霍江,李旭,于穎群

(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心南院區(qū)麻醉科,北京100071)

中心靜脈穿刺置管術(shù)能迅速建立高效、可靠的深靜脈通道,已成為重大手術(shù)麻醉和危重癥救治中必不可少的重要技術(shù)之一。然而由于中心靜脈的解剖特點(diǎn),其穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大,一般應(yīng)由具備一定經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師操作。

1 患者資料

患者,女,59歲,身高160 cm,體質(zhì)量78 kg,因“排便習(xí)慣改變伴便血1月”入我院普外科,診斷為乙狀結(jié)腸癌。入院后第7天置入經(jīng)外周靜脈的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheters,PICC)(圖1),第8天在全麻復(fù)合硬膜外麻醉下行根治性結(jié)腸癌切除術(shù),歷時(shí)73 min,術(shù)程順利。第9天,患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)39.3 ℃,抗生素治療效果不佳,普外科不排除PICC感染可能,于第11天拔除PICC,發(fā)熱很快好轉(zhuǎn)。為繼續(xù)腸外營養(yǎng)治療,第13天午后,由麻醉科1名主治醫(yī)師經(jīng)右側(cè)鎖骨下入路為其置入中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheters,CVC)(樂普醫(yī)療,雙腔,規(guī)格型號(hào)LPPCVC2-70-20,生產(chǎn)批號(hào)201909006),置管長度12 cm,過程順利,患者未訴不適。當(dāng)晚輸液5～6 h后,患者逐漸出現(xiàn)吞咽疼痛,繼而右側(cè)乳房區(qū)脹痛,尚能忍受。第14天中午12點(diǎn)左右,在輸入脂肪乳、氨基酸等液體后,患者出現(xiàn)右胸及后背針刺樣疼痛并持續(xù)加重,無胸悶氣短、呼吸困難。主管醫(yī)師囑立即停止輸液,請(qǐng)麻醉科、胸外科緊急會(huì)診。經(jīng)檢查,導(dǎo)管主、側(cè)腔均通暢,側(cè)腔回抽時(shí)有一定阻力;查床旁心電圖及心肌損傷標(biāo)志物無異常,床旁胸片提示縱膈影較前增寬(圖2);進(jìn)一步檢查胸部CT,可見CVC管尖穿出上腔靜脈進(jìn)入縱膈腔,縱膈內(nèi)出現(xiàn)積液和積氣(圖3);三維重建冠狀位圖像可見CVC前端有氣體包繞,進(jìn)一步證實(shí)其位于血管外(圖4)。多學(xué)科會(huì)診認(rèn)為:(1)CVC致上腔靜脈穿孔診斷明確,管尖穿出血管大約2 cm;(2)目前患者癥狀較輕,生命體征穩(wěn)定,對(duì)于縱膈積液可暫不作處理;(3) CVC可能會(huì)繼續(xù)移位并致?lián)p傷加重,應(yīng)在制定好各項(xiàng)緊急預(yù)案的前提下,盡早拔管。第15天早晨9點(diǎn)左右,在充分準(zhǔn)備并嚴(yán)密監(jiān)測下,由主管醫(yī)師拔除CVC并觀察30 min,患者疼痛即刻減輕,無其他不適,當(dāng)天下午15點(diǎn)左右復(fù)查CT,縱膈積液明顯減少。之后患者恢復(fù)良好,于第20天出院。

圖1 PICC置管后X光圖像

圖2 上腔靜脈穿孔后X光圖像

圖3 上腔靜脈穿孔后CT橫斷面圖像

圖4 上腔靜脈穿孔后CT冠狀面圖像

2 討論

中心靜脈穿刺置管術(shù)的常見并發(fā)癥有誤穿動(dòng)脈、血腫、感染、血(氣)胸、心律失常、導(dǎo)管移位及外滲、血栓及栓塞等,極少危及生命 [1-3]。而中心靜脈穿孔是一種罕見而嚴(yán)重的并發(fā)癥,雖然發(fā)生率<1%,但可能會(huì)繼發(fā)大出血、失血性休克、心包填塞等危重癥,死亡率較高,其高危因素主要有:肥胖(BMI≥30 kg/m2)或消瘦(BMI≤20 kg/m2)、操作者經(jīng)驗(yàn)不足、左側(cè)置管、CVC尺寸大或硬度高、反復(fù)穿刺及管尖位置不當(dāng)?shù)萚3-5]。本病例操作者具備相當(dāng)?shù)拇┐探?jīng)驗(yàn),采取了右側(cè)置管,導(dǎo)管尺寸及硬度適宜且穿刺過程順利,故靜脈穿孔的高危因素可能為肥胖(BMI為30.5 kg/m2)或管尖位置不當(dāng)。雖然本病例CVC置管長度(12 cm)與X光導(dǎo)管遠(yuǎn)端投影(右側(cè)6-7后肋間,圖2)均處于合理范圍內(nèi),但CT冠狀位圖像顯示CVC與上腔靜脈管壁形成了較大夾角(圖4),可能存在管尖斜刺血管壁,而腔靜脈隨呼吸和心率的周期性搏動(dòng)以及患者體位變換引起的管尖移動(dòng),均可使管尖反復(fù)摩擦血管壁,最終導(dǎo)致穿孔。由此可見,即使穿刺過程順利、CVC置管長度合理,仍不能完全避免由于管尖位置不當(dāng)造成的靜脈穿孔。

中心靜脈穿孔的繼發(fā)癥復(fù)雜多樣,應(yīng)針對(duì)病情的輕重緩急制定不同的治療措施[6-8]:若癥狀較輕、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,可以先保守治療,待穿孔處假腔形成后,再謹(jǐn)慎調(diào)整或回撤導(dǎo)管,有條件的醫(yī)療單位宜在數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下進(jìn)行;若出現(xiàn)大出血、嚴(yán)重的胸腔或縱膈血腫甚至心包填塞等危重癥,則應(yīng)在積極處理危重癥的同時(shí)盡快拔管并封堵穿孔,可根據(jù)實(shí)際情況選擇介入治療(栓塞、彈簧圈、支架、球囊等)或手術(shù)治療(胸腔鏡、開胸)。本病例CVC雙腔通暢且均能回抽血液,提示穿孔處周邊已有假腔形成,血液外滲范圍相對(duì)固定,加之上腔靜脈壓力較低,故考慮拔管造成大出血的風(fēng)險(xiǎn)較小。為避免導(dǎo)管繼續(xù)移動(dòng)造成局部損傷加重,我們傾向于在密切觀察下盡早拔管。

據(jù)以往報(bào)道,中心靜脈穿刺置管術(shù)后形成的縱膈血腫,若血腫小、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,可采取保守治療[9-11];若血腫較大壓迫心臟或大血管,需要盡早手術(shù)以清除血腫、止血、引流,并預(yù)防性使用抗生素,以防治繼發(fā)的縱膈或肺部感染[12]。

本病例提示,中心靜脈穿刺置管時(shí),如存在上述CVC致靜脈穿孔的高危因素,術(shù)后應(yīng)及時(shí)行CT檢查以明確CVC管尖位置。若發(fā)現(xiàn)管尖貼壁且角度過大,需警惕穿孔事件的發(fā)生,或者采取更為積極的措施,盡快將導(dǎo)管調(diào)整至理想位置以規(guī)避穿孔風(fēng)險(xiǎn)。