全，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 活血降壓通脈方;高血壓;血瘀證;頸動脈內中膜厚度

[中圖分類號] R544.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）14-0127-05

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of Sheyao Huoxue Jiangya Tongmai Fang in treating patients with hypertension blood stasis syndrome and carotid intima-media thickening. Methods 64 patients with hypertension blood stasis syndrome and carotid intima-media thickening in our hospital from November 2017 to June 2019 were randomly divided into treatment group and control group， with 32 cases in each group. The control group was given amlodipine besylate tablets to lower blood pressure， and the treatment group was given Huoxue Jiangya Tongmai Fang based on the treatment of the control group. The antihypertensive effect， improvement of carotid intima-media thickness， reduction of LDL-C level and TCM symptom score of two groups were observed. Results The total effective rate of blood pressure reduction in the treatment group was 93.75%， and the total effective rate in the control group was 84.37%. The curative effect of blood pressure reduction in the treatment group was superior to that of the control group（P<0.05）. After treatment， the treatment group was superior to the control group in reducing the carotid intima-media thickness and LDL-C（P<0.05）. The total effective rate of improving TCM symptoms in the treatment group was 84.37%， and the total effective rate of the control group was 62.50%. The treatment group was better than the control group in improving TCM symptoms（P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the treatment group was 9.38%， and the incidence of adverse reactions in the control group was 6.25%. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups（P>0.05）. Conclusion Sheyao Huoxue Jiangya Tongmai Fang can improve the antihypertensive effect， reduce the level of LDL-C， reduce the carotid intima-media thickness， and improve the symptoms of traditional Chinese medicine. It has fewer side effects and is safe to use. It is worthy of clinical application.

[Key words] Huoxue Jiangya Tongmai Fang; Hypertension; Blood stasis syndrome; Carotid intima-media thickness

原發(fā)性高血壓是最常見的心血管系統(tǒng)疾病之一。我國2012～2015年流行病學調查發(fā)現(xiàn)≥18周歲高血壓患病率23.2%，血壓控制率僅有15.3%[1]。高血壓病可并發(fā)心腦血管疾病已被大家認可。在所有人類疾病中卒中和心血管疾病在導致失能調整生命年中分別占據第一和第二位[2]，而高血壓病是心腦血管疾病可控的危險因素之一，故高血壓病的治療達標是預防心腦血管事件的關鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學干預高血壓引起的動脈粥樣硬化主要依賴降壓和降脂等治療，但仍存在諸多的不足，如西藥的副作用等。中醫(yī)藥干預高血壓靶器官的研究逐漸成為熱點，尤其是針對頸動脈內中膜增厚這種亞臨床靶器官損害階段。早期識別高血壓亞臨床靶器官損害能盡早的把高血壓病對靶器官損害阻止在不可逆的血管內中膜病理改變之前[3]，契合了中醫(yī)學“治未病”的防治思想。血瘀證是高血壓病臨床常見證型之一[4]，干預高血壓血瘀證成為治療高血壓病的關鍵。本研究用活血降壓通脈方治療高血壓血瘀證患者，觀察本方對頸動脈內中膜厚度及其中醫(yī)癥狀療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有入組病例均來自于2017年11月～2019年6月麗水市中醫(yī)院心內科門診及住院部符合原發(fā)性高血壓及血瘀證并經B超證實伴有頸動脈內中膜增厚的患者。經洗脫期后最終納入本次研究病例64例，隨機分成治療組32例，對照組32例。觀察組年齡51～79歲，平均（58.88±7.31）歲，對照組50～80歲，平均（58.52±6.66）歲;治療組高血壓病程3～16年，平均（6.19±4.87）年，對照組高血壓病程4～15年，平均（6.41±3.66）年;兩組患者的年齡、高血壓病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究嚴格執(zhí)行醫(yī)院臨床試驗研究規(guī)范，經醫(yī)院倫理委員會審查批準后執(zhí)行。

