劉菲,李嘉玉,白婷,劉青玲,張健,李慧

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科,陜西 西安 710032)

2019年12月新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情暴發(fā)后,國(guó)際病毒分類委員會(huì)認(rèn)定該病毒是SARS冠狀病毒的姊妹病毒。2020年2月,國(guó)家衛(wèi)建委1號(hào)公告將COVID-19納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病,并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[1]。

醫(yī)療隊(duì)于1月24日奔赴疫情重災(zāi)區(qū)馳援武漢抗擊COVID-19。我們作為醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員,參與第二批醫(yī)療隊(duì)的護(hù)理管理與臨床護(hù)理工作。于2020年2月17日～4月7日在湖北省婦幼保健院光谷院區(qū)進(jìn)行了確診患者的救治與護(hù)理工作,取得了較好效果。通過(guò)這次醫(yī)療救援掌握一線救援特點(diǎn)、完善組織管理和模式、加強(qiáng)防控技術(shù)學(xué)習(xí)與演練、認(rèn)真履行護(hù)理人員職責(zé)、積極開展護(hù)理新技術(shù)新業(yè)務(wù)對(duì)提高救治成功率和保證醫(yī)護(hù)人員“零感染”具有重要意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2020年2月17日～4月7日,第二批醫(yī)療隊(duì)共1200人,其中護(hù)士642人,分布在14個(gè)科室及機(jī)關(guān)職能部門。我們所在科室人員4.5%具有護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn),37%具有重癥監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn),97.6%具有3年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。我們所在科室從3月17日由普通病房轉(zhuǎn)為重癥救治科室,至4月7日共接收患者136例,其中普通患者106例,重癥患者25例,危重癥患者5例,患者死亡1例,其余患者均康復(fù)出院。

1.2 方法

建立科室三級(jí)質(zhì)控體系,即護(hù)士長(zhǎng)-質(zhì)控組長(zhǎng)-質(zhì)控員。質(zhì)控組長(zhǎng)由具有管理經(jīng)驗(yàn)的人員擔(dān)任,分別負(fù)責(zé)臨床管理和后勤保障。質(zhì)控員由具有重癥監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)且10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士擔(dān)任,分別負(fù)責(zé)質(zhì)量安全、危重癥救治、基礎(chǔ)護(hù)理、人員管理、教學(xué)培訓(xùn)及物資保障。組織架構(gòu)見圖1。

圖1 組織架構(gòu)

1.2.1 成立專業(yè)護(hù)理小組 湖北省婦幼保健院光谷院區(qū)是由緊急抽調(diào)的護(hù)理人員共同組建的一線護(hù)理團(tuán)隊(duì),來(lái)自不同醫(yī)院、不同科室、不同專業(yè)的團(tuán)隊(duì)對(duì)護(hù)理管理帶來(lái)了一定難度,但同時(shí)也增加科室特色及護(hù)理單元的多元化,根據(jù)每名護(hù)士的專業(yè)特色進(jìn)行整合并下分亞?？?分別成立了危重癥救治小組、傷口護(hù)理小組、糖尿病管理小組和心理管理小組。每個(gè)亞?？菩〗M功能任務(wù)各有區(qū)分與特色。

1.2.1.1 危重癥救治小組 采取早期預(yù)警評(píng)分對(duì)入院患者體溫、血壓、呼吸頻率、意識(shí)及脈搏血氧飽和度5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,篩選重點(diǎn)關(guān)注患者,輸液時(shí)加強(qiáng)巡視,密切關(guān)注重點(diǎn)患者的生命體征,同時(shí)加強(qiáng)心肺復(fù)蘇技術(shù)及搶救配合技能的培訓(xùn)。

1.2.1.2 傷口護(hù)理小組 對(duì)入院老年及臥床患者活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病程度及全身皮膚進(jìn)行評(píng)估,日常給予皮膚保護(hù)、按時(shí)翻身及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等措施預(yù)防壓瘡的發(fā)生,對(duì)已發(fā)生壓瘡的患者及時(shí)實(shí)施相關(guān)護(hù)理措施。

