喬琦琦　胡依依　樊留博　周慧青

[摘要] 目的 探討膝關(guān)節(jié)強(qiáng)化控制訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡及步行能力的改善作用。 方法? 選取2017年1月～2018年12月康復(fù)科就診腦卒中后偏癱患者86例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各43例。兩組患者均予控制顱內(nèi)壓、血壓、血糖和血脂，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及預(yù)防并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組患者予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法訓(xùn)練，干預(yù)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用膝關(guān)節(jié)強(qiáng)化控制訓(xùn)練，兩組患者均干預(yù)8周。觀察并比較兩組患者干預(yù)前與干預(yù)8周后下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力及步行能力的變化。 結(jié)果 干預(yù)8周后，兩組患者FMA評(píng)分、BBS靜態(tài)和動(dòng)態(tài)評(píng)分評(píng)分較前明顯上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組患者上升幅度較對(duì)照組更明顯（P<0.05）;兩組患者FAC評(píng)分和MWS較前明顯上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組患者上升幅度較對(duì)照組更明顯（P<0.05）。 結(jié)論 膝關(guān)節(jié)強(qiáng)化控制訓(xùn)練用于腦卒中后偏癱患者可促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善其平衡和步行能力。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中后偏癱;膝關(guān)節(jié)強(qiáng)化控制訓(xùn)練;下肢運(yùn)動(dòng)功能;平衡能力;步行能力

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）14-0085-04

[Abstract] Objective To investigate the improvement effect of knee joint intensive control training on lower limb motor function， balance and walking ability in patients with hemiplegia after stroke. Methods 86 patients with hemiplegia after stroke in the rehabilitation department from January 2017 to December 2018 were randomly divided into intervention group and control group， with 43 cases in each group. Both groups of patients were treated with basic treatments such as controlling intracranial pressure， blood pressure， blood sugar and blood lipids， nutritional brain cells and prevention of complications. The patients in the control group were trained in routine rehabilitation training. The patients in the intervention group were given knee joint intensive control training on the basis of the treatment in the control group. Both groups were treated for 8 weeks. The changes of lower extremity motor function， balance ability and walking ability were observed and compared between the two groups before and after 8 weeks of intervention. Results After 8 weeks of intervention， the FMA score， BBS static and dynamic scores of the two groups were significantly higher than those before（P<0.05 or P<0.01）， and the increase rate of the intervention group was more significant than that of the control group（P<0.05）. The FAC score and MWS of the patients in two groups were significantly higher than those before （P<0.05 or P<0.01）， and the increase rate of the intervention group was more significant than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Knee joint intensive control training for patients with hemiplegia after stroke can promote the recovery of lower extremity motor function and improve their balance and walking ability.

[Key words] Hemiplegia after stroke; Knee joint intensive control training; Lower extremity motor function; Balance ability; Walking ability

腦卒中是神經(jīng)科的常見病和多發(fā)病，好發(fā)于中老年人，治療后患者往往遺留不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，常會(huì)影響患者回歸家庭和社會(huì)。一側(cè)肢體偏癱是腦卒中后較常見的并發(fā)癥，常會(huì)影響患者下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和步行能力，阻礙患者獨(dú)立生活能力的恢復(fù)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[1，2]。以往對(duì)腦卒中后偏癱常采用物理治療、藥物治療、手術(shù)等多種方法治療腦卒中后肢體偏癱，雖取得了一定的臨床療效，但總體來說效果欠理想。膝關(guān)節(jié)強(qiáng)化控制訓(xùn)練是一種根據(jù)Bobath 原理選擇膝關(guān)節(jié)為關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行康復(fù)的訓(xùn)練方法，近年來逐漸應(yīng)用于腦卒中后偏癱患者，發(fā)現(xiàn)其具有一定的臨床效果[3，4]。本研究觀察了膝關(guān)節(jié)強(qiáng)化控制訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡及步行能力的改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月我院康復(fù)科就診腦卒中后偏癱患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)制定的腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查確診;（2）患者均為首次發(fā)病、且意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn);（3）均存在不同程度的單側(cè)肢體功能障礙（由腦卒中引起），且具有典型的單側(cè)肢體偏癱步態(tài)模式。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）伴有單側(cè)忽略、嚴(yán)重本體感覺減退等并發(fā)癥;（2）骨關(guān)節(jié)疾病、前庭小腦功能障礙等引起下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙疾病者;（3）嚴(yán)重的聽理解障礙、文盲或語言障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組，每組各43例，兩組患者的性別、年齡、病程和腦卒中類型等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 治療方法

