張仕娜，鄭愛華，劉紅梅

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 危急重癥科，湖南 長沙 410005)

急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)疾病發(fā)展兇險，可因多種危重疾病誘發(fā)，嚴(yán)重挑戰(zhàn)人類健康，其發(fā)病機(jī)制是因嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等多種原發(fā)疾病導(dǎo)致呼吸異常，肺循環(huán)受到威脅，損傷肺臟正常通氣換氣功能，表現(xiàn)為急性低氧性呼吸功能不全或衰竭，是臨床常見危重癥。有研究表明，近10年全球ARDS發(fā)病率一直居高不下，以歐美國家為例，目前歐洲的ARDS的發(fā)病率維持在5/10萬人～7.2/10萬人之間，美國ARDS的發(fā)病率約33.8/10萬人[1]。ARDS發(fā)病率高，完全能夠與腫瘤、哮喘或心肌梗死等兇險疾病對人類的威脅性相提并論，其治療方面，手段復(fù)雜，所需儀器復(fù)雜，耗材較大，消耗周期較長，顯著增加了社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。ARDS患者在治療過程中，使用西醫(yī)常規(guī)抗感染、機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持等治療手段的支持下，可取得明顯療效，但部分患者因肺臟損傷，呼吸肌受累、疲勞，導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴，進(jìn)而脫機(jī)困難[2]形成嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的廣泛開展，逐漸發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在改善ARDS患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、減少藥物的不良反應(yīng)發(fā)生等方面有自己獨(dú)特的優(yōu)勢。經(jīng)研究觀察60例ARDS患者，使用升陷湯參與ARDS的治療，發(fā)現(xiàn)升陷湯對急性呼吸窘迫綜合征患者療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例全部來源于2018年4月1日-2019年8月10日湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU的住院危重病人。嚴(yán)格遵從隨機(jī)、對照的實(shí)驗(yàn)原則，將進(jìn)行臨床觀察研究的60例患者，按先后順序編號，隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(升陷湯組)和對照組(基礎(chǔ)治療組)，每組各30例病例。治療組與對照組兩組間年齡、體重、性別、病情病程等一般資料嚴(yán)格經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)要求無差異性(P>0.05)，具有齊同可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]滿足如下4項(xiàng)條件方可診斷為ARDS：①有明確誘因，在1周內(nèi)出現(xiàn)的呼吸困難急性或急進(jìn)性加重；②胸部影像學(xué)檢查，提示有明確的肺部浸潤影，使用胸腔積液、肺不張和肺結(jié)節(jié)等原因解釋不通；③不能完全用心力衰竭和心臟前負(fù)荷過重的原因來解釋所出現(xiàn)的呼吸衰竭，如果臨床找不到明確危險因素或病因，需要完善相關(guān)檢查，例如超聲心動圖，則臨床有客觀指標(biāo)可以對心源性肺水腫進(jìn)行評價；④低氧血癥，監(jiān)測氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，PaO2/FiO2<300 mmHg是診斷ARDS必要條件。PaO2/FiO2的監(jiān)測前提是機(jī)械通氣參數(shù)PEEP(呼末正氣壓)≥5cmH2O。輕度：200 mmHg

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)參考2008年由中華中醫(yī)藥學(xué)會定制的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南(中醫(yī)病癥部分)》，根據(jù)原則及臨床癥候選取符合肺腎氣虛證標(biāo)準(zhǔn)的患者[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合肺腎氣虛證標(biāo)準(zhǔn)；③預(yù)計(jì)生存期超過96 h；④年齡在18～85歲；⑤簽署知情同意書。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 對照組：給予對照組西醫(yī)基礎(chǔ)治療(機(jī)械通氣、抗感染、營養(yǎng)支持等)：①積極治療原發(fā)?。喝绶e極處理原發(fā)創(chuàng)傷、胸腔閉式引流、行手術(shù)、抗感染等；②有效呼吸支持治療：及時予有創(chuàng)機(jī)械通氣，依照指南推薦肺保護(hù)策略調(diào)整參數(shù)(潮氣量設(shè)置在6～8 mL/kg，最佳的PEEP，Pplat壓力控制在30～35 cm H2O)以保證機(jī)體有效的氧供[5]；③其他臟器支持：循環(huán)支持是根據(jù)中心靜脈壓(CVP)指導(dǎo)輸血及補(bǔ)液，保證血液動力學(xué)穩(wěn)定，防止休克的發(fā)生；如果出現(xiàn)休克或休克前兆，應(yīng)根據(jù)血流動力學(xué)情況，合理使用血管活性藥物維持生命體征；胃腸道保護(hù)是給予H2受體拮抗劑或恰當(dāng)質(zhì)子泵抑制劑、促進(jìn)胃腸動力藥物以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；腎功能支持：保證腎臟有效灌注，保證尿量>30 mL/h，如發(fā)生腎功能不全，必要時行血液凈化治療，盡可能保持水電解質(zhì)平衡；營養(yǎng)支持根據(jù)熱量、氮等元素的每日需要量和各臟器的功能狀態(tài)選擇攝入營養(yǎng)成分、劑量及方式。