1.2.1.3 糖尿病護(hù)理小組 加強(qiáng)患者飲食指導(dǎo)及用藥指導(dǎo),指導(dǎo)患者正確進(jìn)行有規(guī)律的室內(nèi)運(yùn)動(dòng)及自我管理。

1.2.1.4 心理管理小組 指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)COVID-19,接納情緒,學(xué)會(huì)自我減壓,正向?qū)υ?盡量消除壓力的來(lái)源,及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.2.2 制定管理制度 在醫(yī)院籌備階段即開始籌劃思考病區(qū)規(guī)范化運(yùn)行及人員分組配置方案,建立《光谷院區(qū)護(hù)理工作制度匯編》,邊運(yùn)行邊完善。修訂完善36項(xiàng)核心制度、管理制度、崗位職責(zé)、操作流程及6項(xiàng)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織全體人員學(xué)習(xí)。

根據(jù)醫(yī)院短期毛坯房改造,感染控制不具備傳染病醫(yī)院三區(qū)兩通道的條件特點(diǎn),經(jīng)過(guò)討論改造方案、制定感染控制流程,因地制宜對(duì)病區(qū)通道和感染控制環(huán)節(jié)進(jìn)行重新規(guī)劃與調(diào)整,最終以“兩區(qū)一通道”(圖2)的感染控制方案和相關(guān)做法受到了全軍疾控專家組和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定,并迅即在全院普及推廣。經(jīng)過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn),這一套改造方案和流程是可行的,也是安全有效的。

圖2 兩區(qū)一通道布局圖

根據(jù)新型冠狀病毒生物學(xué)特性與傳播特點(diǎn),嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度,病房每日按時(shí)進(jìn)行3次開窗通風(fēng),每次30 min,同時(shí)采取空氣、化學(xué)及物理消毒相結(jié)合的綜合消毒措施,病房、醫(yī)務(wù)人員工作區(qū)每日采用循環(huán)風(fēng)式空氣消毒機(jī),于每日早、中、晚各3次定時(shí)消毒2 h,地面及物表使用1000 mg/L的含氯消毒劑[2]溶液按照先上后下、先左后右的順序,依次進(jìn)行噴霧及擦拭消毒,每次作用時(shí)間不低于 30 min,如遇污染隨時(shí)消毒,對(duì)于門把手、桌椅、扶手、水龍頭、飲水機(jī)把手、高頻接觸物體適當(dāng)增加消毒頻率。在污染區(qū)放置2000 mg/L消毒液加蓋浸泡桶,可回收醫(yī)療物品護(hù)目鏡。浸泡后的護(hù)目鏡撈出后,裝入雙層垃圾袋,鵝頸式打結(jié)密封,打包好后放入專用回收桶內(nèi)送第三方公司進(jìn)行消毒。接觸患者分泌物、排泄物的容器固定到人,使用后用2000 mg/L 含氯消毒液[3]浸泡30 min,且應(yīng)確保消毒液要漫過(guò)容器邊緣。出院患者隔離病區(qū)內(nèi)的物品原則上不允許帶出隔離病區(qū),若為必帶物品應(yīng)交由護(hù)士噴灑2‰含氯消毒劑[4]。出院后進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒,所有物品雙層垃圾袋鵝頸式結(jié)扎,醫(yī)療廢物專用桶內(nèi)容物3/4滿時(shí)封扎。鵝頸式結(jié)扎步驟:(1)扭轉(zhuǎn)袋口;(2)牢固扭轉(zhuǎn)后對(duì)折;(3)緊握已扭轉(zhuǎn)部位;(4)封扎帶套在醫(yī)療廢物袋反折下位;(5)封扎帶拉緊形成有效密封;(6)封扎后的醫(yī)療廢物袋按醫(yī)療垃集中統(tǒng)一處理。床單元用消毒濕巾擦拭后,消毒液噴灑消毒,病床再用床單位消毒機(jī)進(jìn)行消毒,同時(shí)安排專人清除病區(qū)衛(wèi)生死角每日1次,每次1 h。