兩組患者均予控制顱內(nèi)壓、血壓、血糖和血脂，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及預(yù)防并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組患者予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法，包括良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)訓(xùn)練、坐位姿勢(shì)、坐站轉(zhuǎn)換、站立和平地行走訓(xùn)練等。干預(yù)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用膝關(guān)節(jié)強(qiáng)化控制訓(xùn)練，包括：（1）床上訓(xùn)練：取仰臥位，健側(cè)下肢伸展，治療師一只手放于患側(cè)膝關(guān)節(jié)下輔助患者行膝關(guān)節(jié)行屈伸運(yùn)動(dòng)，另一只手屈膝時(shí)刺激股二頭肌，伸膝時(shí)刺激股四頭肌進(jìn)行鍛煉;（2）坐位膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練：取坐位，健側(cè)下肢伸直，患側(cè)足抵在治療師手上，治療師另一手扶患膝，輔助患者作小范圍屈伸運(yùn)動(dòng)，維持時(shí)間5～10 s/次;（3）雙腿負(fù)重站立訓(xùn)練：健腿離地或置于前面臺(tái)階上，患側(cè)膝關(guān)節(jié)作小范圍屈伸交替練習(xí)，在屈曲約15°時(shí)保持3～5 s，后伸直保持約5°屈曲狀態(tài)，重心放在患側(cè)下肢，避免軀干前傾，防止膝關(guān)節(jié)過伸;（4）偏癱腿負(fù)重站立訓(xùn)練：偏癱腿負(fù)重，健側(cè)足置于前面臺(tái)階上，方法同雙腿負(fù)重站立訓(xùn)練。兩組患者均干預(yù)8周。觀察并比較兩組患者干預(yù)前與干預(yù)8周后下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力及步行能力的變化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估[4]? 采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)功能，總分為34分，得分越高，表示患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙越輕。

1.3.2 平衡能力評(píng)估[8]? 采用Berg平衡量表評(píng)估患者的下肢平衡能力，對(duì)患者14個(gè)動(dòng)作進(jìn)行評(píng)定，每項(xiàng)得分0～4分，總分為56分，其中靜態(tài)總分24分，動(dòng)態(tài)總分32分。分?jǐn)?shù)越高，表示患者的下肢平衡功能越好。

1.3.3 步行能力評(píng)估[9]? 采用功能性步行分級(jí)（FAC）和最大步行速度共同評(píng)估患者的步行能力。FAC分級(jí)包括6個(gè)級(jí)別，分?jǐn)?shù)0～5分，F(xiàn)AC分?jǐn)?shù)越高，表示患者的步行能力越好。最大步行速度采用MWS測(cè)定患者的10 m步行速度，每位患者均測(cè)定3次，取最佳成績(jī)，MWS評(píng)分越高，表明患者的步行速度越快。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后FMA評(píng)分及BBS評(píng)分的比較

干預(yù)前兩組患者FMA評(píng)分、BBS靜態(tài)和動(dòng)態(tài)評(píng)分比較相接近（P>0.05）。干預(yù)8周后，兩組患者FMA評(píng)分、BBS靜態(tài)和動(dòng)態(tài)評(píng)分評(píng)分較前明顯上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組患者上升幅度較對(duì)照組更明顯（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前后FAC評(píng)分和MWS的比較

干預(yù)前兩組患者FAC評(píng)分和MWS比較相接近（P>0.05）。干預(yù)8周后，兩組患者FAC評(píng)分和MWS較前明顯上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組患者上升幅度較對(duì)照組更明顯（P<0.05）。見表3。

