林淑芳，徐 穎，葉曉倩，楊珊莉*

(1.福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省康復技術(shù)重點實驗室，福建 福州 350003；3福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122)

上肢運動功能障礙是腦卒中患者常見的功能障礙之一，有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中導致的上肢運動功能障礙發(fā)生率高達66%，其中，手功能障礙的康復過程較慢，恢復較困難[1]。在我國，每年新發(fā)病的腦卒中患者中，有70%～80%的患者均喪失不同程度的勞動能力乃至無法自理生活，對患者、家庭以及社會都帶來了沉重的負擔[2-3]。因腦卒中產(chǎn)生的上肢運動功能障礙，很大程度上影響了患者的飲食、穿衣、個人衛(wèi)生等日常生活活動能力，影響患者再次融入社會生活。因此，應尋求積極有效的治療方式，促進腦卒中上肢運動功能障礙患者的康復。

臨床上常用的中醫(yī)傳統(tǒng)康復方法包括針刺、灸法等，這些治療方式均可在一定程度上促進腦卒中患者上肢運動功能的恢復[4]。其中，針刺是一種安全的治療方式，是治療中風半身不遂的重要手段[5]。在目前已有的研究中，針刺治療腦卒中上肢運動功能障礙的治療方案多種多樣，但缺乏公認且適宜社區(qū)推廣的針刺治療方案[6]?；诖?，本研究采用德爾菲法結(jié)合古文獻檢索，對腦卒中肢體運動功能障礙社區(qū)適宜針刺方案進行篩選，具體方案如下：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷。通過多中心的隨機對照試驗，觀察該針刺方案對腦卒中上肢運動功能障礙患者的臨床療效，以期為腦卒中上肢運動功能障礙患者社區(qū)適宜針刺治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料

1.1 一般資料

受試者來自福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院、溫州市中醫(yī)院和山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院的腦卒中上肢運動功能障礙患者，其中符合入組要求共264例。在研究過程中，德爾菲取穴組脫落1例，常規(guī)取穴組脫落2例，空白組脫落1例。各組間受試者性別、年齡、病變部位、卒中類型、病程等一般資料無統(tǒng)計學差異，組間均衡可比(見表1)。

1.2 診斷標準

參考1995年中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[7]中“腦卒中”的診斷要點。

1.3 納入標準

①知情同意，自愿參加；②符合“腦卒中”的診斷要點，并經(jīng)CT或MRI證實；③FMA-UE評分<66分；④改良Ashworth量表評定癱瘓手肌張力0～2級；⑤18歲≤年齡≤80歲；⑥意識清醒，生命體征穩(wěn)定。

1.4 排除標準

①腦腫瘤、腦外傷等其他原因引起的上肢運動功能障礙；②簡易智能精神狀態(tài)檢測(Mini-mental state examination，MMSE)評分小于22分；③妊娠及哺乳期女性；④骨性疾病、關(guān)節(jié)損傷或固定收縮影響手部的畸形等；⑤合并有嚴重的重要臟器、內(nèi)分泌系統(tǒng)或造血系統(tǒng)等疾病者；⑥已入組其他臨床試驗者。

1.5 倫理及臨床注冊

本研究經(jīng)過福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院倫理委員會的批準和同意(批件號：2015KY-019-01)，所有合格者在入組之前簽署知情同意書；本研究已于2015年9月15日成功在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR-IOR-15007062)。

2 方法

2.1 干預措施

所有實施干預的針灸醫(yī)師、康復治療師以及內(nèi)科醫(yī)師均需具有中級及以上職稱，并且在試驗開始前均接受規(guī)范培訓。

2.1.1 空白組 接受基礎(chǔ)治療，包括常規(guī)內(nèi)科治療、常規(guī)康復訓練和健康教育：①常規(guī)內(nèi)科治療：內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)《中國腦血管病防治指南》[8]對所有受試者進行常規(guī)內(nèi)科治療；②常規(guī)康復訓練：康復治療師根據(jù)《中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)》[9]對所有受試者進行常規(guī)康復訓練；③健康教育：針灸醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、康復治療師及研究人員根據(jù)2008年陳立典教授主編《走出中風病人康復誤區(qū)》[10]對所有受試者進行健康教育。

