李相榮 張秀敏 任正 范馨文 郭霞 時(shí)宏 查雙 喬舒茵 王齊 熊文靜

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，長(zhǎng)春，130021

衛(wèi)生總費(fèi)用是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)(通常是1年)，全社會(huì)為提供衛(wèi)生服務(wù)所消耗經(jīng)濟(jì)資源的經(jīng)濟(jì)價(jià)值[1]。衛(wèi)生總費(fèi)用的持續(xù)上漲已經(jīng)是目前大部分國(guó)家共同關(guān)注的社會(huì)問題[2]，對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用的控制及衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的影響因素研究已成為各國(guó)學(xué)者研究的焦點(diǎn)領(lǐng)域。2017年，黨的十九大的召開，標(biāo)志著“中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代”，也標(biāo)志著中國(guó)站在了新的歷史起點(diǎn)。而利用新時(shí)期數(shù)據(jù)探討我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用影響因素的文獻(xiàn)研究較少，且所選取的指標(biāo)尚不能體現(xiàn)中國(guó)發(fā)展的新形勢(shì)。因此，本研究構(gòu)建新的指標(biāo)體系，運(yùn)用主成分回歸模型分析影響人均衛(wèi)生費(fèi)用的因素，旨在立足于中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新形勢(shì)，為新時(shí)代中國(guó)控制衛(wèi)生總費(fèi)用過快增長(zhǎng)、制定新一輪衛(wèi)生體制改革措施提供政策參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

2007-2018年人均衛(wèi)生費(fèi)用以及人口系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)、衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)均來源于2008-2019年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

采用文獻(xiàn)分析法，并結(jié)合目前中國(guó)發(fā)展新形勢(shì)，提取9個(gè)解釋變量。為消除人口因素對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的影響，選取人均衛(wèi)生費(fèi)用作為被解釋變量。①進(jìn)行KMO和Bartlett's檢驗(yàn)，判斷變量是否適合進(jìn)行主成分分析。若KMO>0.5，且Bartlett's檢驗(yàn)達(dá)到顯著水平，則適宜進(jìn)行主成分分析。②若通過檢驗(yàn)，則運(yùn)用主成分分析方法對(duì)初步納入的9個(gè)指標(biāo)降維，以特征值大于1為標(biāo)準(zhǔn)提取主成分，將各主成分的載荷矩陣值除以各自主成分的初始特征根的平方根，計(jì)算主成分系數(shù)矩陣，并列出主成分表達(dá)式。③以標(biāo)準(zhǔn)化的人均衛(wèi)生費(fèi)用為因變量，以主成分得分為自變量進(jìn)行回歸分析。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 24.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)選擇

選取人口系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)、衛(wèi)生系統(tǒng)3個(gè)方面的相關(guān)指標(biāo)作為解釋變量。其中，人口系統(tǒng)指標(biāo)包括X1年齡在65歲及以上的人口比重(%)、X2出生率(%)、X3老年撫養(yǎng)比(%)；經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)指標(biāo)包括X4人均GDP(元)、X5第三產(chǎn)業(yè)占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值百分比(%)、X6個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重(%)；衛(wèi)生系統(tǒng)指標(biāo)包括X7每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)(張)、X8每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(人)、X9病床使用率(%)。

2.2 主成分分析

檢驗(yàn)結(jié)果顯示KMO值為0.685，大于0.5，變量間相關(guān)性較強(qiáng)。球狀檢驗(yàn)Bartlett's =264.867，P<0.001，達(dá)到顯著性水平。根據(jù)初始特征值大于1共提取2個(gè)主成分，積累貢獻(xiàn)率達(dá)到91.128%，大于85%，提取效果較好。第一個(gè)主成分初始特征值為7.129，可以解釋原始信息的79.211%；第二個(gè)主成分特征值為1.072，可以解釋原始信息的11.916%。這兩個(gè)提取的主成分可以解釋原始9個(gè)變量信息的91.128%，能充分代表原始指標(biāo)所含的信息。解釋的總方差見表1，主成分載荷矩陣及系數(shù)矩陣結(jié)果見表2。

表1 解釋的總方差

表2 主成分與標(biāo)化后自變量的載荷矩陣及系數(shù)矩陣

本研究將第一個(gè)主成分命名為F1，第二個(gè)主成分命名為F2，根據(jù)主成分系數(shù)矩陣寫出主成分的表達(dá)式：

F1=0.371ZX1-0.012ZX2+0.366ZX3+0.373ZX4+0.363ZX5-0.361ZX6+0.374ZX7+0.373ZX8+0.221ZX9

(方程1)