3 討論

腦梗死治療后除致殘率及死亡率較高外，患者常還會(huì)遺留不同程度的各種后遺癥，其中單側(cè)肢體偏癱較多見[10-12]。膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，在下肢運(yùn)動(dòng)及步行中起及其重要作用。腦卒中患者的獨(dú)立行走一般必須具備3個(gè)最基本的條件：站位平衡、患肢負(fù)重和下肢的分離運(yùn)動(dòng)。許多腦卒中患者由于過早步行，而忽略了患肢負(fù)重這樣一個(gè)重要的步行條件。此時(shí)患者雖然獲得了一定的步行能力，但這種步行能力的平衡及負(fù)重絕大部分來自健側(cè)肢體的代償，而一旦健側(cè)下肢進(jìn)入擺動(dòng)相時(shí)，患者的重心靠后，患者會(huì)因?yàn)榛紓?cè)肢體不能完全負(fù)重或負(fù)重能力差而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過伸想象。這種步態(tài)不僅可引起患者摔倒，而且易引起膝關(guān)節(jié)損傷，可見步態(tài)的穩(wěn)定需要患側(cè)下肢足夠的負(fù)重和控制力。對(duì)腦卒中后偏癱患者傳統(tǒng)的治療方法往往會(huì)忽略針對(duì)膝關(guān)節(jié)的控制性訓(xùn)練，過早的進(jìn)行行走訓(xùn)練，導(dǎo)致患者在步行程中出現(xiàn)明顯的膝關(guān)節(jié)反張，嚴(yán)重影響患者平衡和步行能力[13-15]。

本研究采用膝關(guān)節(jié)強(qiáng)化控制訓(xùn)練，通過加強(qiáng)肌群肌力的訓(xùn)練，能加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力，增加膝關(guān)節(jié)在屈伸運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定性[16-18];并能加強(qiáng)對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的主動(dòng)控制訓(xùn)練，刺激患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉群，提高感覺信息的輸入，降低膝關(guān)節(jié)異常感覺的輸入，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍深淺感覺的恢復(fù)，減少或預(yù)防膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于過伸位，改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)控制能力，糾正膝過伸;同時(shí)增強(qiáng)患側(cè)肢體的負(fù)重能力和控制力，可減輕患肢肌張力，糾正異常模式，減少或避免膝關(guān)節(jié)損傷[19-21];還可加快大腦血循環(huán)的側(cè)支的建立，促進(jìn)病灶周圍組織重組和健側(cè)腦細(xì)胞功能代償，最大程度發(fā)揮大腦的可塑性和代償性特點(diǎn)，加快神經(jīng)功能和下肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)[22-25]。本研究顯示，干預(yù)8周后，干預(yù)組患者的FMA評(píng)分、BBS靜態(tài)和動(dòng)態(tài)評(píng)分上升幅度較對(duì)照組更明顯，提示膝關(guān)節(jié)強(qiáng)化控制訓(xùn)練用于腦卒中后偏癱患者可促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善其平衡能力;同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)干預(yù)8周后，干預(yù)組患者的FAC評(píng)分和MWS上升幅度亦較對(duì)照組更明顯，提示膝關(guān)節(jié)強(qiáng)化控制訓(xùn)練用于腦卒中后偏癱患者，可提高其步行能力。但在膝關(guān)節(jié)強(qiáng)化控制訓(xùn)練中要循序漸進(jìn)的原則，不能讓患者過分用力，以防誘發(fā)伸肌的痙攣，注意隨時(shí)用語言提醒患者的注意力及控制膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)的角度。治療師根據(jù)患者的狀態(tài)調(diào)整輔助量，提高患者控制力，掌握運(yùn)動(dòng)感覺，使運(yùn)動(dòng)與視覺、觸覺、本體感覺相結(jié)合，提高各種感覺的相互作用，最終達(dá)到提高下肢功能，改善步行能力的目的[26-33]。

總之，膝關(guān)節(jié)強(qiáng)化控制訓(xùn)練用于腦卒中后偏癱患者可促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善其平衡和步行能力。但由于本研究為單中心研究，且納入的樣本量偏少及觀察時(shí)間較短，必要時(shí)進(jìn)行多中心和大樣本的前瞻性臨床研究進(jìn)一步完善。

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（收稿日期：2020-01-10）