黃巧文,朱斌,林志堅(jiān),彭勇剛

(1福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院麻醉科,福建 漳州363000;2北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院麻醉科,北京 102206;3美國(guó)佛羅里達(dá)大學(xué)Shands醫(yī)院麻醉科,美國(guó) 佛羅里達(dá)州 32610)

幾年前在美國(guó)某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院發(fā)生的病例:患者,男,64歲,體質(zhì)量82 kg,以劇烈頭痛 1 d 為主訴入院,既往有高血壓病史,術(shù)前腦血管造影及CT檢查提示診斷為“蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦血管瘤”。擬行急診介入下血管瘤環(huán)繞填塞術(shù)?；颊呷虢槿胧中g(shù)室時(shí),神志嗜睡,血壓(BP)為180/100 mmHg。值班的住院醫(yī)師甲準(zhǔn)備好麻醉藥品和搶救藥品(去氧腎上腺素400 μg/mL)。中午,患者尚未進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),此時(shí),另一名值班住院醫(yī)師乙來(lái)接班,2人實(shí)施簡(jiǎn)單的患者病情和藥物的交接。交接班結(jié)束,住院醫(yī)師乙和上級(jí)醫(yī)師共同實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)結(jié)束后,住院醫(yī)師乙發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)儀上患者的無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)顯示70/30 mmHg,即刻抽取標(biāo)注去氧腎上腺素的搶救藥品5 mL(住院醫(yī)師乙誤認(rèn)為抽取的去氧腎上腺素為自配濃度40 μg/mL),分2次靜注。靜注去氧腎上腺素后,再測(cè)NIBP,顯示收縮壓(SBP)超過(guò)250 mmHg。該患者最終由于惡性高血壓造成腦血管瘤破裂,腦疝死亡。導(dǎo)致該患者死亡的原因,無(wú)疑存在著人為疏忽,同時(shí)也存在系統(tǒng)誤差。

近年來(lái),全球手術(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)。Weiser等[1]研究顯示,2012年全球總手術(shù)量為3.129億臺(tái),比2004年的2.264億手術(shù)增加了38.2%。在醫(yī)療需求和手術(shù)量劇增的醫(yī)療環(huán)境下,若不重視醫(yī)療安全質(zhì)量和麻醉規(guī)范化管理措施,失誤和意外難以避免,圍術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥也將同步遞增。Kable等[2]研究結(jié)果表明,21.9%外科手術(shù)患者住院期間遭受了不良事件。本文通過(guò)臨床實(shí)踐狀況和不同醫(yī)院的操作(圖1),探討是否可以改變一些固守的傳統(tǒng)觀念,改進(jìn)麻醉規(guī)范化管理流程,有效改善術(shù)中麻醉管理質(zhì)量,提高患者圍術(shù)期安全。

圖1 麻醉管理的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)

1 傳統(tǒng)管理理念和現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)依據(jù)

圍術(shù)期麻醉的規(guī)范化管理,是以減少管理差異、降低操作傷害、確保患者圍術(shù)期安全和提高患者滿意度為目標(biāo),對(duì)圍術(shù)期的麻醉相關(guān)系列工作實(shí)施改進(jìn)管理措施。圍術(shù)期用藥、各類麻醉的操作流程,甚至急診麻醉工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào),都屬于圍術(shù)期麻醉規(guī)范化管理的范疇。我們可以通過(guò)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)探討目前臨床麻醉上傳統(tǒng)理念和常見(jiàn)現(xiàn)象的不足之處,規(guī)范化圍術(shù)期的麻醉管理。

