吳湘蘭 鄒國(guó)香 王萍

【摘要】目的 Bobath技術(shù)的早期應(yīng)用對(duì)膽紅素腦病患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響。方法 選取我院2015.1～2018.10收治的80例膽紅素腦病患兒進(jìn)行研究，按照家長(zhǎng)依從性分組，觀察組45例，在生后6個(gè)月內(nèi)由康復(fù)師指導(dǎo)家長(zhǎng)給患兒進(jìn)行Bobath技術(shù)的運(yùn)動(dòng)促進(jìn)，對(duì)照組35例，生后6個(gè)月僅予傳統(tǒng)普通家居看護(hù);對(duì)比兩組患兒預(yù)后情況。結(jié)果 （1）新生兒神經(jīng)行為評(píng)分（NBNA）對(duì)比：干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組中各組對(duì)比神經(jīng)行為均無(wú)較大差異性（p>0.05），日齡28d時(shí)，觀察組中急性組1與亞臨床組1患兒NBNA評(píng)分與對(duì)照組兩兩比較均無(wú)較大差異性（P>0.05）;（2）嬰幼兒智力發(fā)育檢查（CDCC）情況對(duì)比：觀察組與對(duì)照組中各組患兒在3、6個(gè)月時(shí)PDI及MDI測(cè)定結(jié)果兩兩比較均無(wú)較大差異性（P>0.05），9個(gè)月時(shí)PDI及MDI測(cè)定結(jié)果兩兩比較存在明顯差異性（P<0.05）;（3）0-6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查（兒-心量表）對(duì)比：觀察組與對(duì)照組中各組患兒12個(gè)月在大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、適應(yīng)性、社會(huì)交往、發(fā)育商等指標(biāo)方面兩兩對(duì)比均存在明顯差異性（P<0.05）。結(jié)論 Bobath技術(shù)對(duì)膽紅素腦病患兒的早期應(yīng)用，可促進(jìn)此類(lèi)患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育，并可促進(jìn)患兒發(fā)育商改善，對(duì)改善患兒預(yù)后有重要價(jià)值，可在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】Bobath技術(shù);膽紅素腦病;新生兒神經(jīng)行為評(píng)分;CDCC嬰幼兒智力發(fā)育檢查量表;0-6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查量表

【中圖分類(lèi)號(hào)】R741 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.13..03

高膽紅素血癥為新生兒常見(jiàn)病，其發(fā)生較高，對(duì)患兒健康發(fā)育成長(zhǎng)的影響極大，若不及時(shí)予以有效治療與干預(yù)，則極易隨著膽紅素水平的顯著升高而引發(fā)膽紅素腦病[1]。而新生兒膽紅素腦病的發(fā)生可對(duì)患兒腦組織造成不可逆性損害，引起腦癱、聽(tīng)力障礙、智力障礙甚至可導(dǎo)致死亡[2]。因此，加強(qiáng)對(duì)膽紅素腦病患兒治療及干預(yù)的重視尤為必要。為盡可能改善膽紅素腦病患兒預(yù)后，我院高危兒門(mén)診聯(lián)合兒童康復(fù)治療師將Bobath技術(shù)的早期應(yīng)用于膽紅素腦病患兒中，并對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行了分析，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院收治的80例膽紅素腦病患兒進(jìn)行研究，患兒就診時(shí)間均為2015年1月～2018年10月;按照家長(zhǎng)依從性分組，對(duì)照組35例，其中男20例，女15例;年齡（5.0±1.2）d;其中急性膽紅素腦病19例，亞臨床膽紅素腦病16例;以疾病類(lèi)型的不同分為急性組1與亞臨床組1;觀察組45例;其中男25例，女20例;年齡（4.9±1.0）d;其中急性膽紅素腦病24例，亞臨床膽紅素腦病21例;根據(jù)兩組中患兒疾病類(lèi)型，以疾病類(lèi)型的不同分為急性組2與亞臨床組2;各組基本資料比較均無(wú)較大差異性（P>0.05），可開(kāi)展比較。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組患兒均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》[3]中膽紅素腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中急性膽紅素腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血清TBIL足月兒≥342 umol/L，或生后72小時(shí)內(nèi)TBIL≥255 umol/L，且具備下列條件之一：1）繼高膽紅素血癥之后出現(xiàn)異常神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如尖叫、拒乳、意識(shí)狀態(tài)改變、凝視、肌張力改變、驚厥等，能排除新生兒缺氧缺血性腦病、遺傳代謝性疾病、顱內(nèi)出血、內(nèi)環(huán)境紊亂、顱內(nèi)感染等;2）腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位異常，不能用其他原因解釋;3）頭顱MRIT1M1表現(xiàn)為對(duì)稱性蒼白球高信號(hào)或同時(shí)有底丘核的高信號(hào)。