治療組(升陷湯組)：在上述對照組常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加用升陷湯湯劑，其中生黃芪50 g，柴胡6 g，桔梗10 g，升麻6 g，知母10 g。研究中使用的升陷湯湯劑全部由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU煎藥機(jī)定時定量煎煮，用法用量為每日1劑，每次200 mL，口服或鼻飼管注入，每日早晚各1袋。治療10 d為1個療程。

1.4.2 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)癥狀、體征總積分及計(jì)算中醫(yī)證候總有效率。參照喘證肺腎氣虛證臨床所見主要癥候及次要癥候[6](主要癥候表現(xiàn)為呼吸頻速，胸悶喘息，呼多吸少，咳嗽咳痰；次要癥候：心慌心悸，形疲神憊，面青唇紫，汗出肢冷，足冷肢腫)評分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)中的癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)，主癥按無、輕、中、重四級記分，無記0分、輕度記2分、中度記4分、重度記6分，評分標(biāo)準(zhǔn)見表1，次癥同樣按照無、輕、中、重四個等級記分，分別記為0、1、2、3分，評分原則見表2。中醫(yī)癥候總積分≤12分為輕度；中醫(yī)癥候積分12～24分為中度；中醫(yī)癥候積分≥24分為重度。分別于治療前、治療后記錄兩組患者中醫(yī)證候總積分，并計(jì)算出兩組中醫(yī)證候療效總有效率，并進(jìn)行組間比較。

表1 主要中醫(yī)證候積分評價量表

表2 次要中醫(yī)證候積分評價量表

②急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分即APACHEⅡ評分參照文獻(xiàn)進(jìn)行評分[7]；該評分由急性生理學(xué)評分(APS)、慢性健康狀況評分組成，是國際認(rèn)可的評估ICU患者病情和預(yù)后最廣泛、最權(quán)威的指標(biāo)。分別于治療第一個24 h內(nèi)和治療后的24 h內(nèi)分別評定并記錄1次進(jìn)行對比。

③血?dú)夥治黾把鹾现笖?shù)。血?dú)夥治鲋羞x擇檢測指標(biāo)包括pH值、PO2、PCO2，血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)結(jié)果采用Profile-10型全自動血?dú)夥治鰞x檢測結(jié)果；記錄吸入氧濃度，計(jì)算氧合指數(shù)；監(jiān)測兩組患者治療前及治療后血?dú)夥治?、氧合指?shù)指標(biāo)[8]，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理并比較其差異性。

④感染指標(biāo)。選擇監(jiān)測C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞(WBC)三項(xiàng)感染指標(biāo)，于治療前及治療后各觀察記錄1次。

⑤撤機(jī)成功例數(shù)、撤機(jī)成功率及平均有創(chuàng)機(jī)械通氣時間[9]。記錄受試者整個療程中撤機(jī)成功的例數(shù)，計(jì)算出治療組及對照組各自撤機(jī)成功率，并分別記錄兩組患者整個療程內(nèi)有創(chuàng)機(jī)械通氣時間，進(jìn)行組間比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分、APACHEⅡ評分水平比較

組內(nèi)比較：治療組中醫(yī)證候總積分及APACHEⅡ評分水平與治療前相比，評分明顯降低(P<0.05)。對照組中醫(yī)證候總積分及APACHEⅡ評分水平與治療前也有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較：治療后，中醫(yī)證候總積分及APACHEⅡ評分水平治療組與對照組相比，改善均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候及APACHE Ⅱ評分水平比較

2.2 治療組及對照組中醫(yī)證候總有效率比較

治療組中醫(yī)證候治療總有效率為86.6%，對照組中醫(yī)癥候治療總有效率為80.0%。如表4所示。

表4 中醫(yī)證候療效比較 (n)

治療后，治療組中醫(yī)證候治療總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組中醫(yī)證候治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者治療前后血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)、氧合指數(shù)水平比較

組內(nèi)比較：治療組血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)、氧合指數(shù)水平與治療前相比，評分明顯改善(P<0.05)。對照組治療前血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)、氧合指數(shù)水平與治療后相比也相對改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較：治療后，治療組血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)、氧合指數(shù)水平與對照組相比，改善均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后血?dú)夥治?、氧合指?shù)指標(biāo)的比較

