陳穎怡,喬良,李博,劉瀟霞,趙宇倩,馬婧,李婷媛,包郁，王影

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫(yī)學院 癌癥防治中心辦公室(陳穎怡、喬良、李博、劉瀟霞、趙宇倩、馬婧、李婷媛)，內鏡診治部(包郁)，病理科(王影)

隨著發(fā)病率和死亡率不斷上升，癌癥已成為我國居民的主要死亡原因，造成嚴重的國民經(jīng)濟負擔，是一項重大的公共衛(wèi)生問題[1]。上消化道癌包括食管、賁門和胃癌，其中食管癌和胃癌是我國常見惡性腫瘤。根據(jù)全國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示，2015年胃癌和食管癌在我國腫瘤發(fā)病率中位居第2、3位，死亡率排第2、4位[2]。在中國，四川省是上消化道癌的高發(fā)地區(qū)之一。四川省腫瘤防治狀況報告顯示，2015年胃癌和食管癌發(fā)病率分別為20.01/105和19.59/105，在全省所有惡性腫瘤中位居第4位和第5位，胃癌和食管癌死亡率分別為14.96/105和15.09/105，在全省所有惡性腫瘤中位居第4位和第3位。近年來，四川省食管癌和胃癌的發(fā)病率和死亡率仍然呈現(xiàn)上升趨勢，上消化道癌的防控仍然刻不容緩。同時，中晚期上消化道癌的治療效果往往較差，5年生存率也僅約20%[3]。

因此，對四川省上消化道癌高發(fā)地區(qū)居民進行其發(fā)病影響因素的相關研究，將有助于降低人群的發(fā)病率和死亡率。本研究依托國家2017～2018年度農(nóng)村上消化道癌早診早治項目篩查數(shù)據(jù)，以上消化道癌高發(fā)區(qū)(四川省)40～69歲人群為研究對象，對上消化道癌篩查結果及其影響因素進行分析，探究上消化道癌發(fā)病的膳食和行為相關影響因素，為其防治提供科學依據(jù)。

1 研究內容和方法

1.1 研究現(xiàn)場與對象

本研究是基于農(nóng)村地區(qū)自然人群的多中心橫斷面研究，篩查現(xiàn)場為上消化道癌高發(fā)地區(qū)四川鹽亭縣、巴中市、閬中市、儀隴縣、南部縣、遂寧市、廣元市、南江縣、蒼溪縣、射洪縣、西充縣和宣漢縣12個市縣。采取整群抽樣方法選取研究對象，納入標準：年齡40～69歲，知情同意并愿意參與研究；排除標準：妊娠期婦女、有碘過敏史者、有呼吸系統(tǒng)疾病等不宜接受消化內鏡檢查者。

1.2 研究內容及方法

對研究對象進行基本信息及健康因素問卷調查，采用內鏡下碘染色及指示性活檢技術進行篩查，并經(jīng)組織病理學確診。問卷調查、內鏡檢查及病理診斷方法均依據(jù)《上消化道癌篩查及早診早治技術方案(2014年版)》實施。

1.2.1 問卷調查 調查內容包括個人基本信息和健康因素，個人基本信息問卷包括性別、年齡、婚姻狀況、平均年收入以及居住狀況等，健康因素問卷包括生活習慣、飲食因素、疾病史以及心理因素等。

1.2.2 內鏡檢查 篩查對象先進行一般體格檢查，確認適合內鏡檢查后，采用利多卡因膠漿行表面麻醉，經(jīng)口緩慢插入內鏡，從距門齒 16 cm 開始，慢慢地推進內鏡，仔細觀察每1 cm的黏膜狀態(tài)，并拍照記錄，及時沖洗黏液泡，對上消化道黏膜進行染色并觀察染色情況，可使用窄帶成像技術、放大內鏡、超聲內鏡技術進一步鑒別病變，對可疑病灶進行活檢。

1.2.3 病理診斷 在可疑病灶取活檢后，立刻對組織進行展平，隨后置于10%～13%福爾馬林緩沖液中，在6～48 h內固定；將組織切片垂直定向包埋，連續(xù)切6～8個組織面；用常規(guī)蘇木精——伊紅染色、封片。病理診斷結果是本次篩查的金標準。影響因素分析中陽性組和陰性組以病理結果進行分組。陽性組：即篩查陽性病例，包括食管重度異型增生或原位癌、食管癌、賁門高級別上皮內腫瘤、賁門癌、胃高級別上皮內腫瘤、胃癌；陰性組：包括正常鱗狀上皮、正常腺上皮、食管中度異型增生及以下病變、賁門低級別上皮內腫瘤及以下病變、胃低級別上皮內腫瘤及以下病變。

1.3 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學分析基于SPSS 21.0軟件進行，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行單因素分析，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素納入模型進行多因素非條件Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 質量控制