綠區(qū)的更衣室、處置室、治療室、醫(yī)護(hù)辦公室等區(qū)域進(jìn)行每日3次開窗通風(fēng)30 min,循環(huán)風(fēng)式空氣消毒機(jī)持續(xù)消毒,并在無(wú)人時(shí)使用紫外線燈照射早晚各2次,每次至少 1 h。

1.2.3 合理分工,明確職責(zé) 分工采用各組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制,做到準(zhǔn)入嚴(yán)格、職責(zé)明確、扁平化管理、責(zé)權(quán)統(tǒng)一。由于隔離病房與護(hù)士辦公區(qū)域是嚴(yán)格分開且獨(dú)立運(yùn)行,綠區(qū)固定總務(wù)和辦公護(hù)士各1人,保證所有藥品、物品的出入庫(kù)管理。為了減少紅區(qū)護(hù)理人員的體能消耗,保證有效的護(hù)理質(zhì)量,將其余人員分為A、B、C、D、E、F、G、H 8組,每組5人。進(jìn)入紅區(qū)人員嚴(yán)格執(zhí)行每班4 h工作制,建立帶崗制度,每組安排1位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師以上職稱的護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)。日間班次每組護(hù)理人員全部進(jìn)入紅區(qū)保障臨床工作,夜間每組安排1人在綠區(qū)進(jìn)行辦公、藥療等協(xié)調(diào)工作。細(xì)化護(hù)理環(huán)節(jié)與崗位職責(zé),并根據(jù)每日在院患者數(shù)量及病情嚴(yán)重程度及時(shí)進(jìn)行組間調(diào)配。每天安排1組機(jī)動(dòng)班次,負(fù)責(zé)藥療、消毒整理、后勤及紅區(qū)應(yīng)急保障工作。

1.2.4 物資管理 物品清單配置采取逐步完善方法,保障臨床使用。目的是做好物資計(jì)劃、儲(chǔ)備、消耗的控制工作;按質(zhì)、按量、及時(shí)、均衡的保障臨床工作,并監(jiān)督和促進(jìn)物資的合理使用。按照辦公類、防護(hù)類、消毒類、生活類、藥品類、醫(yī)療器械及設(shè)備類等完善科室物資儲(chǔ)備體系,根據(jù)日常工作變化有計(jì)劃的編制計(jì)劃申請(qǐng),每日安排專人負(fù)責(zé)請(qǐng)領(lǐng)工作,做好預(yù)測(cè),制定合理的科室儲(chǔ)備物資基數(shù),靈活控制庫(kù)存量,做好防護(hù)物資每日清點(diǎn)統(tǒng)計(jì),其他儲(chǔ)備物資每周進(jìn)行檢查盤點(diǎn),提高物資合理使用率。

1.2.5 人員培訓(xùn) 對(duì)疫情防控培訓(xùn)方法強(qiáng)調(diào)突出相關(guān)理論知識(shí)的針對(duì)性、實(shí)踐技能的實(shí)用性等。在前期赴武漢馳援的準(zhǔn)備工作中,外請(qǐng)專家進(jìn)行專題授課統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);重點(diǎn)內(nèi)容如自我防護(hù)中防護(hù)服的穿脫等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)指導(dǎo),組織練習(xí)后一對(duì)一考核,保證人人過(guò)關(guān)。個(gè)人防護(hù)技術(shù)是確保一切診療工作的基礎(chǔ),是各類醫(yī)療工作人員自我防護(hù)的安全線。錄制了專門的個(gè)人防護(hù)裝備穿脫視頻,供不熟悉的隊(duì)員反復(fù)觀看。分體洗手衣、N95/外科口罩、護(hù)目鏡、帽子、鞋套、丁腈手套、連體防護(hù)服、外科手套、隔離衣、防護(hù)面屏、一層一層裝備按照流程穿戴,從紅區(qū)下班出來(lái)防護(hù)服可能攜帶病菌,需要經(jīng)過(guò)噴霧器噴灑消毒、2個(gè)脫衣間和3個(gè)緩沖間逐步脫下全套防護(hù)裝備,每一步操作均是培訓(xùn)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