F2=-0.095ZX1+0.914ZX2-0.133ZX3-0.041ZX4+0.022ZX5-0.119ZX6-0.011ZX7-0.039ZX8+0.349ZX9

(方程2)

2.3 回歸分析

以第一主成分得分、第二主成分得分作為自變量，以經(jīng)過標(biāo)化的人均衛(wèi)生費(fèi)用為因變量進(jìn)行回歸分析?；貧w模型的優(yōu)劣檢驗(yàn)顯示R=0.994，R2=0.988，調(diào)整后的R2=0.985，表明模型擬合效果較好。對(duì)回歸模型的顯著性檢驗(yàn)結(jié)果顯示F=355.726，P<0.001，表明所建立的模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3-表4。

表3 回歸模型的顯著性檢驗(yàn)結(jié)果

表4 回歸模型系數(shù)

人均衛(wèi)生費(fèi)用與主成分的表達(dá)式為：ZY=0.990F1-0.088F2(方程3)，將方程1與方程2代入方程3后得出：

ZY=0.3757ZX1-0.0923ZX2+0.3740ZX3+0.3729ZX4+0.3574ZX5-0.3469ZX6+0.3712ZX7+0.3727ZX8 +0.1881ZX9

根據(jù)人均衛(wèi)生費(fèi)用與兩個(gè)主成分得分的表達(dá)式，以標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)的大小將各指標(biāo)對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用的影響因素重要性排序。結(jié)果顯示，65歲及以上人口比重對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用的影響最大，標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為0.3757，其次為老年撫養(yǎng)比(0.3740)。人均GDP(0.3729)、第三產(chǎn)業(yè)占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值百分比(0.3574)等經(jīng)濟(jì)水平因素也影響人均衛(wèi)生費(fèi)用。每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(0.3727)、每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)(0.3712)等衛(wèi)生因素對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用的影響較大。個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重負(fù)向影響人均衛(wèi)生費(fèi)用。見表5。

表5 各指標(biāo)對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用的影響情況

3 討論

國(guó)外學(xué)者對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用的研究較早，Devlin等人分析了人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響[3]。Saikia等人證實(shí)了人口學(xué)特征會(huì)對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)造成影響[4]。Di Matteo發(fā)現(xiàn)人口老齡化與醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用呈顯著正相關(guān)[5]。Villalobos發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的種類會(huì)影響智利居民的就醫(yī)選擇，進(jìn)而影響衛(wèi)生費(fèi)用[6]。隨著我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用核算工作的開展，國(guó)內(nèi)大量學(xué)者也陸續(xù)研究國(guó)家或省級(jí)層面衛(wèi)生總費(fèi)用及其影響因素。陳國(guó)勇發(fā)現(xiàn)人均GDP、政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重、老年人口比重對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用影響較大[7]。顏琰研究發(fā)現(xiàn)人均GDP、人均可支配收入、每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)正向影響人均衛(wèi)生費(fèi)用，嬰兒死亡率、城鎮(zhèn)化率、人口老齡化負(fù)向影響人均衛(wèi)生費(fèi)用[8]。

考慮到人均衛(wèi)生費(fèi)用受多種因素的共同影響，直接采用多重線性回歸模型會(huì)由于各自變量間存在共線性而影響結(jié)果，因此本研究采用主成分回歸分析法對(duì)我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用的影響因素進(jìn)行實(shí)證分析。本研究在指標(biāo)選擇上與以往研究的不同之處有兩點(diǎn)：①在人口系統(tǒng)指標(biāo)中，考慮到我國(guó)步入人口老齡化社會(huì)以及慢性病的高發(fā)，造成老年人家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此納入65歲及以上人口比重、老年撫養(yǎng)比兩個(gè)重要指標(biāo)。②在經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)指標(biāo)中，考慮到我國(guó)進(jìn)入經(jīng)濟(jì)社會(huì)新常態(tài)時(shí)期，經(jīng)濟(jì)發(fā)展更加注重效率與創(chuàng)新，第三產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展，因此將第三產(chǎn)業(yè)占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值百分比納入經(jīng)濟(jì)體系指標(biāo)內(nèi)。