2.4 兩組患者治療前后感染指標(biāo)比較

組內(nèi)比較：治療組，治療后與治療前相比，血清CRP、PCT、WBC水平明顯降低(P<0.05)。對照組，治療后與治療前血清CRP、PCT、WBC有不同程度的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較：治療后，治療組CRP、PCT、WBC水平與對照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表6。

表6 兩組治療前后PCT、CRP、WBC指標(biāo)的比較

2.5 兩組撤機(jī)成功例數(shù)、撤機(jī)成功率及平均機(jī)械通氣時間比較

治療后，治療組與對照組相比，撤機(jī)成功例數(shù)明顯增多；治療后，治療組平均通氣時間較對照組明顯減少。見表7。

表7 兩組撤機(jī)成功例數(shù)、機(jī)成功率及平均機(jī)械通氣時間(n)

4 討論

西醫(yī)治療是危急重癥治療的常選治療方式，可改善疾病預(yù)后，但利弊同行，西醫(yī)治療往往存在一些副作用及并發(fā)癥，只能治標(biāo)不能標(biāo)本兼治[10]，且易引起其他臟器功能的損傷。祖國醫(yī)學(xué)歷史悠久，理論體系完備，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，優(yōu)勢獨(dú)特。經(jīng)過大量的實(shí)踐及研究證明，使用中醫(yī)藥治療ARDS有良好的臨床療效[11]。

ARDS臨床常表現(xiàn)為呼吸急促、胸悶喘息、不能平臥等癥狀，中醫(yī)將其歸屬為“喘證”范疇[12]?，F(xiàn)代多位醫(yī)家認(rèn)為本病病位在肺，與心、腎、大腸密切相關(guān)，涉及肝脾，在外感邪毒、創(chuàng)傷、藥物損傷等多種病因的作用下，加以機(jī)械通氣，導(dǎo)致人體臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛，五臟受損，人體氣機(jī)循環(huán)障礙，外邪、痰濁、瘀血導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，肺氣上逆，失于宣肅，氣無所主，進(jìn)一步累及心腎，影響心主血脈及腎主納氣之功能，患者張口抬肩，呼吸短促，表現(xiàn)為肺腎氣虛之證，如《太平圣惠方》中有描述：“夫肺者，通行臟腑之氣，以榮華于經(jīng)絡(luò)也。若肺虛不足，為邪所乘，則氣道不通。諸臟之氣上沖胸中，阻滯不通?！惫食霈F(xiàn)氣息喘急。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用機(jī)械通氣為ARDS的基礎(chǔ)支持治療，但部分患者疾病后期出現(xiàn)呼吸肌廢用性萎縮、氣道萎陷等改變，導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴，撤機(jī)困難。此類患者多肺氣虛耗，大氣下陷，腎不納氣，使得患者在疾病后期脫機(jī)過程中出現(xiàn)上述虛喘表現(xiàn)。升陷湯主治胸中大氣下陷，氣息短促，或氣息將停的危候，治療往來寒熱、咽干口渴、心悸怔忡等[13]。升陷湯藥物組成為生黃芪50 g，柴胡6 g，桔梗10 g，升麻6 g，知母10 g。方中黃芪補(bǔ)氣兼升陽，升麻、柴胡升舉陽氣助黃芪舉陷之效，知母涼潤，制黃芪之溫性，桔梗為使，宣通肺氣，載藥上行[14]，全方具有升陽舉陷之功效。在辨證論治原則的指導(dǎo)下，緊扣病因病機(jī)及臨床癥狀，運(yùn)用升陷湯治療ARDS肺腎氣虛患者，可調(diào)節(jié)臟器功能，補(bǔ)氣益氣，增強(qiáng)免疫力，緩解臨床癥狀。

本研究納入60例確診ARDS患者為臨床觀察對象，按隨機(jī)原則分為治療組與對照組，對照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組予西醫(yī)基礎(chǔ)治療加用中藥湯劑“升陷湯”治療，療程均為10天，對兩組中醫(yī)證候總有效率、氧合指數(shù)、APACHE Ⅱ評分、動脈血?dú)夥治?、各?xiàng)感染指標(biāo)、撤機(jī)成功例數(shù)、撤機(jī)成功率及平均有創(chuàng)機(jī)械通氣時長改善情況進(jìn)行觀測。本研究表明，經(jīng)10天的觀察治療，治療組與對照組的檢測指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)，且組間比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)；且治療組撤機(jī)成功例數(shù)及平均通氣時長與對照組相比，確有改善。但本研究觀察療程較短，更多相關(guān)療效，還需進(jìn)一步研究觀察。