2.1.2 德爾菲取穴組 接受基礎(chǔ)治療及德爾菲取穴組針刺治療：①德爾菲取穴組針刺治療：針刺穴位為肩髃、曲池、手三里、合谷、外關(guān)；由經(jīng)過培訓的針灸醫(yī)師根據(jù)全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《針灸學》(第九版)，在患側(cè)手定位腧穴；②基礎(chǔ)治療：同空白組“基礎(chǔ)治療”部分。

2.1.3 常規(guī)取穴組 接受基礎(chǔ)治療及常規(guī)辨證取穴治療：①常規(guī)辨證取穴治療：針刺方案需由針灸醫(yī)師自行辨證選擇；②基礎(chǔ)治療：同空白組“基礎(chǔ)治療”部分。

2.2 干預時間

本研究干預時間為1次/天，30 min/次，6次/周，總療程共4周。

2.3 觀察指標

2.3.1 基線指標 ①一般項目：包括受試者姓名、住址、聯(lián)系電話；②人口學資料：包括受試者性別(男/女)、年齡(歲)、教育水平、婚姻狀況；③患病情況：病程(天)、中風類型(梗塞/出血)、MMSE評分。

2.3.2 主要指標 ①上肢運動功能評定：采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分表上肢部分(FMA-UE)來評價所有受試者的上肢運動功能，分值0～66分，得分越高，運動功能越好[11]；②手功能評定：采用手功能評定箱(SHEF)來評價所有受試者的手功能，該評定箱包括10個動作，通過對每個動作的計時，最終得到相應的得分，以判斷受試者的手功能受限程度[12]。

2.3.3 次要指標 日常生活活動能力評定：采用改良Barthel指數(shù)評定量表(MBI)評定所有受試者的日常生活活動能力，共包括10項日常生活活動，最高分100分，可評價腦卒中患者的獨立能力[13]。

2.3.4 安全性指標 不良事件出現(xiàn)率：若在研究過程中出現(xiàn)不良事件，則項目管理人員應記錄并分析其原因，判斷它是否由治療引起，公式如下：

不良事件發(fā)生率%=(不良事件例數(shù)/該組總例數(shù))×100%

2.4 統(tǒng)計分析

人口學資料及其他基線值采用方差分析或χ2檢驗，以衡量三組試驗前的均衡性；若發(fā)生不良事件，需計算并比較三組間不良事件的發(fā)生率，并記錄原因。

3 結(jié)果

3.1 基線結(jié)果比較

所有入組患者的一般資料(見表1)，經(jīng)χ2檢驗或方差分析，三組患者在性別、年齡、卒中類型、病程、MMSE評分、FMA-UE評分、SHEF評分、MBI評分方面均無顯著差異(P>0.05)，各組間均衡可比。

表1 各組基線資料比較

3.2 干預后FMA-UE評分結(jié)果比較

結(jié)果顯示，干預后FMA-UE評分的差值組間比較有統(tǒng)計學差異(P<0.001)；多重比較結(jié)果顯示相比于空白組，德爾菲取穴組及常規(guī)取穴組治療后差值顯著升高(P<0.001)；而德爾菲取穴組與常規(guī)取穴組之間無統(tǒng)計學差異(P=0.716)，見表2。

表2 三組治療前后FMA-UE評分差值的多重比較

3.3 干預后SHEF評分結(jié)果比較

結(jié)果顯示，干預后SHEF評分的差值組間比較有統(tǒng)計學差異(P<0.001)；多重比較結(jié)果顯示相比于空白組，德爾菲取穴組及常規(guī)取穴組治療后差值顯著升高(P<0.001)；而德爾菲取穴組與常規(guī)取穴組之間無統(tǒng)計學差異(P=0.346)，見表3。

表3 三組干預前后SHEF評分差值比較

3.4 干預后MBI評分結(jié)果比較

結(jié)果顯示，干預后MBI評分的差值組間比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；多重比較結(jié)果顯示相比于空白組，德爾菲取穴組和常規(guī)取穴組治療后差值顯著升高(P<0.05)；而德爾菲取穴組與常規(guī)取穴組之間無統(tǒng)計學差異，見表4。