為保證篩查結果的準確可靠，采取以下措施進行質量控制：1) 嚴格按照《上消化道癌篩查及早診早治技術方案(2014年版)》進行內鏡篩查和病理診斷；2)內鏡篩查和病理專業(yè)技術人員經(jīng)過全面系統(tǒng)的學習和培訓，已具備實施篩查的技術能力；3)有專人對篩查對象進行流行病學調查，問卷錄入及質量控制；4)選用正確的統(tǒng)計分析方法，注意控制混雜和偏倚。

2 結 果

2.1 篩查對象上消化道陽性病例及早期病變檢出情況

2017～2018年度在四川省12個市縣共進行上消化道癌內鏡篩查23 201例，發(fā)現(xiàn)食管、賁門、胃癌分別為196、23、38例(其中有1例同時為賁門癌和胃癌，有1例同時為食管癌和賁癌)，共發(fā)現(xiàn)陽性病例數(shù)255例，檢出率為1.10%；早期食管、賁門、胃癌分別為167、12、26例，共有早期病例數(shù)205例，早診率為80.39%。

2.2 上消化道癌影響因素的單因素分析

對上消化道癌影響因素進行單因素分析，共納入包括社會人口學特征、相關疾病史、生活及心理因素、飲食狀況共23項因素。

結果顯示上消化道癌陽性和陰性兩組在性別、年齡、文化程度、是否曾患腸胃炎、是否吸煙、是否飲酒、是否曾在吃飯時生氣、食新鮮水果、豆類食品、腌制食品、油炸食品、燙熱食品、霉變食品的頻率間分布差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組在婚姻狀況、平均年收入、獨居狀況、是否曾患胃、十二指腸潰瘍、是否曾患食管炎、是否曾患肝炎、是否飲茶、近些年是否曾受過較大精神創(chuàng)傷、食新鮮蔬菜、食肉蛋奶類頻率間分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

Table 1. Univariate Analysis of Influencing Factors of Upper Digestive Tract Cancers

VariableControlgroup(n=22,946)Casegroup(n=255)Detectionrate(%)χ2PEducationlevel Primaryschoolorbelow14,240(64.6)192(75.3)1.3312.87<0.001 Juniorhighschool7,094(32.2)56(22.0)0.78 Highschoolorabove717(3.3)7(2.7)0.97Historyofgastroenteritis No21,350(93.1)215(84.3)1.0030.37<0.001 Yes1,572(6.9)40(15.7)2.48Historyofsmoking No17982(81.9)176(69.0)0.9727.93<0.001 Yes3979(18.1)79(31.0)1.95Historyofdrinking No18991(86.6)198(77.6)1.0317.33<0.001 Yes2937(13.4)57(22.4)1.90Beingangrywheneating No12,105(52.8)77(30.2)0.6351.72<0.001 Yes10,817(47.2)178(69.8)1.61Freshfruit Never934(4.1)11(4.3)1.169.88<0.001 Occasionally11,750(51.3)155(60.8)1.30 Often10,238(44.7)89(34.9)0.86Soyfood Never1,371(6.0)14(5.5)1.0113.05<0.001 Occasionally11,088(48.4)96(37.6)0.86 Often10,463(45.6)145(56.9)1.37Pickledfood Never1,285(5.6)15(5.9)1.1538.78<0.001 Occasionally16,239(70.8)138(54.1)0.84 Often5,398(23.5)102(40.0)1.85Friedfood Never1,933(8.4)24(9.4)1.236.250.040 Occasionally19,430(84.8)204(80.0)1.04 Often1,559(6.8)27(10.6)1.70Hotfood Never9,241(40.3)131(51.4)1.4022.30<0.001 Occasionally10,862(47.4)83(32.5)0.76 Often2,819(12.3)41(16.1)1.43Moldyfood# Never21,248(92.7)252(98.8)1.17<0.001 Occasionally1,637(7.1)2(0.8)0.12 Often37(0.2)1(0.4)2.64

2.3 上消化道癌發(fā)病的多因素非條件Logistic回歸分析

將影響上消化道癌發(fā)病的單因素分析結果中有意義的性別、年齡、文化程度、是否有腸胃炎疾病史、是否吸煙、是否飲酒、是否曾在吃飯時生氣、食新鮮水果、豆類、腌制、油炸、燙熱、霉變食物的頻率這13項納入多因素非條件Logistic回歸模型。結果顯示，男性(OR=1.58)、年齡大(OR1=6.81;OR2=25.19)、吸煙(OR=1.93)、飲酒(OR=1.49)、會在吃飯時生氣(OR=1.94)是影響上消化道癌發(fā)病的獨立危險因素(P<0.05)(表2、表3)。

Table 2. Variable Assignment of Single-Factor Non-Conditional Logistic Regression Analysis of Influencing Factors of Upper Digestive Tract Cancers

Table 3. Single-Factor Non-Conditional Logistic Regression Analysis of Influencing Factors of Upper Digestive Tract Cancers