1.1 手術(shù)安全核查制度

為了減少圍術(shù)期不良事件,WHO在2008年提出手術(shù)安全核查[3],2009年由北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科引入國(guó)內(nèi),2010 年衛(wèi)生部正式發(fā)布文件,要求在全國(guó)推廣實(shí)施此項(xiàng)制度。作為國(guó)內(nèi)首家引進(jìn)安全核查制度的醫(yī)院,2012年發(fā)表一篇關(guān)于安全核查制度在該院執(zhí)行情況的研究報(bào)告,按照制度要求,嚴(yán)格完成三步核查病例僅為 27.0%[4]。目前,三甲醫(yī)院臨床上仍有不少手術(shù)安全核查僅流于書面形式,或理解為手術(shù)安全核查只是核查手術(shù)患者的信息和手術(shù)部位,未做到安全核查的標(biāo)準(zhǔn)流程。然而,循證醫(yī)學(xué)相關(guān)證據(jù)顯示[5]術(shù)前安全質(zhì)量核查可降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率,也有研究報(bào)道[6]術(shù)中團(tuán)隊(duì)間溝通不善可能導(dǎo)致失誤,但是良好的團(tuán)隊(duì)合作可以發(fā)現(xiàn)并糾正失誤。因此,外科手術(shù)要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查的標(biāo)準(zhǔn)化流程,包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士在麻醉前、切皮前和離開(kāi)手術(shù)時(shí),一起認(rèn)真核查患者和手術(shù)的基本信息、過(guò)敏史、備血情況、手術(shù)器械的準(zhǔn)備情況;三方針對(duì)患者和手術(shù)特殊情況及時(shí)做好溝通交流,術(shù)后做好各種引流管、植入物及患者情況的交接班等,做到積極準(zhǔn)備,及時(shí)有效的應(yīng)對(duì)圍術(shù)期意外事件的發(fā)生。

1.2 術(shù)中藥品的管理

圍術(shù)期的用藥錯(cuò)誤(medication errors,ME)是指由于臨床使用或藥物管理出現(xiàn)疏忽,不僅導(dǎo)致患者的損害,而且增加醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。ME可以發(fā)生在圍術(shù)期的任何一種用藥過(guò)程,常見(jiàn)有標(biāo)簽與藥物不符,過(guò)量(由于劑量的誤解和錯(cuò)誤稀釋)等。在上述發(fā)生的病例中,當(dāng)時(shí)醫(yī)院有3種配置濃度的去氧腎上腺素(藥房配置的400 μg/mL和100 μg/mL的制劑,以及麻醉醫(yī)生自己配置的40 μg/mL制劑)?，F(xiàn)在多數(shù)醫(yī)院臨床上麻醉用藥還是由麻醉醫(yī)生獨(dú)立完成從藥物抽取、稀釋、手寫藥物標(biāo)簽到用藥全程。并且每種藥物,尤其是血管活性藥物,同一科室不同的醫(yī)生,稀釋標(biāo)準(zhǔn)欠統(tǒng)一,差異性大。據(jù)調(diào)查研究,歐美國(guó)家醫(yī)療事故中由ME導(dǎo)致的比例高達(dá) 9.1%～24.7%,美國(guó)每年由于ME導(dǎo)致數(shù)千名患者的死亡[7]。Nanji等[8]一項(xiàng)觀察性研究結(jié)果顯示,在277例手術(shù)中,3671次給藥中發(fā)生的ME有153次(4.2%)。2013年國(guó)內(nèi)某大型三級(jí)醫(yī)院關(guān)于圍術(shù)期ME的問(wèn)卷調(diào)查顯示發(fā)生率為0.72%[9]。本文敘述的病例,就是ME導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥,目前該醫(yī)院所有血管活性藥物都由藥劑科統(tǒng)一配制,并且所有靜滴血管活性藥物只有一種濃度(去氧腎上腺素只有100 μg/mL的制劑)。圍術(shù)期ME的發(fā)生率高,另外很重要的一個(gè)原因是整個(gè)用藥過(guò)程中,僅有麻醉醫(yī)生參與。有循證醫(yī)學(xué)表明[10],應(yīng)用基于二維碼的藥物安全系統(tǒng),可以減少41% ME的發(fā)生,從管理上減少藥物單人核查易出錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)較大的藥物或者需要稀釋的藥物,如血管活性藥等,最好由藥劑科統(tǒng)一配置管理,減少差異,避免ME而導(dǎo)致誤用藥物或者劑量不當(dāng)。