1.2 診斷標準

高血壓的診斷標準：參照國家基層高血壓防治管理指南（2017版）[5]。高血壓血瘀證診斷：參照國家衛(wèi)生部2002年頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]制訂。主癥：①頭痛如刺，痛有定處;②眩暈;③胸悶、胸痛，部位固定;④肢體麻木或偏癱;⑤皮下瘀斑。次癥：①肌膚甲錯;②痛經有血塊、閉經;③健忘;④口唇紫暗;⑤舌質紫暗或有瘀點瘀斑;⑥脈澀或沉弦、弦遲。血瘀證主癥2項，或主癥1項兼具備次癥2項即可診斷。頸動脈內中膜增厚的評定標準參照中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會2013年發(fā)布的《血管和淺表器官超聲檢查指南》[7]制定。頸動脈內中膜增厚：1.0 mm≤IMT<1.5 mm。

1.3納入與排除標準

納入標準：（1）符合高血壓病診斷標準[5];（2）符合中醫(yī)血瘀證診斷標準[6];（3）符合頸動脈內中膜增厚的標準，且血脂正常者;（4）病史6個月以上;（5）年齡40～70歲，性別不限;（6）簽署知情同意書，自愿接受本研究方案。

排除標準：（1）不符合以上的納入標準;（2）排除繼發(fā)性高血壓患者;（3）過敏體質者;（4）半年內曾患急性心腦血管疾病、嚴重創(chuàng)傷或重大手術者;（5）合并嚴重的肝、腎及造血系統(tǒng)等疾病者，有精神疾病患者;（6）經納入后，不按醫(yī)囑用藥，療效無法準確判定，主觀不接受研究措施等嚴重干擾療效或安全性的患者。

1.4 方法

對照組：在進行嚴格高血壓病飲食教育基礎上予口服苯磺酸氨氯地平片（絡活喜片，單片劑量5 mg，由輝瑞（大連）制藥有限公司生產）5 mg，qd，治療觀察24周。治療組：在對照組基礎上加用畬藥活血降壓通脈方;組成：食涼茶10 g，嘎狗嚕12 g，丹參30 g，丹皮15 g，益母草30 g，赤芍12 g，川牛膝15 g，天麻9 g，鉤藤15 g，炙水蛭粉3 g，石菖蒲15 g，葛根30 g。除食涼茶與嘎狗嚕畬藥外均應用顆粒劑，食涼茶與嘎狗嚕采取沖泡方式服用。一日兩劑，分早、晚兩次開水沖服，療程為24周。

1.5 觀察指標

觀察兩組患者治療前、治療后的血壓、頸動脈內中膜厚度、LDL-C、HDL-C變化及中醫(yī)癥狀積分療效;中醫(yī)證候積分指標：證候療效標準判定則參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]，中醫(yī)證候積分根據患者頭痛、眩暈、胸悶胸痛、皮下瘀斑、口唇紫暗、舌質紫暗、肌膚甲錯、肢體麻木、痛經、健忘等10個主要臨床癥狀，采取臨床科研常用的半定量及分別記分的方法，根據患者中醫(yī)癥狀嚴重程度來分為無（0分）、輕度（2分）、中度（4分）、重度（6分），中癥狀嚴重程度介于上述兩個層次之間的，可分別依次計分1，3，5分。癥狀積分嚴格按照尼莫地平法來計算，即[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。①顯效：中醫(yī)臨床癥狀基本緩解，上述的中醫(yī)證候積分明顯減少，且≥70%。②有效：中醫(yī)臨床癥狀顯著減輕，上述中醫(yī)證候積分明顯減少幅度在30%～69%。③無效：上述中醫(yī)癥狀無任何變化。

安全性指標監(jiān)測：治療前以及治療后的患者的血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂常規(guī)、心肌酶譜、心電圖等安全性指標;