2 護(hù)理管理模式

2.1 合理的人力資源管理

常態(tài)化應(yīng)急機(jī)制是實(shí)現(xiàn)救治中及時(shí)、有序、安全、高效目標(biāo)的保證,采用小組責(zé)任制,每組設(shè)定組長(zhǎng)1名,全權(quán)指揮、安排組內(nèi)人員崗位。

2.2 快速反應(yīng),啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案

每3 d組織1次線上應(yīng)急預(yù)案學(xué)習(xí),及時(shí)上報(bào)護(hù)理不良事件,對(duì)發(fā)生差錯(cuò)事故在2 d內(nèi)組織線上全體人員進(jìn)行分析和討論,制定并落實(shí)預(yù)防措施。在整個(gè)救治工作中,無(wú)1例不良事件發(fā)生。

2.3 三級(jí)質(zhì)量控制

科內(nèi)實(shí)施護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任組長(zhǎng)-小組長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)量控制體系。每周開展安全質(zhì)量警示教育,推行人人參與質(zhì)量管理?？剖屹|(zhì)量管理小組每周對(duì)人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn),做到全覆蓋,護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)檢查每天工作完成情況,指導(dǎo)護(hù)理人員工作的開展。

每周召開線上質(zhì)量管理會(huì)議,傳達(dá)院周會(huì)內(nèi)容,并對(duì)全院、護(hù)理部、科室反饋內(nèi)容及科室質(zhì)控與安全問(wèn)題進(jìn)行分析、交流、學(xué)習(xí),反饋存在問(wèn)題,分析原因,研究和采取對(duì)策。

COVID-19一線工作緊張而復(fù)雜,為了保證來(lái)自不同醫(yī)院背景的醫(yī)務(wù)人員信息傳遞的準(zhǔn)確性及個(gè)性化護(hù)理的延續(xù)性,臨床交接班中特采用了集結(jié)構(gòu)化及秩序化為一體的SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式,即身份、現(xiàn)狀、背景、評(píng)估和建議五大模塊[5],不僅通過(guò)醫(yī)護(hù)零障礙溝通建立了客觀全程的評(píng)價(jià)體系,保障了治療安全,而且規(guī)避了重要護(hù)理信息的遺漏,提高了護(hù)理質(zhì)量。庫(kù)房管理建立庫(kù)房管理制度,實(shí)施“6S”管理模式,防護(hù)物資以2 d為基數(shù)儲(chǔ)備,專人每日清點(diǎn)盤庫(kù),將醫(yī)療物資分區(qū)、定位管理,降低護(hù)理工作中不必要耗時(shí),提升科室整體效能。

2.4 加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,落實(shí)目標(biāo)管理

重點(diǎn)圍繞核心制度、關(guān)鍵環(huán)節(jié)(給藥、輸血、新業(yè)務(wù)新技術(shù))、重點(diǎn)部位(脫衣一、脫衣二)、薄弱時(shí)段(交接班、患者用餐)的管理,修訂完善質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),充分發(fā)揮每位護(hù)士的作用,將每班人員、每日區(qū)分紅區(qū)、綠區(qū)2個(gè)片區(qū),重點(diǎn)對(duì)護(hù)理安全、感染控制、病區(qū)質(zhì)量、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文書、急救藥品物品等進(jìn)行檢查督導(dǎo),感染控制及急救物品管理合格率必須100%。每周利用周會(huì)進(jìn)行質(zhì)量講評(píng),總結(jié)質(zhì)量檢查中存在問(wèn)題,分析原因、改進(jìn)措施,病區(qū)管理合格率由90%上升到95%,護(hù)理文書質(zhì)理合格率由85%上升到93%,消毒隔離管理合格率由95%上升到98%,急救車管理合格率由95%升到100%,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)由90%上升到95%,工作制度落實(shí)由93%上升到98%,持續(xù)改進(jìn)有效提高工作質(zhì)量與效率。

