李小燕,楊濤,黃巖,陳霞,周婕,于泳浩

(1天津市第二醫(yī)院麻醉科,天津 300150;2天津市和平區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科,天津 300041;3天津市濱海新區(qū)塘沽婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科,天津 300451;4天津市醫(yī)科大學總醫(yī)院麻醉科,天津 300052)

天津市麻醉質(zhì)控中心自1995年成立以來,堅持以臨床安全為導向,加強現(xiàn)代化管理、嚴格督導檢查為工作思想,不斷提升工作質(zhì)量,細化工作內(nèi)容。近年來臨床分娩鎮(zhèn)痛工作開展較前明顯增加,為管理及推進我市臨床分娩鎮(zhèn)痛規(guī)范化開展,天津市臨床麻醉質(zhì)量控制中心自2018年初開始籌備組建分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控工作組,并于同年8月正式成立開展工作。

1 天津市臨床麻醉質(zhì)控中心分娩鎮(zhèn)痛工作組的組成

由天津市醫(yī)師協(xié)會麻醉專委會主任委員、天津醫(yī)科大學總醫(yī)院麻醉科主任于泳浩擔任組長,天津市分娩鎮(zhèn)痛開展較成熟的醫(yī)院麻醉科主任及業(yè)務(wù)骨干為小組成員。

2 天津市臨床麻醉質(zhì)控中心分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控組的工作開展

2.1 申報“椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛”收費項目

分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控工作組籌備階段便參與天津市臨床麻醉質(zhì)控中心關(guān)于“椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛”收費立項申報工作,該項目2018年初啟動,于2018年6月獲批,并由天津市發(fā)展和改革委員會、天津市衛(wèi)生和計劃生育委員會、天津市人力資源和社會保障局聯(lián)合下發(fā)津發(fā)改價綜[2018]407號文件,準予“椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛”實行市場調(diào)節(jié)價。我市各醫(yī)院陸續(xù)啟動分娩鎮(zhèn)痛收費價格調(diào)整,進一步促進了我市分娩鎮(zhèn)痛工作開展。在全國各省市率先施行分娩鎮(zhèn)痛專項收費。

2.2 對我市分娩鎮(zhèn)痛開展情況實施摸底調(diào)查

分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控工作組對天津市各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)放調(diào)查問卷,共收集有效問卷87份,覆蓋全市95%以上的醫(yī)療機構(gòu),內(nèi)容包括:各醫(yī)院2017及2018年度陰道分娩總例數(shù)、剖宮產(chǎn)總例數(shù)、分娩鎮(zhèn)痛例數(shù)、各級醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率及剖宮產(chǎn)率、以及分娩鎮(zhèn)痛工作開展中的問題。比較2017及2018年度我市分娩鎮(zhèn)痛開展情況,2018年度較2017年度有明顯增長(圖1)。

圖1 天津市2017及2018年度各級醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率比較

通過問卷調(diào)查反饋問題主要為:綜合醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛工作開展不及婦產(chǎn)?？漆t(yī)院(以下簡稱?？漆t(yī)院);麻醉醫(yī)生短缺導致分娩鎮(zhèn)痛工作無法規(guī)模化開展;分娩鎮(zhèn)痛工作需要的人員勞動力支出遠遠大于剖宮產(chǎn)手術(shù),卻由于缺少收費標準,絕大多數(shù)醫(yī)院只能套用椎管內(nèi)麻醉收費,且在分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)后再次麻醉又會出現(xiàn)重復收費,不符合醫(yī)保規(guī)定。以上問題,都阻礙了分娩鎮(zhèn)痛工作的推進。

2.3 制定天津市分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)文書、流程規(guī)范、崗位職責、質(zhì)控標準

在征求各級專家意見之后,分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控工作組制定了我市分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)文書及流程規(guī)范:《分娩鎮(zhèn)痛知情同意書》、《分娩鎮(zhèn)痛記錄單》、《麻醉科椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛崗位職責》、《分娩鎮(zhèn)痛工作流程》、《椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛操作規(guī)范》、《椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛病發(fā)癥處理及緊急情況處理預案》、《椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控標準》。

2.4 定期規(guī)范化培訓

分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控工作組計劃每年度定期組織本市麻醉、產(chǎn)科及助產(chǎn)專業(yè)人員進行分娩鎮(zhèn)痛規(guī)范化培訓,并于2019年8月22日開展第一屆全市范圍的規(guī)范化培訓,暨《中國醫(yī)師協(xié)會2019年分娩鎮(zhèn)痛試點項目專家巡講(天津站)》。

2.5 開展分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控摸底檢查

分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控工作組于2019年8月27日～9月11日對本市首批獲得國家衛(wèi)健委批準的11家分娩鎮(zhèn)痛試點醫(yī)院進行了質(zhì)控摸底檢查。檢查內(nèi)容主要為文件制度、人員資質(zhì)、環(huán)境設(shè)備等方面,查找共性問題,摸排隱患。

2.6 分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控數(shù)據(jù)收集上報

建立質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員微信群,所有開展分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)院,除科主任外,再增加1名分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員,協(xié)助管理本院分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)療質(zhì)量、整理收集相關(guān)數(shù)據(jù)按時上報;在原有天津市臨床麻醉質(zhì)控中心數(shù)據(jù)收集上報項目基礎(chǔ)上,完善并細化分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)數(shù)據(jù),并通過微信、公共郵箱等平臺及時上報,由工作組對相關(guān)上報數(shù)據(jù)進行整理。