1.3 中心靜脈置管

中心靜脈置管是一項(xiàng)有創(chuàng)的穿刺置管技術(shù),目前臨床上應(yīng)用廣泛。2003年,美國(guó)的中心靜脈置管例數(shù)超過(guò)500萬(wàn)例,而動(dòng)脈損傷或氣胸是穿刺的常見(jiàn)并發(fā)癥。目前,國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院臨床上常見(jiàn)中心靜脈的穿刺置管仍按傳統(tǒng)選擇解剖定位方法,多次穿刺失敗才考慮使用超聲引導(dǎo)。而存在解剖變異的患者,解剖標(biāo)志則無(wú)法準(zhǔn)確定位血管的位置,容易產(chǎn)生穿刺損傷及相關(guān)并發(fā)癥。有研究表明[11],解剖引導(dǎo)誤傷動(dòng)脈的幾率分別為6.3%～ 9.4%(頸內(nèi)靜脈)、3.1%～ 4.9%(鎖骨下靜脈)、9.0%～ 15%(股靜脈)。有循證依據(jù)表明[12],使用超聲引導(dǎo)可以提高中心靜脈穿刺成功率,減少并發(fā)癥,明顯優(yōu)于體表解剖標(biāo)志引導(dǎo)穿刺。

感染是中心靜脈導(dǎo)管留置期間的常見(jiàn)并發(fā)癥,與穿刺過(guò)程的無(wú)菌程度、穿刺的次數(shù)和術(shù)后護(hù)理息息相關(guān)。目前,仍有不少麻醉醫(yī)生認(rèn)為,中心靜脈穿刺僅僅是靜脈置管,無(wú)菌操作無(wú)需過(guò)于嚴(yán)格,而且未收到術(shù)后患者中心靜脈置管感染的回饋信息。因此,并未常規(guī)洗手、穿手術(shù)衣,并且出于經(jīng)濟(jì)成本核算考慮也未進(jìn)行全身鋪巾。有研究報(bào)道美國(guó)每年與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的感染約80 000例,每年約28 000 例患者死于感染所致的菌血癥。近年來(lái),隨著對(duì)中心靜脈置管相關(guān)的菌血癥的重視程度有所提高,美國(guó)大多醫(yī)療中心采取了相應(yīng)措施,除了醫(yī)院感染控制委員會(huì)定期監(jiān)測(cè)以外,所有中心靜脈置管要求操作者無(wú)菌洗手、穿戴無(wú)菌手術(shù)衣和手套、全身鋪巾。2003年,在美國(guó)ICU實(shí)施了著名的Keystone ICU中心靜脈置管計(jì)劃,108個(gè)ICU參加了這項(xiàng)研究,采用這種嚴(yán)格的無(wú)菌操作置管3個(gè)月后,與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥從每100 d 0.27例次感染降至為0例,16～18個(gè)月后研究證實(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作使中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥降低了66%[13]。因此,建立超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管的常規(guī),規(guī)范化培訓(xùn)超聲引導(dǎo)穿刺操作,嚴(yán)格實(shí)施穿刺的無(wú)菌流程,有益于減少中心靜脈置管的常見(jiàn)并發(fā)癥。

1.4 術(shù)中體溫和呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)

低體溫是圍術(shù)期的常見(jiàn)并發(fā)癥,原因包括:手術(shù)消毒的裸露、消毒液的冷刺激、室溫過(guò)低、麻醉藥對(duì)體溫中樞的抑制、麻醉后外周血管擴(kuò)張?bào)w熱向外周分布、沖洗和大量輸液等。越來(lái)越多的研究表明[14],圍術(shù)期低體溫對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一系列不良影響,包括增加心臟不良事件的發(fā)生率,如心肌缺血、心律失常;凝血功能異常;抑制機(jī)體免疫功能,增加術(shù)后感染的幾率;減慢麻醉藥代謝,導(dǎo)致蘇醒延遲。

部分基層甚至省級(jí)三甲醫(yī)院并沒(méi)有在所有的手術(shù)間都配備呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)儀器,而且部分門診手術(shù)室、復(fù)蘇室并無(wú)常規(guī)配備呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)。已有很多研究證實(shí)呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)在臨床麻醉中應(yīng)用的重要性,體現(xiàn)在:作為氣管插管成功的標(biāo)準(zhǔn)之一;患者的通氣、肺血流、心輸出量和代謝等情況;呼吸管道是否脫落[15]。呼氣末二氧化碳的急劇下降,是肺栓塞和心輸出量下降的一個(gè)重要表現(xiàn)。體溫和呼氣末二氧化碳作為圍術(shù)期全麻患者的基本監(jiān)測(cè)指標(biāo),不僅無(wú)創(chuàng),而且有利于保障患者安全,快速鑒別診斷,加速患者術(shù)后康復(fù)。