3 討 論

本研究采取橫斷面研究、整群抽樣方法，對四川省12個市縣人群進行了問卷調查、上消化道癌內鏡篩查以及病理診斷。以了解上消化道癌的發(fā)病狀況，首次探究四川省地區(qū)上消化道癌發(fā)病相關的影響因素，為此地區(qū)上消化道癌防控提供有用的理論依據(jù)。結果顯示：23 201例篩查對象中，共發(fā)現(xiàn)陽性病例255例，檢出率為1.10%，早期病例205例，早診率為80.39%。男性、年齡較大、吸煙、飲酒、會在吃飯時生氣是影響上消化道癌發(fā)病的獨立危險因素，將會增加患上消化道癌的風險。

在山丹縣、肥城市的兩項研究均顯示，性別為男性將增加上消化道癌發(fā)生的風險[4-5]，這與本研究結論相同，本研究中上消化道癌檢出率男性(1.53%)大于女性(0.73%)，這可能是由于男性相比于女性，生活及飲食習慣不同。一項研究報道，上消化道癌的高發(fā)年齡為50～60歲[6]。烏魯木齊地區(qū)關于上消化道癌影響因素的研究也顯示，高年齡組是上消化道癌的高危人群[7]，本文中也顯示年齡組50～59歲和60～69歲上消化道癌檢出率(0.56%,0.22%)高于40～49歲年齡組(0.08%)，可能是人口老齡化所致，或是由于年老者相比于中年人體質較差，并且已患有一些慢性病，較易罹患癌癥[8]。多項研究顯示，吸煙、飲酒是上消化道癌發(fā)生的危險因素，兩者單獨或者協(xié)同增加上消化道癌罹患的風險。煙中含苯并芘、二苯并芘等致癌物質，同時煙吸入后會使胃中的硫氰基增加，促使生成亞硝胺致癌物[9]。酒精不僅是致癌物質，其代謝產(chǎn)物乙醛也存在一定的致癌作用。有研究表明過量飲酒將降低食管的運動，增加胃食管反流，導致食管癌前病變和食管癌[10]。Meta分析顯示酒精對食管鱗癌的和胃癌的發(fā)生率呈現(xiàn)劑量反應關系[11-12]。在美國的一項研究顯示，每日飲酒精12 g，食管癌發(fā)病的相對危險度(relative risk,RR)為1.37，當每日飲酒精增加至72 g，則RR上升至5.8。是否會在吃飯時生氣陽性組檢出率(1.61%)高于陰性組(0.63%)，這可能由于惡劣或不良情緒下進食，中樞神經(jīng)受抑制，會減少各種消化液的分泌，胃腸蠕動失調等不良反應。另外，盡管甘肅省的多項研究表明喜食燙熱食品是患上消化道癌的危險因素[4,13-14]，而四川地區(qū)居民喜食燙熱、辛辣類食品，但本研究僅在單因素分析時顯示有統(tǒng)計學意義，當納入多因素分析排除混雜因素后顯示無統(tǒng)計學意義。這可能由于在該地區(qū)兩者之間本無關聯(lián)性，或者由于抽樣誤差所致。

總之，上消化道癌通常并非由單一發(fā)病影響因素導致，而是多種因素單獨或者協(xié)同作用的結果。除遺傳因素外，90%以上與個人疾病史、生活習慣、飲食、環(huán)境等因素[15-16]相關，這些因素是可防可控的，通過改變或改善這些因素，可有效阻止癌癥的發(fā)生。癌癥的預防是抗擊癌癥的首要防線，有1/3的癌癥能夠預防，1/3的癌癥能夠通過早期診斷治愈[17]。一項調查研究顯示四川省居民癌癥防治知識知曉情況較低[18]。因此在四川地區(qū)，應加強和重視居民的群體預防。一是積極對居民進行內容豐富、形式多樣的上消化道癌防治的健康科普宣教，注重運用新型科普模式，如運用科普影視劇、網(wǎng)絡科普互動平臺、網(wǎng)絡科普游戲等方式進行傳播，由于結合了聲音、圖像信息，傳播內容會更加直觀具體，亦更具表達力和感染力[19]。二是對高危地區(qū)高危人群進行上消化道癌篩查和早診早治的同時，應注重將健康宣教科普和早診早治工作有效結合，如在早癌篩查工作開展過程中通過建立微信群、動員村醫(yī)幫扶、開展健康講座等方式，對篩查人群進行防癌的醫(yī)學知識科普，另外可充分利用動機訪談、知-信-行理論促進篩查對象健康相關行為的改變，先通過問卷調查獲取每位對象的危險因素信息，據(jù)此將篩查對象分類并進行針對性健康宣教，通過隨訪調查評估對象行為的改變程度，不斷探索適宜本地區(qū)的健康教育途徑和方式[20-21]。通過健康宣教和早診早治篩查項目，提升居民防癌知識水平及早癌篩查的意識，提高上消化道癌的早診率，將有助于降低四川省地區(qū)上消化道癌的發(fā)病率和病死率，減輕人群疾病經(jīng)濟負擔。

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