夏敏,柴小青,朱勃朗,章蔚,陶金,朱晨,王家武,袁季,陳旭

(1中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)麻醉科,2安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院麻醉科,3中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)康復(fù)科,4中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)骨科,安徽 合肥 230001)

近年來以直接前方入路(direct anterior approach,DAA)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)為代表的微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換技術(shù)在臨床廣泛開展,與傳統(tǒng)的后入路THA相比,手術(shù)創(chuàng)傷較小,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快[1-2],但術(shù)后急慢性疼痛依然延緩了患者術(shù)后康復(fù),因此,圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療尤顯重要[3]。前路腰叢阻滯即髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block,FICB)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)手術(shù),鎮(zhèn)痛效果明顯,能改善髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者的預(yù)后,符合當(dāng)下髖關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)后快速康復(fù)的理念[4-5]。FICB應(yīng)用于 DAA下THA患者,未見相關(guān)報(bào)道,本研究擬觀察FICB在DAA下THA的圍術(shù)期應(yīng)用情況及術(shù)后近期鎮(zhèn)痛及臨床康復(fù)效果,探討此類患者的圍術(shù)期最佳多模式鎮(zhèn)痛方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),符合手術(shù)診斷和標(biāo)準(zhǔn)、患者了解麻醉和鎮(zhèn)痛方法并簽署知情同意書。選取我院2017-01/2019-12期間擇期行單側(cè)DAA下THA患者139例,男65 例,女74例,年齡15～65歲,身高140～185 cm,BMI 16.6～33.7 kg/m2,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):肺功能障礙、嚴(yán)重高血壓及心血管疾病、肝腎功能不全、病態(tài)肥胖者、凝血功能異常、神經(jīng)阻滯穿刺部位有感染。

1.2 麻醉方法

所有患者入手術(shù)室后開放上肢靜脈通道,橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓,監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、Narcotrend指數(shù)(NTI),建立靜脈通路。將144例患者隨機(jī)分為3組,腰叢神經(jīng)阻滯組(L組,n=45)、FICB組(F組,n=46)和對(duì)照組(C組,n=48)。L、F組在全麻誘導(dǎo)前實(shí)施神經(jīng)阻滯。L組實(shí)施后路腰叢阻滯,患者膝胸側(cè)臥位,術(shù)側(cè)在上,超聲探頭長(zhǎng)軸垂直身體長(zhǎng)軸置于腋中線髂前上棘頭側(cè),識(shí)別腹壁肌肉,再將探頭向背側(cè)移動(dòng)并向尾側(cè)傾斜,掃描尋找由腰大肌、豎脊肌、腰方肌和第四腰椎橫突構(gòu)成的“三葉草”形圖像,腰叢神經(jīng)即位于橫突腹側(cè)面2 cm深處,探頭略向尾端滑動(dòng)直到L4橫突在超聲圖像中消失。由助手固定超聲探頭,定位穿刺點(diǎn)在第4腰椎棘突旁4 cm,消毒鋪巾,局麻后使用120 mm神經(jīng)刺激針(Stimuplex?A;B Braun,德國)超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)進(jìn)針;當(dāng)誘發(fā)出股四頭肌肌顫搐時(shí)固定穿刺針,回抽無血、無腦脊液后緩慢注射0.375%羅哌卡因 30～40 mL[6]。F組實(shí)施FICB,在麻醉前采取仰臥位,將高頻超聲線陣探頭放置在髂前上棘的位置,識(shí)別出髂前上棘和髂肌后將超聲探頭內(nèi)側(cè)端旋轉(zhuǎn)朝向患者肚臍,超聲下解剖結(jié)構(gòu)由淺入深依次為:皮下脂肪、腹外斜肌或腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腰大肌,識(shí)別覆蓋在髂肌之上髂筋膜,超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)進(jìn)針,用神經(jīng)阻滯針刺破髂筋膜,給予0.375%羅哌卡因30～40 mL[5];C組不實(shí)施神經(jīng)阻滯。神經(jīng)阻滯完成后由另一名麻醉醫(yī)生對(duì)阻滯效果進(jìn)行評(píng)估。L、F組每3 min測(cè)試股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)支配區(qū)域(患肢大腿下1/3段前區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)上2/3、大腿外側(cè)區(qū))的感覺阻滯程度,麻醉操作完成后至所測(cè)區(qū)域針刺痛覺消失時(shí)為感覺阻滯起效時(shí)間。