1.5 術(shù)中高血糖的處理

圍麻醉期中,大部分麻醉醫(yī)生關(guān)注的是患者生命體征,包括血壓、心率、心律、脈搏血氧飽和度、尿量等,而容易忽視對(duì)糖尿病患者血糖的監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié),認(rèn)為血糖異常不會(huì)對(duì)患者造成太大的損害。但有研究表明高血糖與術(shù)后感染相關(guān)[16],甚至有研究認(rèn)定術(shù)中高血糖是心臟手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。同時(shí),高血糖也可能導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙,Puskas等[18]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比糖尿病患者,非糖尿病患者心臟手術(shù)中的血糖水平對(duì)認(rèn)知功能障礙影響更大。目前,有研究證實(shí)術(shù)中血糖控制有利于傷口愈合、降低切口感染,減少患者感染和降低死亡率及并發(fā)癥[19]。因此,圍術(shù)期監(jiān)測(cè)和調(diào)控血糖水平也需要相應(yīng)的麻醉管理流程。

1.6 忽略患者心功能狀況而常規(guī)靜滴血管活性藥

臨床上部分醫(yī)生在心臟手術(shù)體外循環(huán)撤機(jī)后,給患者輸注包括多巴胺一類的基礎(chǔ)血管活性藥,而忽略患者心功能不全狀況。這些認(rèn)識(shí)誤區(qū)體現(xiàn)在小劑量多巴胺能擴(kuò)張腎血管,大劑量能強(qiáng)心、縮血管維持血壓,改善重要臟器的灌注,特別適合心臟術(shù)后的患者。然而,越來(lái)越多研究對(duì)多巴胺改善重要臟器的灌注方面產(chǎn)生眾多質(zhì)疑[20],甚至有研究證實(shí)多巴胺不僅無(wú)益,且有很大危害[21]。心臟手術(shù)體外循環(huán)停機(jī)后,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的因素諸多,應(yīng)綜合考慮和分析,對(duì)于剛經(jīng)歷過(guò)缺血再灌注的心臟來(lái)說(shuō),增加血管活性藥所獲的療效僅僅是“暫時(shí)”的,而且不可避免地帶來(lái)藥物的副作用,因此,我們需要時(shí)間和耐心,通過(guò)調(diào)節(jié)容量、心功能、血管之間的平衡,逐漸恢復(fù)正常的心血管功能。

臨床麻醉上常見(jiàn)習(xí)慣和一些傳統(tǒng)的理念,不僅缺乏當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持,甚至多項(xiàng)臨床研究證實(shí)此種做法會(huì)給患者帶來(lái)傷害。

2 建設(shè)麻醉職業(yè)團(tuán)隊(duì)和注重人文關(guān)懷

2.1 建設(shè)麻醉職業(yè)團(tuán)隊(duì)

在重視麻醉規(guī)范化管理的同時(shí),也應(yīng)關(guān)注麻醉隊(duì)伍的培養(yǎng)。國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師培訓(xùn)多年來(lái)已取得很大進(jìn)步,但尚存一些問(wèn)題有待重視,尤其是麻醉醫(yī)生的健康問(wèn)題和人文關(guān)懷。