表4 三組治療前后MBI評分差值的多重比較

3.5 不良事件

所有受試者在整個研究過程中均沒有不良事件發(fā)生。

4 討論

中醫(yī)針灸是治療中風的重要治療手段，《靈樞(熱病》記載：“偏枯，身偏不用而痛……巨針取之，益其不足，損其有余，乃可復也”，這里的“巨針”指的是毫針針刺，發(fā)揮針刺補益不足的氣血、泄除多余邪氣的雙重作用，促進偏癱恢復。針灸具有疏通肢體經(jīng)絡(luò)、調(diào)和機體陰陽、扶助正氣，祛除邪氣的治療作用。研究發(fā)現(xiàn)，體針促進腦卒中手功能障礙的恢復，可能通過調(diào)節(jié)腦損傷區(qū)的葡萄糖代謝[14]、促進腦運動區(qū)皮質(zhì)的興奮性[15-16]、調(diào)節(jié)大腦的感覺運動網(wǎng)絡(luò)[17-18]等來促進腦功能恢復，從而改善上肢運動功能。目前，臨床上針灸治療穴位的選擇、針刺方式、針刺操作各不一樣，對臨床醫(yī)生資歷要求較高，不利于在基層醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣。因此，本研究基于德爾菲專家咨詢及古文獻檢索方法從個性化的選穴治療方案中尋找共性，制定有利于腦卒中后上肢運動功能障礙恢復，且適宜社區(qū)推廣及應用的治療方案。

循經(jīng)取穴是治療中風半身不遂所遵循的重要原則之一[19]，我們發(fā)現(xiàn)，古文獻治療中風半身不遂使用頻次較多的曲池、合谷、足三里等穴位，多位于手、足陽明經(jīng)、足少陽、足太陽等手足部的陽經(jīng)經(jīng)脈，本研究所運用的曲池、合谷、肩髃、手三里、外關(guān)也均位于陽經(jīng)經(jīng)脈。腦卒中手功能障礙選取手部的穴位，體現(xiàn)了腧穴所具有的近治作用的特點，遵循了“腧穴所在，主治所在”的治療規(guī)律。本研究上肢穴位多位于手陽明大腸經(jīng)，體現(xiàn)了“治痿獨取陽明”的觀點，該經(jīng)脈的四個穴位均可以治療肘臂痛、手部不遂等病癥；曲池為手陽明大腸經(jīng)合穴，可治療手臂疼痛、上肢不遂等病癥。另有研究認為，曲池、外關(guān)以及合谷三個穴位合用，能通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)補氣血，合治上肢功能障礙[20]。

本研究結(jié)果顯示，三組治療前后FMA-UE評分差值進行組間比較發(fā)現(xiàn)，相比于空白組，德爾菲取穴組和常規(guī)取穴FMA-UE評分均有顯著的提高，提示德爾菲法的針刺方案和常規(guī)辨證針刺方案有利于提高上肢運動功能；而德爾菲取穴組和常規(guī)取穴組比較FMA-UE評分無顯著性差異，提示二者治療效果相當。Pulman等[21]分析發(fā)現(xiàn)針刺能提高肌力，改善腦卒中患者手功能，同時也能提高日常生活活動能力，研究者認為，人們在關(guān)注患肢功能恢復的同時，應更加關(guān)注患者日常生活活動能力的情況。本研究采用MBI量表來評估腦卒中患者的日常生活活動能力，通過對三組治療前后MBI評分的差值進行組間比較發(fā)現(xiàn)，常規(guī)取穴組比基礎(chǔ)治療組更能明顯改善MBI得分，提示常規(guī)取穴組更有利于提高日常生活活動能力。

結(jié)合本研究結(jié)果，基于德爾菲法針刺方案和常規(guī)辨證取穴方案對上肢運動功能的療效無明顯差異，考慮基于德爾菲法針刺方案在理論上、臨床上均是治療腦卒中上肢運動功能障礙最常用的穴位，與常規(guī)辨證取穴方案的選穴或有重復?；谀壳暗难芯拷Y(jié)果，我們認為，由于兩種針刺方案對腦卒中上肢運動功能障礙患者的療效相當，因此，在臨床中可以根據(jù)實際情況選擇運用。常規(guī)辨證取穴方案是針對患者病情制定個性化的治療方案，對針灸醫(yī)師要求較高；基于德爾菲法針刺方案更有利于基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展及推廣。