劉樹奎 張毅

廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣州，511436

家庭醫(yī)生服務(wù)價值是在家庭醫(yī)生制度指導(dǎo)下，由家庭醫(yī)生為居民提供健康評估、健康指導(dǎo)和醫(yī)療等服務(wù)，多主體參與共同創(chuàng)造出來的價值，旨在維護和促進居民健康。價值共創(chuàng)是指兩個或兩個以上的主體間合作或參與為自己或他人創(chuàng)造價值的過程。價值共創(chuàng)理論強調(diào)相關(guān)利益者的參與能夠為彼此帶來利益[1]。患者價值共創(chuàng)是指患者和醫(yī)療服務(wù)提供者在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中通過多方互動和資源整合而實現(xiàn)的利益[2]。有學(xué)者指出患者價值共創(chuàng)行為包括醫(yī)患協(xié)同操作、信息收集、組合補充療法、共同學(xué)習(xí)、改變行為方式、建立聯(lián)系、共同生產(chǎn)等與價值共創(chuàng)過程相關(guān)的活動[3]。本研究認為，家庭醫(yī)生服務(wù)價值共創(chuàng)是指參與家庭醫(yī)生制度實施過程中的各主體，通過價值識別、資源融合、互動溝通，為自己或他人創(chuàng)造價值的過程。國內(nèi)學(xué)者多是從企業(yè)的角度研究價值共創(chuàng)問題，對家庭醫(yī)生服務(wù)的價值共創(chuàng)研究較少。本研究從價值共創(chuàng)視角研究廣州市家庭醫(yī)生服務(wù)價值提升路徑，為廣州市家庭醫(yī)生制度的順利運行提供理論支持，以促進廣州市家庭醫(yī)生制度可持續(xù)發(fā)展。

1 廣州市家庭醫(yī)生服務(wù)價值共創(chuàng)路徑分析

1.1 廣州市家庭醫(yī)生服務(wù)價值共創(chuàng)主體

結(jié)合廣州市家庭醫(yī)生制度實施現(xiàn)狀，參與家庭醫(yī)生服務(wù)過程的主體分別是核心參與者、家庭醫(yī)生制度推動者及輔助參與者。核心參與者包括來自基層醫(yī)療機構(gòu)的家庭醫(yī)生和簽約居民；家庭醫(yī)生制度推動者包括各級政府管理機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥商品供應(yīng)商、醫(yī)療保險機構(gòu)及其他健康用品供應(yīng)商；輔助參與者包括相關(guān)科研機構(gòu)、實驗室及其他利益相關(guān)者。由此可見，價值共創(chuàng)視角下，家庭醫(yī)生服務(wù)過程中的所有參與者都將影響著家庭醫(yī)生服務(wù)價值，并共同促進家庭醫(yī)生制度順利有序開展，以滿足居民健康需求。

1.2 廣州市家庭醫(yī)生服務(wù)價值共創(chuàng)路徑

價值共創(chuàng)理論提出，顧客是價值共創(chuàng)者，且價值是由利益相關(guān)者多方參與共同創(chuàng)造的[4]。價值共創(chuàng)過程中的關(guān)鍵元素有顧客價值、多方參與者、價值識別、資源融合、互動溝通、價值評估與反饋。價值共創(chuàng)的核心是服務(wù)創(chuàng)新。廣州市家庭醫(yī)生服務(wù)價值共創(chuàng)由多方主體經(jīng)過價值識別、資源融合、互動溝通、價值評估及反饋等主要環(huán)節(jié)實現(xiàn)的。各環(huán)節(jié)之間彼此關(guān)聯(lián)，共同作用于價值共創(chuàng)活動?；诖?，本研究提出廣州市家庭醫(yī)生服務(wù)價值共創(chuàng)路徑模型。見圖1。