1.3 術(shù)中麻醉管理

三組患者均行氣管插管全身麻醉,依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯 0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg和羅庫溴銨 0.9 mg/kg。麻醉維持:靶控輸注,丙泊酚靶控血漿濃度(Cp) 2～4 μg/mL,瑞芬太尼Cp 1～4 ng/mL,根據(jù)NTI、BP、HR調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼Cp,維持NTI在 D1～E0(27～56),HR、BP波動(dòng)在基礎(chǔ)值的±20%。術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過緩予以阿托品0.5 mg,低血壓時(shí)靜脈注射麻黃堿5 mg或苯腎上腺素20 μg,必要時(shí)加快補(bǔ)液速度或予以6%羥乙基淀粉130/0.4 300～500 mL。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室(PACU),自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼,予以拔管。接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)泵,舒芬太尼100 μg加生理鹽水至100 mL(單次注射劑量1 μg,鎖定時(shí)間10 min,無背景輸注劑量)。待Staward蘇醒評(píng)分6分時(shí),轉(zhuǎn)送病房。術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)≥4分者靜脈注射氟比洛芬酯50 mg?；颊呋夭》亢笤诳祻?fù)科醫(yī)生的指導(dǎo)下,進(jìn)行有效康復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄3組患者一般狀況,入室后(T0)、神經(jīng)阻滯后30 min(T1)、手術(shù)5 min(T2)、手術(shù)30 min(T3)、拔管后(T4)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR,術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼的用量;記錄患者拔管時(shí)間、PACU的停留時(shí)間、術(shù)后48 h VAS評(píng)分;術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪1個(gè)月,記錄功能康復(fù)及影像學(xué)Harris評(píng)分、WOMAC評(píng)分以及關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分[7],并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較

三組患者均得到有效隨訪,時(shí)間1個(gè)月。三組患者在年齡、身高、BMI、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 三組患者一般情況比較

2.2 三組患者神經(jīng)阻滯操作及藥物消耗比較

L、F組阻滯成功率100%,L組操作時(shí)間高于F組(P<0.05),閉孔神經(jīng)起效時(shí)間低于F組(P<0.05)。L、F組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼的用量,患者拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間、術(shù)后48 h舒芬太尼消耗總量明顯低于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 三組患者神經(jīng)阻滯操作及藥物消耗比較

aP<0.05vsC組;cP<0.05vsL組.

2.3 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

三組患者圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力血比較,MAP在手術(shù)30 min(T3)、HR在拔管后(T4),L、F組低于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,圖1A、B)。

A:三組患者M(jìn)AP比較;B:三組患者HR比較.aP<0.05 vs C組.

2.4 三組患者不良反應(yīng)比較

L、F組各1例患者,C組8例患者出現(xiàn)惡心嘔吐,C組高于L、F組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);C組2例嗜睡,與L、F組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3)。

表3 三組患者不良反應(yīng)比較

aP<0.05vsC組.

2.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后病房隨訪,L、F組術(shù)后24 h靜息時(shí),術(shù)后24 h、48 h、1個(gè)月運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分明顯低于C組(P<0．05)。術(shù)后1個(gè)月門診關(guān)節(jié)功能隨訪,L、F組術(shù)后Harris評(píng)分明顯高于C組 (P<0.05),WOMAC評(píng)分明顯低于C組(P<0.05,表4)。

表4 三組患者術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

3 討論

支配髖關(guān)節(jié)的感覺神經(jīng)有不同來源,髖關(guān)節(jié)前側(cè)、股骨上端由股神經(jīng)(L2-4前支)支配,髖關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)由閉孔神經(jīng)(L2-4前支)支配,髖關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)由坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)支(L4-S3前支)支配,髖關(guān)節(jié)后外側(cè)由臀上神經(jīng)關(guān)節(jié)支(L4-S1前支)支配[8]。髖關(guān)節(jié)的前方、外側(cè)是感覺神經(jīng)支配為主,后方是本體感覺神經(jīng)支配為主。THA患者術(shù)后疼痛主要是手術(shù)切口區(qū)域的急性疼痛,主要來源于前、外、內(nèi)側(cè)方,由股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)的髖關(guān)節(jié)支支配,因此,這3條神經(jīng)(尤其是股外側(cè)皮神經(jīng))是阻滯的重點(diǎn)。

