胡澤凡,李琳,胡忠誠

(孝感市第一人民醫(yī)院麻醉科,湖北 孝感 432100)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)具有傳染性極強、潛伏期長、臨床表現(xiàn)多樣、易感人群廣等特點[1],疫情暴發(fā)后,我院與重慶醫(yī)療隊緊密合作,成功救治2例COVID-19危重癥患者,現(xiàn)報道如下。

1 患者資料

病例1:患者,女,40歲,身高156 cm,體質量57 kg,有武漢居住史,于 2020年1月23日從武漢返回孝感,1月27日出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力、全身肌肉酸痛及呼吸困難癥狀,于2月1日以“發(fā)熱、咳嗽、乏力伴呼吸困難”就診并確診為COVID-19入住我院隔離病區(qū)?；颊咦栽V既往體質較弱,伴高血壓及糖尿病。入院查體:體溫37.5 ℃,心率(HR)102次/min,呼吸頻率(RR)28次/min,血壓(BP) 119/78 mmHg,脈搏血氧飽和度(SpO2) 89%～92%;空腹血糖14.6 mmol/L。神志清,精神較差,急性熱病面容;雙肺呼吸音粗,可聞及濕性啰音。血常規(guī)提示:白細胞(WBC)4.33×109/L,淋巴細胞32.9%。

入院后行咽拭子核酸檢測陽性,胸部CT檢查提示雙肺間質性改變并多發(fā)磨玻璃影、浸潤影高密度影(圖1A);按國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》診斷標準;診斷為重型COVID-19。

病例2:患者,男,70歲,身高171 cm,體質量69 kg,因“咳嗽伴發(fā)熱4 d”入院,4 d前因接觸武漢親屬后出現(xiàn)發(fā)熱及咳嗽,并在當地衛(wèi)生院給予抗病毒及抗炎治療后無好轉,于2月5日凌晨自覺癥狀加重并全身酸痛、呼吸困難等癥狀前往我院治療,行胸部CT及核酸檢測后考慮為病毒性肺炎,入住我院隔離病區(qū)?；颊呒韧泄谛牟」诿}支架植入史、糖尿病多年,體質差。入院前最高體溫38.0 ℃,伴惡心、嘔吐及腹瀉,嘔吐物為胃內容物。入院時伴明顯胸悶、氣短及呼吸困難。入院后查體:體溫37.7 ℃,HR 110次/min,RR 30次/min,BP 98/60 mmHg,SpO285%～89%;痛苦病容,雙肺呼吸音粗,可聞及濕性啰音,心律不齊。胸部CT提示:雙肺多發(fā)斑片狀高密度影,考慮病毒性肺炎可能(圖2A);咽拭子核酸檢測陽性;血常規(guī)提示WBC 10.96×109/L,中性粒細胞比(PMD) 90.6%,淋巴細胞6.2%;磷酸肌酸激酶(CPK)59.9 IU/L。血糖6.92 mmol/L,白蛋白34.1 g/L,白球比0.94,乳酸脫氫酶(LDH) 575 IU/L,CPK 525 IU/L,C反應蛋白(CRP)156.72 mg/L,鉀3.56 mmol/L,氯104.2 mmol/L,鈣 2.19 mmol/L,心電圖示竇性心動過速(HR 112次/min)并心律不齊。按國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》標準診斷為重癥COVID-19。