圖1 廣州市家庭醫(yī)生服務(wù)價值共創(chuàng)路徑

1.2.1 價值識別。由于價值創(chuàng)造依賴于不同領(lǐng)域的參與主體之間的互動和交換，且價值總是由參與各方共同創(chuàng)造，并通過消費者的使用、消費或體驗來確認，所以，供應(yīng)商無法獨自創(chuàng)造價值，只能進行價值主張訴求，價值需要整合客戶資源來實現(xiàn)[5]。因此，對家庭醫(yī)生服務(wù)過程而言，家庭醫(yī)生提供了服務(wù)價值，通過其服務(wù)為居民提供健康保障，但家庭醫(yī)生的服務(wù)價值只有在簽約居民消費、體驗后才能創(chuàng)造出來，從而使家庭醫(yī)生服務(wù)的“潛在價值”轉(zhuǎn)換為“現(xiàn)實價值”。以廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書為例，居民享受的家庭醫(yī)生免費包項目中包含為高血壓、糖尿病病人每年提供不少于4次面對面健康隨訪以及每年提供1次包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，為糖尿病患者每年提供4次免費空腹血糖檢測等內(nèi)容。顯然，服務(wù)包中服務(wù)項目的價值由家庭醫(yī)生提出服務(wù)價值主張，但簽約居民如高血壓、糖尿病病人對該項目的服務(wù)價值認識需在享受服務(wù)后才能識別。家庭醫(yī)生作為醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，明確掌握服務(wù)包各項目對居民健康需求的理論及應(yīng)用價值，而居民只有在簽約并消費、體驗后才能感知到服務(wù)包各項目實際價值。因此，免費服務(wù)包內(nèi)容包含的服務(wù)價值是由家庭醫(yī)生和簽約居民共同創(chuàng)造出來的，二者缺一不可。

針對家庭醫(yī)生服務(wù)價值的識別，家庭醫(yī)生和居民的期望值并不一致。家庭醫(yī)生有必要了解居民的實際需求。據(jù)調(diào)查，按服務(wù)項目的重要程度劃分，廣州市居民認為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容按重要程度劃分，排在前3位的項目分別是：向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的綠色通道、上門家庭服務(wù)、24小時健康咨詢服務(wù)。而家庭醫(yī)生認為較重要的項目，排在前3位的分別是：醫(yī)治病患、醫(yī)患關(guān)系、上門家庭服務(wù)。盡管如此，家庭醫(yī)生服務(wù)對居民健康的重要價值已逐漸得到廣州市居民的認同。如果雙方對于家庭醫(yī)生服務(wù)價值的識別能夠趨向一致，將有利于雙方共創(chuàng)家庭醫(yī)生服務(wù)價值。

1.2.2 資源整合。資源整合是指家庭醫(yī)生服務(wù)各參與主體對不同來源、不同層次、不同結(jié)構(gòu)、不同內(nèi)容的資源進行識別與選擇、汲取與配置，使其具有較強的靈活性、系統(tǒng)性和價值性，并創(chuàng)造出新的有價值的資源的一個復(fù)雜的動態(tài)過程[6]。本研究關(guān)注家庭醫(yī)生服務(wù)過程中通過資源整合，即家庭醫(yī)生服務(wù)過程中各方參與者包括政府管理部門、基層醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)藥商品供應(yīng)商、簽約居民等提供的資源進行協(xié)同整合，進一步優(yōu)化與提升家庭醫(yī)生服務(wù)，共創(chuàng)價值。家庭醫(yī)生服務(wù)過程中涉及價值共創(chuàng)的關(guān)鍵要素需通過資源整合來加以實現(xiàn)。

1.2.3 互動溝通。家庭醫(yī)生與簽約居民互動溝通，共同創(chuàng)造價值。簽約居民不僅與家庭醫(yī)生互動，還與其他居民互動，這些都是價值共創(chuàng)活動。居民的價值需求決定了居民的簽約行為，即家庭醫(yī)生服務(wù)價值的目的反映了簽約居民對于家庭醫(yī)生服務(wù)的認知過程，這揭示了居民簽約家庭醫(yī)生的基本目的。盡管對于大多數(shù)廣州市居民來說，每年的簽約費用并不高，但決定居民簽約與否的關(guān)鍵是居民對家庭醫(yī)生的期望價值與居民實際感知價值之間的差距，即居民讓渡價值。研究表明，加強家庭醫(yī)生與簽約居民的互動溝通，有助于提高居民讓渡價值。

家庭醫(yī)生與居民的互動溝通應(yīng)該建立在平等基礎(chǔ)上，做到信息充分溝通，而不應(yīng)由某一方作為主導(dǎo)力量，那樣的話，雙方的互動質(zhì)量可能會受到影響。互動溝通的目的是減少甚至消除雙方的信息不對稱，從而實現(xiàn)雙方共贏。以廣州市家庭醫(yī)生服務(wù)簽約居民所能享受到的基本服務(wù)包1中的項目為例，其中家庭醫(yī)生提供的健康咨詢服務(wù)明確了簽約居民可獲得簽約醫(yī)生的聯(lián)系方式，通過電話/網(wǎng)絡(luò)/面對面等方式向簽約醫(yī)生進行醫(yī)療服務(wù)、就醫(yī)指導(dǎo)等咨詢。簽約居民期望能夠每天24小時隨時和家庭醫(yī)生進行溝通交流，這對家庭醫(yī)生來說提出了較高的工作要求。如果家庭醫(yī)生能以團隊形式提供服務(wù)，或許能更好地滿足居民這一需求。通過家庭醫(yī)生服務(wù)參與各方的互動溝通，能夠使家庭醫(yī)生制度在廣州市更加順暢地運作，共創(chuàng)家庭醫(yī)生服務(wù)價值。