現(xiàn)有的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),各類在職培訓(xùn),都是側(cè)重麻醉人才執(zhí)業(yè)能力的培訓(xùn),而麻醉醫(yī)生的健康問(wèn)題常常被忽視。由于醫(yī)療擴(kuò)張行業(yè)規(guī)模不斷,麻醉醫(yī)生嚴(yán)重短缺,工作時(shí)間長(zhǎng),睡眠不足,精神高度緊張,夜班頻繁且作息不規(guī)律,身體一直處于疲勞狀態(tài)。過(guò)度疲勞不僅使麻醉醫(yī)生導(dǎo)致認(rèn)知功能和精神運(yùn)動(dòng)障礙[22],還會(huì)產(chǎn)生一種職業(yè)倦怠,即職業(yè)工作者不堪忍受長(zhǎng)期工作壓力而產(chǎn)生的一種身心俱疲的感覺(jué)[23]。一項(xiàng)埃及研究結(jié)果顯示近50%的麻醉醫(yī)生已符合職業(yè)倦怠的標(biāo)準(zhǔn)[24]。過(guò)度疲勞不僅不利于麻醉工作的開(kāi)展,而且隱藏巨大安全隱患。減少工作負(fù)荷,是解決麻醉醫(yī)生疲勞的首要問(wèn)題,國(guó)內(nèi)有專家建議主治醫(yī)師每年平均管理手術(shù)室內(nèi)麻醉不應(yīng)超過(guò)1000例,而住院醫(yī)師平均每周工作不應(yīng)超過(guò)70 h[25]。美國(guó)近年來(lái)增加條例,嚴(yán)格監(jiān)督規(guī)培生每周工作時(shí)間不超過(guò)80 h,每天下班后至第2天上班前至少有10 h的休息時(shí)間。

很多醫(yī)院為增加效益和完成指標(biāo),規(guī)培住院醫(yī)師做為主要?jiǎng)趧?dòng)力,不僅工作時(shí)間長(zhǎng),更是缺乏醫(yī)院或科室團(tuán)隊(duì)的關(guān)愛(ài)。而在美國(guó),規(guī)范化培訓(xùn)不僅強(qiáng)調(diào)規(guī)培生的專業(yè)培養(yǎng)和智力開(kāi)發(fā),同時(shí)注意對(duì)其情商的引導(dǎo),要求身心全面發(fā)展,為此建立了多種相關(guān)項(xiàng)目,政策和條例都是致力于支持和保護(hù)規(guī)培醫(yī)生的身心健康,使其體力充沛、頭腦清晰[26]。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)院人文關(guān)懷

“人非圣賢,孰能無(wú)過(guò)”,所以醫(yī)療意外和失誤的發(fā)生有時(shí)不可避免。一旦發(fā)生醫(yī)療事故,不僅對(duì)患者及其家人造成傷害,同時(shí)也會(huì)對(duì)涉事醫(yī)生造成不利的心理和情感影響。涉事醫(yī)生可能出現(xiàn)內(nèi)疚、羞愧、焦慮、恐懼、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等心理問(wèn)題,甚至自殺,而且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),出現(xiàn)注意力不集中、抑郁、倦怠、記憶力差、缺乏自信心、工作效率低等表現(xiàn)[27]。有研究甚至把這類醫(yī)生歸為“第二受害者”[28]。美國(guó)醫(yī)院的督查機(jī)構(gòu)鼓勵(lì)醫(yī)院建立相應(yīng)的行政部門,采取一系列措施幫助事故中的醫(yī)生解決心理問(wèn)題[27],包括:(1)咨詢和關(guān)愛(ài);(2)了解和分析意外的原因,并從中得到教訓(xùn);(3)避免對(duì)事故真實(shí)原因的隱瞞;(4)尋求系統(tǒng)誤差的隱患;(5)關(guān)心醫(yī)生的身心健康;(6)改變指責(zé)歧視的文化(表1)。因此,近年來(lái)提倡麻醉職業(yè)的人文關(guān)懷也是幫助事故中的醫(yī)生擺脫心理困境,避免將來(lái)犯同樣的錯(cuò)誤,才能更好的保障醫(yī)療安全。

表1 麻醉職業(yè)和工作環(huán)境對(duì)醫(yī)生的正面和負(fù)面影響

目前,外科手術(shù)急劇擴(kuò)增,我們?cè)谧非笫中g(shù)量和效率的同時(shí),患者安全問(wèn)題更不應(yīng)該被忽視,通過(guò)對(duì)上面并發(fā)癥數(shù)據(jù)、臨床具體實(shí)例和一些傳統(tǒng)理念的討論,麻醉質(zhì)量管理還有很大的提升空間,作為圍術(shù)期重要角色的麻醉醫(yī)生,應(yīng)遵循規(guī)范化日常麻醉的工作流程,努力提高自身的專業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)。并且,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室在注重人才隊(duì)伍業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)同時(shí),也應(yīng)關(guān)注醫(yī)生的身心健康,給予人文關(guān)懷,共同努力構(gòu)建醫(yī)療安全文化。