2.5 科學(xué)的信息化管理

2.5.1 二維碼的多元化應(yīng)用 利用二維碼生成器對(duì)相關(guān)文字、圖片及視頻生成相應(yīng)的二維碼,進(jìn)行標(biāo)注并分類,采用護(hù)士自主掃碼學(xué)習(xí)為主體,護(hù)士長(zhǎng)為主導(dǎo)的教學(xué)模式開展COVID-19相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),不僅拓寬了護(hù)士學(xué)習(xí)的時(shí)間、場(chǎng)地及頻次,有效地利用了護(hù)士碎片時(shí)間,而且提高了學(xué)習(xí)效率,在一定程度上提高了護(hù)士的工作效率及服務(wù)質(zhì)量。同時(shí),臨床工作中以二維碼問(wèn)卷形式開展護(hù)理滿意度調(diào)查,不僅及時(shí)的了解患者心中所想,掌握患者思想動(dòng)態(tài),而且?guī)椭o(hù)士們及時(shí)發(fā)現(xiàn)了工作中的不足,更好的改進(jìn)方式方法為之后的護(hù)理工作奠定基礎(chǔ)。

2.5.2 醫(yī)護(hù)患微信溝通平臺(tái) 為了提高患者在院的治療依從性,改善患者的生活方式及心理狀況,為其提供出院后的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)及即時(shí)幫助,工作中建立了醫(yī)護(hù)患三方溝通微信群,群聊中由醫(yī)護(hù)人員共同制定并發(fā)布COVID-19防護(hù)相關(guān)內(nèi)容、各類慢性病的飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、院內(nèi)自我情緒調(diào)節(jié)指導(dǎo)及出院后口服藥服用注意事項(xiàng)、居家隔離建議等內(nèi)容,并安排專人及時(shí)回答患者在群中提出的問(wèn)題,得到了患者的一致好評(píng),為持續(xù)提高一線護(hù)理質(zhì)量架起了橋梁。

2.5.3 遠(yuǎn)程溝通會(huì)診系統(tǒng) 因疫情特殊性,紅區(qū)綠區(qū)溝通有一定阻礙,利用現(xiàn)代化通訊工具,如遠(yuǎn)程視頻系統(tǒng)、手機(jī)以及對(duì)講機(jī),打開紅綠區(qū)溝通通道。遠(yuǎn)程視頻系統(tǒng)將移動(dòng)、視頻和云融合在一起,撥打設(shè)備號(hào)碼,接聽即可連線,確保醫(yī)護(hù)查房、會(huì)診、溝通的視頻體驗(yàn)。

2.6 強(qiáng)化溝通,打造家的溫暖

此次疫情的特殊性讓“無(wú)陪護(hù)”成了每一名疑似或者確診患者不得不接受的現(xiàn)實(shí)。而與患者最近的是穿戴防護(hù)服、佩戴口罩和防護(hù)面屏的醫(yī)護(hù)人員,患者看不到醫(yī)護(hù)人員的面容表情;同時(shí),不透氣、臃腫的防護(hù)裝備會(huì)給醫(yī)護(hù)人員的行動(dòng)、交流帶來(lái)不便,對(duì)此我們采用“個(gè)性化、親情化護(hù)理”。