3.1 人口老齡化是影響人均衛(wèi)生費(fèi)用的重要因素

結(jié)果顯示，老年撫養(yǎng)比、65歲及以上人口比重是影響人均衛(wèi)生費(fèi)用的重要因素。我國(guó)自1999年步入老齡化行列，并以年均3%的速度增長(zhǎng)，在全世界增長(zhǎng)率最高[9]。由健康資本理論可知，人的健康資本存量與其年齡呈現(xiàn)一種倒“U”型的關(guān)系，為了維系健康資本的存量，老年人需要更多的醫(yī)療服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)，這必將導(dǎo)致人均衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)[10]。李紅浪等人發(fā)現(xiàn)在老齡化與衛(wèi)生費(fèi)用的關(guān)系中，老齡化是不可控因素，老年人口衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的滿足程度是導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用變化的決定因素[11]。顏琰也指出老年人口的增加會(huì)提高醫(yī)療衛(wèi)生的需求，從而在一定程度上提高人均衛(wèi)生費(fèi)用[8]。

目前我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受到老齡化帶來的諸多挑戰(zhàn)，有研究表明老齡化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的作用受到政策影響，合理的制度及體系設(shè)計(jì)將會(huì)降低老齡化帶來的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)壓力[12]。因此建議政府應(yīng)大力發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源深度融合，緩解老齡化帶來的衛(wèi)生費(fèi)用過快增長(zhǎng)的問題。同時(shí)建立健全有效、可行的老年人醫(yī)療保障制度，采用政策傾斜的方法對(duì)老年人等特殊群體給予更多的補(bǔ)助，重視老年人的慢性病管理，提高老年人衛(wèi)生服務(wù)的可及性和利用效率，使老齡群體獲得更多的醫(yī)療保障。

3.2 人均GDP等經(jīng)濟(jì)因素對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用的影響

本研究結(jié)果表明，人均GDP是影響人均衛(wèi)生費(fèi)用的主要因素，與孫健、張曉溪、薛浩的研究結(jié)果一致[13-15]。國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展是推動(dòng)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)的重要因素，一方面，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展為醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展提供更多的資金；另一方面，社會(huì)經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)，居民收入水平隨之提高，居民衛(wèi)生服務(wù)需求增加，進(jìn)而導(dǎo)致居民保健需求和醫(yī)療衛(wèi)生支出的增加[16]。本研究結(jié)果顯示，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重負(fù)向影響人均衛(wèi)生費(fèi)用。原因在于我國(guó)衛(wèi)生籌資體系以政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出占主要比重，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重逐年下降，表明公共籌資體系的形成對(duì)居民衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償體系起到保障作用，緩解了居民個(gè)人衛(wèi)生支出的壓力。郭鋒等人對(duì)2017年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行核算，發(fā)現(xiàn)政府衛(wèi)生投入增速有所放緩，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重降幅收窄[17]。因此，應(yīng)建立可持續(xù)的政府衛(wèi)生投入機(jī)制，保證公共籌資比重；健全醫(yī)療保障體系，并充分考慮醫(yī)療保障籌資和支出結(jié)構(gòu)的合理性[18]，提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資水平，有效降低人民醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。

3.3 第三產(chǎn)業(yè)占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比及衛(wèi)生因素共同影響人均衛(wèi)生費(fèi)用

本研究結(jié)果顯示，第三產(chǎn)業(yè)占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)正向影響人均衛(wèi)生費(fèi)用。2017年我國(guó)第三產(chǎn)業(yè)占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值比重為51.6%，已在產(chǎn)業(yè)分布中占據(jù)主體地位。衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)是第三產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)，屬于第三產(chǎn)業(yè)的第三層次。隨著我國(guó)第三產(chǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生人員、設(shè)備等衛(wèi)生資源供給能力的增強(qiáng)，促進(jìn)了人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)資源的利用，滿足居民的衛(wèi)生服務(wù)需求。但同時(shí)也不可避免地出現(xiàn)衛(wèi)生資源過度利用的現(xiàn)象，特別是醫(yī)療供需雙方由于信息不對(duì)稱引起的道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象，患者過度醫(yī)療或醫(yī)生誘導(dǎo)需求將會(huì)使原本有限的醫(yī)療資源得不到充分利用，導(dǎo)致衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和衛(wèi)生費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。湯少梁等人發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生技術(shù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的增加會(huì)提高患者衛(wèi)生服務(wù)的可及性，醫(yī)療資源的合理配置有助于降低人均衛(wèi)生費(fèi)用[19]。因此，建議政府不斷優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置結(jié)構(gòu)，積極響應(yīng)分級(jí)診療政策，完善基層衛(wèi)生配置，把衛(wèi)生投入的重點(diǎn)放到基礎(chǔ)性衛(wèi)生資源建設(shè)上，加大對(duì)基層政策與資金的傾斜，逐步構(gòu)建“正三角”狀衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)[20]。另外，政府及相關(guān)部門應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的監(jiān)督、檢查，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，嚴(yán)格查處大處方、濫用藥物等不良行為，控制衛(wèi)生費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。