2 治療過程

病例1:患者入院后給予蓮花清瘟膠囊(4粒/次,口服,3次/d)、奧司他韋膠囊(75 mg,口服,2次/d)、霧化吸入干擾素α-1b (30 μg/次,2次/d)等抗病毒,鹽酸莫西沙星針(400 mg/次,靜脈滴注,1次/d)抗感染。2月3日,患者仍低熱,體溫37.3～37.5 ℃,并出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難及少尿,SpO2在82%～85%之間,給予高流量面罩吸氧,加阿比多爾(200 mg,口服,3次/d),胸腺法新針(日達仙)1.6 mg,皮下注射,1次/d?？共《局委?甲強龍針(40 mg,靜脈滴注,2次/d),泮托拉唑針(40 mg,靜脈滴注,1次/d)。2月3日復查胸部CT提示:雙肺感染,病毒性肺炎(較前進展)(圖1B);血常規(guī)提示WBC 12.74×109/L,PMD占80.4%,淋巴細胞12.6%;血生化提示鉀3.02 mmol/L,白蛋白10.2 g/L,血糖14.82 mmol/L,CPR 99.32 mg/L,CPK 29 IU/L,LDH 492 IU/L;血氣分析為pH 7.34,動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 33 mmHg,動脈血氧分壓(PaO2)55 mmHg,剩余堿(BE)-3.2 mmol/L,面罩吸氧下末梢動脈血氧飽和度(SaO2)86%～88%(吸氧6 L/min),經我院和重慶專家團隊討論后考慮已進展為危重癥COVID-19合并呼吸衰竭,修正治療方案給予哌拉西林舒巴坦(3 g,靜脈滴注,3次/d)及莫西沙星針(400 mg/次,靜脈滴注,1次/d)抗感染,胰島素及二甲雙胍(0.5 g口服,2次/d)控制血糖,無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療,繼續(xù)使用甲強龍(40 mg,靜脈滴注,2次/d)沖擊、加用免疫球蛋白(15 g/d),靜脈滴注、靜脈補充白蛋白(10 g/d,靜脈滴注)、氨基酸、脂肪乳、補鉀(氯化鉀緩釋片1 g,2次/d,口服)等營養(yǎng)支持治療,甲強龍治療3 d后逐漸減量,白蛋白療程為10 d,免疫球蛋白療程為8 d。

病例2:患者于2月5日入院后給予α-2a干擾素500萬U霧化吸入,2次/d;利托那韋600 mg,2次/d抗病毒,蓮花清瘟膠囊(3粒/次,口服,3次/d) ,奧司他韋膠囊(75 mg,2次/d)抗病毒等對癥支持治療,高流量面罩吸氧后患者SpO2可維持在90%～93%,繼續(xù)上述治療方案治療3 d后患者持續(xù)低熱,伴胸悶、氣短、呼吸困難加重、少尿甚至無尿、下肢水腫等癥狀,2月8日復查胸部CT提示,雙肺多處肺實變(圖2B);病情進展迅速持續(xù)加重,血常規(guī)提示WBC 14.65×109/L,PMD 94.1%,淋巴細胞3.5%,血生化示:鉀3.8 mmol/L,谷草轉氨酶(AST) 98.8 IU/L,尿素(BUN) 8.19 μmol/L,肌酐(Cr)152 μmol/L,谷丙轉氨酶(ALT)62.5 IU/L,堿性磷酸酶(ALP)59.9 IU/L,血氣分析示:pH 7.23,PaCO231 mmHg,PaO252 mmHg,BE-5.1 mmol/L,吸入氧濃度(FiO2)21%。經我院和重慶專家團隊討論后考慮患者已進展為危重癥COVID-19并呼吸衰竭并肝、腎功能損害,修正治療方案停用莫西沙星、哌拉西林舒巴坦改泰能(1 g,靜脈滴注,1次/8 h),停用利托那韋改阿比多爾(200 mg,口服,3次/d),加用多稀磷脂酰膽堿(20 mL,靜脈滴注,1次/d)、還原型谷胱甘肽(1.2 g,靜脈滴注,1次/d)護肝,補充白蛋白(10 g/次,靜脈滴注,1次/d),胰島素控制血糖,同時使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療,甲強龍沖擊(40 mg,靜脈滴注,2次/d),加用免疫球蛋白(15 g/d),補充脂肪乳、氨基酸補液支持等的綜合治療,動態(tài)監(jiān)測動脈血氣及肝腎功能。甲強龍治療5 d后逐步減量,白蛋白療程為7 d,免疫球蛋白療程為10 d。

3 結果

綜合治療15 d后,2例患者自訴胸悶、咳嗽有所緩解,食欲及精神狀態(tài)明顯好轉,復查胸部CT提示病灶較前明顯吸收(圖1C、D,圖2C、D),最終脫機后SpO2在93%以上,復查2次核酸陰性,順利康復出院。

A:2月1日胸部CT;B:2月3日胸部CT;C:2月19日胸部CT;D:3月10日胸部CT.圖1 病例1胸部CT結果

A:2月5日胸部CT;B:2月8日胸部CT;C:3月23日胸部CT;D:3月28日胸部CT.圖2 病例2胸部CT結果

4 討論

本文對2例危重癥COVID-19患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過程進行了詳細描述,有助于臨床醫(yī)生更好地了解和認識這一傳染性極強的新型疾病。目前尚無特異性針對COVID-19的抗病毒藥物。所用藥物選擇國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》的目錄用藥,早期使用蓮花清瘟、奧司他韋、利托那韋、干擾素霧化效果不佳,后期癥狀加重。目前,COVID-19的感染侵襲機制尚不完全明確,可能機制是新型冠狀病毒通過與細胞血管緊張素轉換酶2 (ACE2) 結合感染人體[2-3],造成機體損傷可能與誘導過度免疫反應有關,導致“自我攻擊”,造成多器官損傷[4]。