不良反應：觀察患者治療過程中有無軀體不適癥狀，如頭痛、胸部的憋悶感、心慌心悸、反胃、嘔吐等，如有發(fā)生積極采取處理措施，并隨時在不良反應記錄表中詳細記錄不良反應發(fā)生的時間、地點、癥狀、處理措施、預后等情況。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件數據包進行統(tǒng)計學分析處理，呈正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，兩組患者組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前與治療后4個月計量資料比較采用配對 t檢驗，多組間比較采用方差分析;等級資料組間比較采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1高血壓血瘀證兩組降壓療效比較

見表1。兩組患者降壓療效具有統(tǒng)計學差異，提示治療組的降壓效果好于對照組（P<0.05）。

2.2 高血壓血瘀證兩組頸動脈內中膜厚度（CIMT）變化

見表2。治療組治療12周后CIMT對比治療前無差異。治療組患者治療24周后有改善CIMT的作用;兩組患者在治療24周后的療效上治療組好于對照組（P<0.05）。

2.3 高血壓血瘀證兩組患者經治療后LDL-C、HDL-C比較

見表3。

2.4 高血壓血瘀證兩組患者治療后中醫(yī)癥狀療效比較

見表4。兩組患者療效具有差異，且治療組在改善中醫(yī)癥狀療效上優(yōu)于對照組。

2.5 兩組高血壓血瘀證患者不良反應比較

治療期間，治療組出現(xiàn)惡心嘔吐1例、腹瀉1 例、過敏性皮炎1 例，不良反應總發(fā)生率為9.38%（3/32）;對照組出現(xiàn)惡心嘔吐1例、腹瀉1例，不良反應總發(fā)生率為 6.25%（2/32）。兩組組間不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.653，P=0.256）。