1.2.4 價值評估及反饋。家庭醫(yī)生服務(wù)的價值體現(xiàn)在居民、家庭醫(yī)生、基層醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)藥商品供應(yīng)商和其他利益相關(guān)者的利益共同獲得相應(yīng)提高，最終表現(xiàn)為家庭醫(yī)生服務(wù)的社會效益和經(jīng)濟效益的提升。以上利益的取得就是家庭醫(yī)生服務(wù)共創(chuàng)價值的體現(xiàn)。簽約居民能否享受到如簽約協(xié)議里所規(guī)定的服務(wù)項目，是影響簽約居民滿意度的關(guān)鍵因素之一。

在對家庭醫(yī)生服務(wù)價值進行評估時，首先要明確評估主體，參與家庭醫(yī)生價值共創(chuàng)的所有主體都是評估主體，只是各主體在進行評估時其評估側(cè)重點不同。本研究經(jīng)專家咨詢、對相關(guān)主體調(diào)研后確定了各評估指標(biāo)，各指標(biāo)對應(yīng)相應(yīng)分值，以100分為滿分，合計得分90分以上為優(yōu)秀，80-89分為良好，60-79分為一般，0-59分為差。采用360度績效評估法，每年由各參與評價主體對家庭醫(yī)生工作進行測評，評估指標(biāo)及其權(quán)重依據(jù)家庭醫(yī)生政策變化進行相應(yīng)調(diào)整，同時各評估主體對家庭醫(yī)生服務(wù)進行意見反饋，通過意見反饋及時將家庭醫(yī)生服務(wù)存在的問題反饋給有關(guān)部門或人員，家庭醫(yī)生收到反饋意見后應(yīng)及時整改，以便為簽約居民提供更好的服務(wù)，實現(xiàn)其服務(wù)價值。

2 廣州市家庭醫(yī)生服務(wù)價值實現(xiàn)的保障措施

2.1 政府頂層制度設(shè)計

目前，廣州市家庭醫(yī)生制度的實施取得了較好的成績，廣州市政府做出的頂層設(shè)計起到了關(guān)鍵作用。由于家庭醫(yī)生服務(wù)所面臨的內(nèi)外部環(huán)境不斷變化，且居民對健康的需求也在不斷變化，所以廣州市政府需密切關(guān)注家庭醫(yī)生服務(wù)環(huán)境的動態(tài)變化，做好相應(yīng)頂層制度設(shè)計，確保在政府層面給予家庭醫(yī)生制度更大的支持。針對基層醫(yī)療機構(gòu)、公立醫(yī)院等公共資源，廣州市政府應(yīng)堅持從家庭醫(yī)生制度上進行改革突破，構(gòu)建科學(xué)、合理、規(guī)范的家庭醫(yī)生服務(wù)涉及的公共資源配置長效機制，這將有利于廣州市家庭醫(yī)生制度長期可持續(xù)發(fā)展。在制度設(shè)計時要確保家庭醫(yī)生上門服務(wù)的合法、合規(guī)，打消家庭醫(yī)生上門服務(wù)的顧慮，明確其服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項目，細化服務(wù)流程，在制度上加以規(guī)范，促進家庭醫(yī)生制度有序開展。在醫(yī)改過程中，應(yīng)充分考慮家庭醫(yī)生服務(wù)所需的內(nèi)外部要素，有針對性地進行醫(yī)改政策調(diào)整。

2.2 廣州市家庭醫(yī)生人才隊伍建設(shè)

首先，提高廣州市家庭醫(yī)生人才數(shù)量。2018年末，廣州市常住人口總數(shù)為1490.44萬人。按每萬人需配備3名家庭醫(yī)生計算[7]，廣州市需要家庭醫(yī)生4471人，目前廣州市家庭醫(yī)生數(shù)量無法滿足人口增長的需要。國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》提出，原則上每名家庭醫(yī)生簽約人數(shù)不超過2000人，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象主要為家庭醫(yī)生團隊所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)區(qū)域內(nèi)的常住人口，也可跨區(qū)域簽約[8]。廣州市各基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取必要措施解決家庭醫(yī)生數(shù)量短缺問題，如進行人才招聘、與醫(yī)科學(xué)校聯(lián)合培養(yǎng)人才等。