2011年Hebbard等[9]提出了腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯(suprainguinal fascia iliaca block,SIFIB)的理念,Neubrand等[10-11]認(rèn)為在THA患者的腹股溝韌帶上髂前上棘附近行髂筋膜阻滯,可同時(shí)阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng),能更準(zhǔn)確地阻滯股外側(cè)皮神經(jīng),鎮(zhèn)痛效果更佳。SIFIB股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯成功率高于腹股溝下入路,因此,本研究選擇SIFIB。前路腰叢阻滯-髂筋膜阻滯操作簡(jiǎn)單安全,已被廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛[12]。

傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Gibson入路),破壞肌肉較多,包括臀大肌、闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌,從后方暴露髖關(guān)節(jié),創(chuàng)傷大,支配神經(jīng)較多,需腰叢和骶叢聯(lián)合阻滯[13]。而DAA下THA,切口位于髂前上棘向下向外2 cm、指向腓骨小頭,長(zhǎng)6～8 cm,分離組織包括闊筋膜張肌和縫匠肌間的hunter間隙及闊筋膜張肌與股直肌間的間隙,從前方暴露髖關(guān)節(jié),損傷組織絕大多數(shù)是接受髖關(guān)節(jié)前方的神經(jīng)支配,即股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng),手術(shù)創(chuàng)傷小于后入路,腰叢阻滯能夠阻滯大部分支配神經(jīng)[14]。使用長(zhǎng)效的羅哌卡因,以及PCIA補(bǔ)充鎮(zhèn)痛,術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。

本研究結(jié)果提示,MAP在T3和HR在T4時(shí)L、F組低于C組,L、F組患者術(shù)中生命體征更穩(wěn)定;L、F組患者術(shù)后拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間低于C組,且2組之間沒有差異,蘇醒質(zhì)量?jī)?yōu)于C組;術(shù)后24 h內(nèi),L、F組患者VAS評(píng)分均低于C組,舒芬太尼消耗量較少,L、F組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,L、F組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳;惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較低,L、F組患者舒適;術(shù)后1個(gè)月隨訪,L、F組患者運(yùn)動(dòng)后VAS評(píng)分優(yōu)于C組,Harris評(píng)分更高,WOMAC評(píng)分更低[15],慢性疼痛出現(xiàn)的幾率更少,患者術(shù)后關(guān)節(jié)鍛煉的效果更好。

后路腰叢阻滯,需患者取側(cè)臥位,目標(biāo)神經(jīng)靶點(diǎn)較深,進(jìn)針路徑長(zhǎng),操作時(shí)間長(zhǎng)于前路腰叢阻滯,操作本身存在疼痛不適,因此,患者接受有一定困難,而且理論上存在深部血腫、全脊麻等并發(fā)癥的發(fā)生。理論上FTCB時(shí),局麻藥充分滲透閉孔神經(jīng)較難,后路腰叢阻滯范圍更廣,鎮(zhèn)痛效果可能更好。本研究結(jié)果顯示,L組閉孔神經(jīng)的阻滯起效時(shí)間優(yōu)于F組,但L、F組患者股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯起效時(shí)間無差異,且復(fù)合全麻后,2組圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果無明顯差異,因此,前、后路腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛均可改善DAA下THA患者的疼痛,減弱急性疼痛向慢性疼痛的發(fā)展,都是DAA下THA的有效鎮(zhèn)痛方式,對(duì)比單純靜脈鎮(zhèn)痛,術(shù)后1個(gè)月內(nèi)患肢功能鍛煉效果更好,生活質(zhì)量提高。但從操作難度、患者接受方面來看,FICB容易操作,穿刺操作患者痛苦小,更容易被患者接受,因此,此技術(shù)值得推廣。值得重視的是微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合良好的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案,術(shù)后積極促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能鍛煉,應(yīng)是骨科、麻醉科、康復(fù)科醫(yī)生以及護(hù)理團(tuán)隊(duì)所構(gòu)建的骨科患者多學(xué)科綜合診療模式的核心內(nèi)容。

綜上所述,FICB應(yīng)用于側(cè)臥位DAA下THA能明顯改善患者術(shù)后的急、慢性疼痛,結(jié)合良好功能康復(fù)鍛煉,有利于患者術(shù)后早期康復(fù);FICB應(yīng)用于此類微創(chuàng)手術(shù)患者,鎮(zhèn)痛效果基本等同于后路腰叢阻滯,其操作簡(jiǎn)單,成功率高,更能讓患者接受。