研究發(fā)現(xiàn),COVID-19患者外周血中CD4及CD8細胞數量明顯減少,但其免疫細胞狀態(tài)高度激活,主要表現(xiàn)為炎性細胞Th17增加和CD8細胞的高細胞毒性,提示患者可能存在嚴重免疫損傷[5]。炎癥早期使用小劑量激素可減少滲出和水腫,防止毛細血管擴張、白細胞浸潤,后期可抑制毛細血管、纖維母細胞增生,阻止肺纖維化、粘連形成[6-8]。炎癥早期,參與的細胞因子、趨化因子可相互作用以保持系統(tǒng)平衡,當部分炎癥因子被過度激活后,引發(fā) “炎癥因子風暴”,帶來更嚴重的炎癥反應,造成免疫病理損傷[8-10]。甲強龍是一種合成的糖皮質激素,起效迅速,生物半衰期短,無鹽皮質激素的作用,停留肺部血藥濃度高,安全性良好[11]。在炎癥因子風暴來臨時使用激素治療,可有效抑制細胞因子和炎性介質的產生,減輕肺部炎癥過度反應,使得炎癥反應下調[7]?？刂蒲装Y反應的關鍵是避免炎癥因子風暴的激活[9-10]。因此,激素使用的時機顯得尤為重要,錯過最佳的治療時機,造成病情繼續(xù)發(fā)展或惡化。使用小劑量激素甲強龍抑制過度的免疫反應,促使體溫盡早恢復正常、減輕臨床癥狀及體征、改善低氧血癥、控制病灶進展、減少并發(fā)癥的發(fā)生、縮短患者住院時間等[12],3～5 d后減量,再使用人血丙種球蛋白1周,以提高危重患者的抗感染能力,恢復患者免疫力,從而防止重癥患者病情惡化,降低危重癥患者死亡率,提高治愈率[12]。有研究表明,COVID-19重癥患者血清白蛋白水平均有不同程度下降,推測可能因為在機體嚴重感染情況下白蛋白分解代謝速率加快,同時感染急性期反應蛋白合成增加,同時重癥患者多存在營養(yǎng)攝取不足,導致白蛋白合成數量和速度下降,出現(xiàn)低白蛋白血癥[13]。血清白蛋白水平與重癥疾病的預后密切相關[14-15]。Vincent等[16]研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥與臨床不良預后強相關,低白蛋白是病情嚴重程度及預后判斷的可靠指標。人血白蛋白來自健康人的血漿成分,可使組織和血管之間水分的動態(tài)平衡進行調節(jié),并能維持血漿容量和血漿的膠體滲透壓[17]。在COVID-19加重期機體肺部出現(xiàn)過度的炎性反應,可使大量的炎性細胞對毛細血管內皮細胞直接損傷,導致肺泡毛細血管網通透性增加,出現(xiàn)毛細血管滲漏綜合征[18],早期使用白蛋白提高肺毛細血管膠體滲透壓,減少肺毛細血管炎性滲出,提高重癥患者氧合,糾正低氧血癥,防止危重癥患者出現(xiàn)多器官功能損害。

本文2例患者均合并Ⅱ型糖尿病,應用糖皮質激素影響血糖控制,我們應用降糖口服藥并配以胰島素治療,將患者空腹血糖均控制于8 mmol/L,餐后2 h控制于13 mmol/L以內,減少血糖波動所致的免疫系統(tǒng)紊亂、內環(huán)境紊亂、合并感染、低血糖昏迷等并發(fā)癥[19]。2例危重癥患者早期使用小劑量糖皮質激素和白蛋白,能有效抑制細胞因子和炎性介質的產生,減輕肺部炎癥過度反應,減輕肺間質水腫,同時配合無創(chuàng)呼吸機通氣治療,提高氧合并及時糾正低氧血癥,是阻斷危重癥患者出現(xiàn)多器官功能損害的關鍵治療措施。