亞臨床膽紅素腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)：足月兒血清中TBIL大于427.5 umol/L，臨床除了膽紅素明顯增高，缺乏急性膽紅素腦病任何一條臨床證據(jù)。

1.3 方法

1.3.1 觀察組方法

觀察組患兒生后6個(gè)月由家長(zhǎng)每月按期高危隨訪，由兒童康復(fù)科治療師指導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)會(huì)不同月齡Bobath技術(shù)的應(yīng)用，在家中實(shí)施運(yùn)動(dòng)的干預(yù)訓(xùn)練，具體措施如下。

（1）根據(jù) Bobath 的分期特點(diǎn)及不同月齡，有正對(duì)性地制定干預(yù)訓(xùn)練計(jì)劃。要循序漸進(jìn)，激發(fā)患兒主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，充分利用健肢帶動(dòng)患肢訓(xùn)練的同時(shí)，輔助做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)有肌張力改變的患兒要強(qiáng)調(diào)正確姿勢(shì)擺放及各關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但關(guān)節(jié)活動(dòng)度不宜過(guò)大。以誘發(fā)患兒正常的肌肉收縮，而不造成關(guān)節(jié)、肌肉損傷為宜。

（2）1-2月齡側(cè)重訓(xùn)練抬頭、豎頭，3-4個(gè)月側(cè)重訓(xùn)練前后翻身、匐爬，5-6個(gè)月側(cè)重座位、四肢協(xié)調(diào)。

1.3.2 對(duì)照組方法

對(duì)照組患兒生后6個(gè)月予傳統(tǒng)普通家居看護(hù)，定期高危隨訪進(jìn)行檢測(cè)等。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比各組患兒NBNA（28天）、CDCC（3、6、9個(gè)月）及兒-心量表發(fā)育（12個(gè)月）情況等。

（1）新生兒神經(jīng)行為測(cè)試（NBNA）：滿分為40分，以評(píng)分≥35分為正常，以評(píng)分<35分為異常;分別于出院時(shí)（干預(yù)前）、日齡28天時(shí)進(jìn)行NBNA評(píng)分[4]。

（2）嬰幼兒智力發(fā)育檢查量表（（CDCC））：量表共包含智能發(fā)育（MDI）和運(yùn)動(dòng)發(fā)育（PDI）兩項(xiàng)[5]。

（3）采用首都兒科研究所修訂的0-6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查表（兒-心量表）：于患兒12個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)量表中適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言以及社會(huì)交往5個(gè)能區(qū)發(fā)育商（DQ）;對(duì)兩組患兒進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（x±s）表示行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組與對(duì)照組中各組患兒神經(jīng)行為情況比較

治療前，各組患兒NBNA評(píng)分對(duì)比均無(wú)較大差異性（p>0.05），日齡28d，觀察組中急性組1與亞臨床組1患兒NBNA評(píng)分均明顯升高，且與對(duì)照組兩兩比較均存在明顯差異性（p<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 觀察組與對(duì)照組中各組患兒智力情況比較

觀察組與對(duì)照組中各組患兒在3、6、9個(gè)月時(shí)PDI及MDI測(cè)定結(jié)果兩兩比較均存在明顯差異性（p<0.05）;見(jiàn)表2。

2.3 觀察組與對(duì)照組中各組患兒發(fā)育商情況比較

12月齡時(shí)測(cè)得觀察組與對(duì)照組中各組患兒在大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、適應(yīng)性、社會(huì)交往、發(fā)育商等指標(biāo)方面兩兩對(duì)比均存在明顯差異性（P<0.05）;對(duì)照組中急性組患兒與亞臨床組患兒比較各指標(biāo)均無(wú)較大差異性（p>0.05），見(jiàn)表3.

3 討 論

高膽紅素血癥是一種在新生兒中較為常見(jiàn)的疾病，其發(fā)生率較高，重度及危險(xiǎn)性高膽紅素血癥患兒極易損害患兒聽(tīng)覺(jué)及神經(jīng)功能，病死率高達(dá)50-70%，經(jīng)搶救后存活患兒中約有75%-90%遺留膽紅素腦病，導(dǎo)致腦癱、失聰、行為異常等嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[6-8] ，對(duì)新生兒生命質(zhì)量都造成了嚴(yán)重影響[9]。有研究顯示[10]，患兒血清中膽紅素大于427.5umol/L時(shí)，未結(jié)合膽紅素（UCB）便可通過(guò)血腦屏障，對(duì)腦內(nèi)微血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生作用，造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。然而，因UCB對(duì)腦部存在潛在神經(jīng)毒性，故而患兒早期通常無(wú)明顯臨床癥狀，臨床將其稱為臨床膽紅素腦病，其與急性膽紅素腦病預(yù)后相似，若不及時(shí)進(jìn)行診療，則極易隨著病情的發(fā)展而產(chǎn)生神經(jīng)功能異常癥狀，嚴(yán)重影響患兒健康及生存質(zhì)量[11-12]。故而，早期預(yù)測(cè)高膽紅素血癥腦損傷及其預(yù)后，并采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，以盡可能改善患兒預(yù)后就顯得尤為重要。