因我們所在醫(yī)療組接管的病房大多為老年患者,基礎(chǔ)疾病并存,對(duì)患者住院期間的護(hù)理不僅從疾病方面,還從生活方面給予幫助,包括個(gè)性化的飲食起居、對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)等;在改變自身方面,“隔離病毒,不隔絕愛(ài)”,耐心聆聽患者所說(shuō)所需,對(duì)其加油鼓勵(lì),增加戰(zhàn)勝疾病、康復(fù)出院的信心;在防護(hù)服外畫可愛(ài)可親的卡通形象“破冰”,給患者帶來(lái)一些融融暖意;個(gè)別患者住院期間由醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)為其慶祝生日并送上真摯祝福等,使患者切實(shí)感受到家的溫暖。隊(duì)員們主動(dòng)請(qǐng)纓成立“90后基護(hù)小分隊(duì)”,醫(yī)護(hù)協(xié)同制定綜合治療護(hù)理方案,在生活上給予細(xì)心照顧,在技術(shù)上請(qǐng)“護(hù)理專家”會(huì)診指導(dǎo),最大限度幫助患者減輕痛苦。

2.7 人員管控

2.7.1 患者 為了防止交叉感染,隔離治療期間擬定患者告知書,禁止陪護(hù)及探視,可采用電話、微信視頻等方式聯(lián)系患者家屬。對(duì)患者進(jìn)行疫情防控宣教,指導(dǎo)其正確佩戴口罩及洗手,并要求患者盡量不離開病房,杜絕病房外走動(dòng),避免聚集。

2.7.2 護(hù)士工作時(shí)內(nèi)管理 嚴(yán)格執(zhí)行紅區(qū)4 h工作制,在“兩區(qū)一通道”環(huán)境基礎(chǔ)上,嚴(yán)格執(zhí)行感染控制要求,落實(shí)2人同出同進(jìn)紅區(qū),互相監(jiān)督,確保人員安全。

2.7.3 護(hù)士工作時(shí)外管理 嚴(yán)格遵守紀(jì)律規(guī)定,加強(qiáng)上下班途中及宿舍時(shí)間管理,做到不串門、不聚集,并進(jìn)行不定時(shí)抽查。加強(qiáng)培訓(xùn),提高安全和感染控制意識(shí)。

3 新技術(shù)新業(yè)務(wù)開展

整個(gè)任務(wù)期間,我科完成中醫(yī)藥治療133例;康復(fù)期血漿應(yīng)用6例;間充質(zhì)干細(xì)胞治療重癥患者6例;妥珠單克隆抗體2例。至關(guān)倉(cāng)時(shí),我科所有出院患者均治愈,核酸檢測(cè)均為連續(xù)2次以上陰性,隨訪無(wú)轉(zhuǎn)陽(yáng)者。

4 體會(huì)

第二批醫(yī)療隊(duì)支援武漢抗擊COVID-19疫情行動(dòng)中,我們所在科室COVID-19救治成功率達(dá)97.7%,在執(zhí)行此次任務(wù)的50 d內(nèi),全體醫(yī)務(wù)人員零感染。

我們?cè)趹?yīng)對(duì)突發(fā)傳染病疫情的過(guò)程中,體會(huì)到應(yīng)對(duì)突發(fā)事件是對(duì)護(hù)理人員政治素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和應(yīng)急能力的檢閱。醫(yī)院應(yīng)急管理體系的健全,有限人力資源的合理調(diào)配,感染控制和個(gè)人防護(hù)的措施落實(shí),及時(shí)的護(hù)理培訓(xùn)體系建立,以及反饋溝通的迅速,信息資源的充分利用和人性化管理的開展都是處理和應(yīng)對(duì)突發(fā)傳染病疫情的重要環(huán)節(jié),而有效的護(hù)理管理對(duì)突發(fā)傳染病疫情的預(yù)防、控制、治療及醫(yī)務(wù)人員零感染有著極其重要的作用。