2.7 多種形式進行分娩鎮(zhèn)痛宣傳

分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控工作組通過媒體、網(wǎng)絡(luò)、微信平臺、義診等多種方式進行分娩鎮(zhèn)痛宣傳,并整理印發(fā)了《天津市分娩鎮(zhèn)痛診療手冊》,向全市已開展分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)院免費發(fā)放,旨在規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛臨床操作、減少不良事件發(fā)生、提升分娩診療水平、提高圍產(chǎn)期醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3 天津市分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控檢查結(jié)果匯總及措施分析

3.1 分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控檢查數(shù)據(jù)匯總

分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控工作組通過此次對本市首批11家分娩鎮(zhèn)痛試點醫(yī)院的摸底檢查,收集數(shù)據(jù)匯總(圖2-5)。

圖2 2019～2020年度天津市分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計

圖3 2019年天津市分娩鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生率統(tǒng)計

圖4 2019年天津市分娩鎮(zhèn)痛嚴重并發(fā)癥發(fā)生率

圖5 2019年天津市分娩鎮(zhèn)痛試點醫(yī)院二級醫(yī)院/三級醫(yī)院、?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率比較

3.2 分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控檢查問題匯總

此次質(zhì)控摸底檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴重影響安全質(zhì)量或多家醫(yī)院反復出現(xiàn)的共性問題:(1)產(chǎn)房未單獨置備脂肪乳,或脂肪乳未存放于手術(shù)室內(nèi);(2)除顫儀等搶救設(shè)備與手術(shù)室共用,緊急情況不能及時到位;(3)精神麻醉藥品管理,多存放在手術(shù)室,由麻醉醫(yī)生帶進產(chǎn)房,缺少閉環(huán)式管理;(4)不能定期開展分娩鎮(zhèn)痛三方聯(lián)席會;(5)缺少規(guī)范統(tǒng)一的飲食管理。

3.3 分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控措施分析

對于開展分娩鎮(zhèn)痛業(yè)務(wù)的醫(yī)院,需在產(chǎn)房配備相應的搶救設(shè)備及藥品;精神麻醉藥品按照天津市精神麻醉藥品管理制度,必須專人、閉環(huán)式管理,并有詳細的領(lǐng)取使用記錄;各醫(yī)院應結(jié)合本醫(yī)院實際情況制定分娩鎮(zhèn)痛管理制度、操作規(guī)范、崗位職責、流程預案,以保證臨床安全;對于工作中出現(xiàn)的問題應及時溝通,并通過麻醉、產(chǎn)科、助產(chǎn)三方聯(lián)席會議等方式及時尋求解決方案;質(zhì)控工作組統(tǒng)一制定檢查標準,通過分值計算,對不合格醫(yī)院提出警告,限期整改。

4 分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控工作組下一步工作計劃

4.1 加強分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理

對于個別醫(yī)院的嚴重問題,質(zhì)控工作組應分析錯誤、及時糾正、督促改進;對于本年度質(zhì)控檢查中各醫(yī)院普遍存在的問題,應查找原因、研究解決方案。

定期開展分娩鎮(zhèn)痛規(guī)范化培訓,每年度、每個醫(yī)院不少于2名相關(guān)專業(yè)人員參與培訓,逐步施行全員培訓;對今后新上崗人員須經(jīng)培訓合格方可參與分娩鎮(zhèn)痛工作;今后新開展分娩鎮(zhèn)痛工作的醫(yī)院,需經(jīng)質(zhì)控檢查合格,方可開展業(yè)務(wù)。每年定期對分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)院開展質(zhì)控檢查,對不合格醫(yī)院限期整改,復檢合格方可開展分娩鎮(zhèn)痛業(yè)務(wù)。

4.2 進一步完善分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控數(shù)據(jù)上報

目前分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控的數(shù)據(jù)上報尚未完全統(tǒng)一標準,例如對某些并發(fā)癥的診斷各醫(yī)院標準不同,未來將統(tǒng)一標準,進一步提升數(shù)據(jù)的準確性。同時加入產(chǎn)科以及兒科的相關(guān)數(shù)據(jù)進行綜合分析,如統(tǒng)計孕產(chǎn)次、產(chǎn)婦基礎(chǔ)疾病、新生兒情況等,探索其與分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)性,提高圍產(chǎn)期安全性與舒適化程度。

4.3 分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)不良事件上報

對于分娩鎮(zhèn)痛工作中出現(xiàn)的不良事件應及時上報,以保障該業(yè)務(wù)安全開展。但目前本市部分醫(yī)院的不良事件上報仍依賴人工統(tǒng)計,缺乏時效性及準確性,隨著醫(yī)院信息化管理的推進,分娩鎮(zhèn)痛專項不良事件上報也將更加及時、有效。

4.4 大數(shù)據(jù)的利用與發(fā)掘

通過對收集上報的分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)數(shù)據(jù)進行整理分析,對于分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀調(diào)研及臨床工作具有指導意義。可以幫助臨床規(guī)避風險、減少不良事件發(fā)生、提升工作質(zhì)量,同時,還可指導今后分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控工作組的工作內(nèi)容,質(zhì)控監(jiān)管不良事件發(fā)生率、有效防范實施過程中的風險、改進不合理用藥或?qū)嵤┓椒ā⒏倪M流程。分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控工作組也將持續(xù)改進工作方法,推進天津市分娩鎮(zhèn)痛工作安全、廣泛開展。