其次，廣州市家庭醫(yī)生需不斷提高自身素質(zhì)，以適應(yīng)不斷變化的內(nèi)外部工作環(huán)境及居民的健康新需求。為此，組建家庭醫(yī)生團隊為簽約居民服務(wù)尤其重要。廣州市可以通過多渠道加強家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)，吸引二級以上醫(yī)院醫(yī)療專家加入家庭醫(yī)生團隊。

最后，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)不斷提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵，完善簽約服務(wù)考核激勵機制。例如，廣州市某社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費的80%用在家庭醫(yī)生團隊自行分配，另外20%由機構(gòu)統(tǒng)籌使用。該社區(qū)家庭醫(yī)生的收入水平較簽約服務(wù)前有大幅提高，家庭醫(yī)生的工作積極性隨之提高。

2.3 居民主動簽約，為健康簽約

廣州市居民應(yīng)充分認識到家庭醫(yī)生對其健康的重要性，為健康簽約，主動積極簽約家庭醫(yī)生。簽約后積極配合家庭醫(yī)生工作，多與家庭醫(yī)生溝通，為家庭醫(yī)生工作價值提供創(chuàng)新基礎(chǔ)。根據(jù)第三方滿意度調(diào)查顯示，近幾年來廣州市海珠區(qū)沙園中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的家庭醫(yī)生的群眾滿意度始終維持90%以上。這反映出簽約居民對家庭醫(yī)生的工作非常滿意，從而進一步驗證了廣州市家庭醫(yī)生的服務(wù)價值較高。

2.4 基層醫(yī)療機構(gòu)制定適合家庭醫(yī)生發(fā)展的組織戰(zhàn)略和組織文化

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要由各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供，基層醫(yī)療機構(gòu)在制定組織戰(zhàn)略和組織文化時應(yīng)充分考慮家庭醫(yī)生的利益訴求及其職業(yè)發(fā)展路徑，制定符合家庭醫(yī)生工作愿景的組織戰(zhàn)略，用組織文化凝聚家庭醫(yī)生，號召家庭醫(yī)生為居民健康事業(yè)做出更大的貢獻。在具體組織職能戰(zhàn)略層面上，相關(guān)待遇向家庭醫(yī)生傾斜，以激勵家庭醫(yī)生努力工作，通過政策支持，提升家庭醫(yī)生薪酬待遇等，使家庭醫(yī)生能夠全身心地投入到工作中去，為家庭醫(yī)生服務(wù)創(chuàng)造更大的價值。

2.5 構(gòu)建家庭醫(yī)生服務(wù)價值網(wǎng)絡(luò)平臺

平臺是通過構(gòu)建多主體共享的家庭醫(yī)生服務(wù)系統(tǒng)，并且產(chǎn)生網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)以實現(xiàn)多主體共贏的一種戰(zhàn)略選擇方式，是基于價值創(chuàng)造、價值傳遞與價值實現(xiàn)的商業(yè)邏輯[9]。家庭醫(yī)生服務(wù)價值網(wǎng)絡(luò)平臺是為價值共創(chuàng)過程中各參與主體和資源能更好地互動溝通和交換提供幫助和接口的服務(wù)型平臺?？梢杂蓮V州市政府作為牽頭方，由廣州市衛(wèi)健委負責(zé)平臺運營管理，設(shè)計適當(dāng)?shù)募彝メt(yī)生服務(wù)模塊體系結(jié)構(gòu)[10]。該平臺能夠使多方參與者更方便對話、信息獲取更便捷，其目的是在價值共創(chuàng)過程中，家庭醫(yī)生服務(wù)各方參與者共享利益與風(fēng)險。

2.6 其他參與主體的支持

首先，醫(yī)療保險機構(gòu)要結(jié)合每年家庭醫(yī)生服務(wù)的收支狀況進行適當(dāng)調(diào)整，目的是為了實現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)價值；其次，醫(yī)藥商品供應(yīng)商、其他健康用品生產(chǎn)企業(yè)都要從大局出發(fā)，配合家庭醫(yī)生制度，讓利于家庭醫(yī)生服務(wù)過程；最后，其他利益相關(guān)者要認識到家庭醫(yī)生對社會的重要性，積極為家庭醫(yī)生工作提供幫助，共同實現(xiàn)家庭醫(yī)生價值。