3討論

高血壓是心腦血管疾病及動脈粥樣硬化的危險因素[7-9]。頸動脈內中膜增厚在高血壓病的早期階段即可出現(xiàn)，隨之的逐漸進展可出現(xiàn)頸動脈斑塊、頸動脈硬化、頸動脈狹窄，最終引發(fā)心腦血管缺血性事件[10-12]。因此，頸動脈IMT的檢測結果可作為評估早期動脈粥樣硬化程度的指標[13]。頸動脈硬化程度可間接反映全身動脈的粥樣硬化程度，能較準確的預估心腦血管疾病?；谥袊说拇笮妥钚碌难芯縖14]也證實頸動脈粥樣硬化與缺血性腦卒中有密切的關系。研究[15]發(fā)現(xiàn)隨著頸IMT厚度增加，腦血管事件發(fā)生率急劇增加。由此可見，控制頸IMT，甚至逆轉頸動脈內中膜增厚和斑塊的形成，可有效預防和減少心腦血管事件的發(fā)生。目前的研究中，西醫(yī)主要是通過控制血壓和降脂手段來預防和減輕動脈粥樣硬化，但對動脈硬化的早期階段，即頸動脈內中膜增厚階段未有明確的干預手段。而中醫(yī)學，因深受“治未病”理論的影響，更注重疾病早期預防和傳變，故應用中醫(yī)學干預頸IMT的方法受到了更多學者的重視。傳統(tǒng)醫(yī)學并無高血壓病名，對高血壓的認識多歸于“眩暈”、“頭痛”。而血瘀在其發(fā)生發(fā)展的過程中發(fā)揮了重要作用?！饵S帝內經》“脈為血之府”?！鹅`樞·經脈》云“脈不通，則血不流”;《靈樞·本臟》云“脈道以通，血氣乃行?！薄鹅`樞·經脈》：“氣血不和，百病乃變化而生?！敝赋鲅鲞@一病理因素對疾病的影響?！夺t(yī)學正傳·眩運》中提出了“瘀血致?！崩碚摗！夺t(yī)林改錯》提出“瘀血頭痛”，并采用活血化瘀法治療頭痛，取得了良好的療效。諸多的醫(yī)家闡述各自的見解，為高血壓血瘀證提供理論基礎?！度数S直指方》曰“瘀滯不行，皆能眩暈”。《內經》曰“諸風掉眩，皆屬肝木”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤按笈瓌t形氣絕，而血菀瘀上，使人薄厥”。以上理論指出了瘀血和肝風在眩暈中的作用，依此提出了活血通絡，清熱平肝，降氣和血治療方法，并結合經驗擬定了活血降壓通脈方?；钛祲和}方是在臨床工作中總結的經驗方，并作為我院的臨床協(xié)定方。活血降壓通脈方，方中丹參、丹皮二者共用作為君藥，取其味苦性微寒、清熱活血、祛瘀涼血之功。赤芍、川牛膝、益母草為臣藥，既能增強君藥活血散瘀之力，通經脈，又能輔助其降壓之功，補肝腎。天麻、鉤藤平抑肝陽，熄風止痙，降壓止痛。水蛭，搜剔走竄，破血逐瘀。石菖蒲，開竅醒神，化濕和中。葛根解肌活血通脈。食涼茶、嘎狗嚕為畬藥，化濕活血。全方合用，共奏活血降壓，清熱平肝、化痰通脈之功。該方以“血瘀”為靶點，以降壓為目標，以改善頸動脈內中膜厚度為方向，活血降壓為主，配合清熱平肝，化痰通脈。該方針對性強，又體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念，發(fā)揮其多靶點的治療特點。在配方及用法上選用顆粒劑加入畬藥的水沖劑中，攜帶及服用方便，免去了傳統(tǒng)的煎藥過程，保證藥物療效，提高患者服藥的依從性。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組與對照組均有一定的降壓療效，治療組降壓療效有效率為93.75%，對照組降壓有效率為84.37%，治療組在降壓療效方面優(yōu)于對照組。方中的君藥丹參、丹皮有良好的活血化瘀、清熱涼血的作用，配合天麻、鉤藤能夠平肝潛陽，降氣通絡?，F(xiàn)代醫(yī)學也證明了，丹皮中的丹皮酚有良好的降壓作用，且降壓作用與丹皮酚的劑量呈正相關[16，17]。天麻和鉤藤的有效活性物質亦有明確的降壓療效[18，19]。配合西藥降壓治療，效果較單獨應用西藥治療要好。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組在降低LDL-C方面較對照組療效明顯，說明活血降壓通脈方能夠降低血脂。究其原因，可能與該方應用了丹參、牛膝、畬藥食涼茶、畬藥嘎狗嚕等化瘀利濕、化痰通絡之品相關?，F(xiàn)代藥理學研究均為上述藥物的降脂療效提供了佐證[20，21]。在頸動脈內中膜厚度方面，本研究結果顯示，治療組在治療12周后CIMT對比治療前無差異。治療組患者在治療24周后有改善CIMT的作用，說明活血降壓通脈方在改善CIMT方面優(yōu)于對照組，說明頸動脈內中膜厚度的變化是一種緩慢而漫長的過程，故其療效在短期內無法顯現(xiàn)，需要延長治療和觀察時間，在治療療程延長至24周時，治療組的療效顯現(xiàn)。頸動脈內中膜增厚及斑塊形成，可歸于中醫(yī)的“瘀證”、“痰證”、“脈痹”范疇。而活血降壓通脈方恰好有針對性的活血化瘀、化濕通絡功能，使瘀消、痰化、脈通，發(fā)揮其抗動脈粥樣硬化的功能。結合現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，該方中的丹參、丹皮、石菖蒲、葛根等均有良好的抗凝、抗動脈粥樣硬化的功能，與該方能夠改善IMT有關[22-24]，但其改善IMT的作用機制尚不清楚。

綜述所述，通過研究發(fā)現(xiàn)畬藥活血降壓通脈方結合西藥治療，不僅能提高降壓達標率，而且能顯著改善高血壓血瘀證患者頭痛、眩暈、肢體麻木、皮下瘀斑，口唇紫暗，肌膚甲錯等血瘀證臨床癥狀，降低頸動脈內中膜厚度，副作用少，用藥過程安全，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2020-01-10）