臨床上認(rèn)為，0-3歲是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最迅速的時(shí)期，該時(shí)期的嬰幼兒具有較強(qiáng)的可塑性及代償能力，于該時(shí)期內(nèi)進(jìn)行治療可顯著改善患兒康復(fù)效果，有利于促使損傷大腦更好的代償，對(duì)改善患兒心理發(fā)育情況及智力發(fā)育情況，促使患兒認(rèn)知功能、社會(huì)交往能力、運(yùn)動(dòng)功能及語(yǔ)言功能改善、提高有重要價(jià)值[13]。因此，早期給予患兒有效的干預(yù)，對(duì)改善患兒病情有重要價(jià)值。 Bobath技術(shù)主張按照正常個(gè)體發(fā)育順序，利用感覺(jué)反饋輸入（如自發(fā)性姿勢(shì)反射和平衡反應(yīng)），調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，誘發(fā)正常的運(yùn)動(dòng)反射輸出，通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)運(yùn)動(dòng)輸出重組而改善運(yùn)動(dòng)功能[14]。Bobath技術(shù)屬于異化技術(shù)的一種，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、早期運(yùn)動(dòng)，所以在患者的康復(fù)中，在沒(méi)有出現(xiàn)錯(cuò)誤模式之前可以利用此技術(shù)進(jìn)行預(yù)防，出現(xiàn)了錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)模式之后可以利用此技術(shù)進(jìn)行早期的糾正，所以無(wú)論在患者功能障礙的預(yù)防還是功能障礙治療上，Bobath技術(shù)都可以為膽紅素腦病患兒后遺癥防治提供了有利的治療手段。但受家長(zhǎng)各種主觀、客觀因素的影響，患兒長(zhǎng)期持續(xù)的醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行早期干預(yù)的依從性較差。故而，我們高危兒門(mén)診定期對(duì)該類(lèi)患兒于生后12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪，根據(jù)家長(zhǎng)意愿對(duì)45例在生后6個(gè)月應(yīng)用Bobath技術(shù)進(jìn)行粗大運(yùn)動(dòng)的早期干預(yù)，每月由兒童康復(fù)師指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握各月齡相應(yīng)的技術(shù)，以家長(zhǎng)為主每日干預(yù)2次;對(duì)照組則予傳統(tǒng)的家庭看護(hù)。通過(guò)早期干預(yù)粗大運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練，可刺激患兒身體感覺(jué)神經(jīng)及其他感覺(jué)器，有利于改善患兒神經(jīng)肌肉興奮性，促使患兒肌張力得到有效發(fā)育，并有利于促使一些損傷的神經(jīng)所支配的肌肉運(yùn)動(dòng)更加協(xié)調(diào);而運(yùn)動(dòng)功能的改善則可在一定程度上促使患兒智力發(fā)展，對(duì)改善患兒智力情況同樣可發(fā)揮積極作用，同時(shí)每日的訓(xùn)練接觸可增加患兒與家長(zhǎng)間的親子交流，有利于嬰兒心理健康發(fā)育。

本次研究結(jié)果顯示治療前，新生兒神經(jīng)行為評(píng)分（NBNA）對(duì)比：干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組中各組對(duì)比神經(jīng)行為均無(wú)較大差異性（p>0.05），日齡28d時(shí)，觀察組中急性組1與亞臨床組1患兒NBNA評(píng)分與對(duì)照組兩兩比較均無(wú)較大差異性（p>0.05）;CDCC嬰幼兒智力發(fā)育檢查情況對(duì)比：觀察組與對(duì)照組中各組患兒在3、6月齡時(shí)PDI及MDI測(cè)定結(jié)果兩兩比較均無(wú)較大差異性（p>0.05），9個(gè)月齡時(shí)PDI及MDI測(cè)定結(jié)果兩兩比較存在明顯差異性（p<0.05）;0-6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查（兒-心量表）對(duì)比：觀察組與對(duì)照組中各組患兒在大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、適應(yīng)性、社會(huì)交往、發(fā)育商等指標(biāo)方面兩兩對(duì)比均存在明顯差異性（p<0.05）。表明Bobath技術(shù)對(duì)膽紅素腦病患兒的早期應(yīng)用，可促進(jìn)此類(lèi)患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育，并可促進(jìn)患兒發(fā)育商改善，對(duì)改善患兒預(yù)后有重要價(jià)值，可在臨床上推廣應(yīng)用。

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