何浩,武宙陽,陳向東

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科,湖北 武漢 430022)

2019年10月,中國國家醫(yī)保局正式公布《關(guān)于疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related group,DRG)付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》,包含了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》(圖1),醫(yī)保收費方式迎來重大變化,全國各級醫(yī)療機構(gòu)按照DRG項目分組收費標準進行醫(yī)療收費改革,麻醉科作為醫(yī)療服務(wù)中的核心科室也應(yīng)有所準備。

圖1 DRG分組方案

1 DRG的概念與意義

1.1 DRG的概念

DRG是指疾病診斷相關(guān)分組,即按照臨床患者的性別、年齡、臨床診斷、住院時間,將患者分入臨床病癥與消耗醫(yī)療資源相似的診斷組,以組為單位決定診療費用及醫(yī)保支付標準。

1.2 資費確定方法

DRG模式下的各組診療費用源于既往3年中疾病診斷分組住院費用大數(shù)據(jù),根據(jù)一定時期內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的相同特征患者患同類型疾病,并按照同類治療方案治療并獲得相似臨床效果的住院費用及實際成本按照相應(yīng)公式統(tǒng)籌計算后獲得。

1.3 DRG收費改革的意義

隨著國家醫(yī)療保障機制的覆蓋范圍逐漸完善,醫(yī)療資源的使用效率也需要不斷提高,DRG收費方法已在世界多個發(fā)達國家實施并被認為可以有效節(jié)約醫(yī)療資源,避免醫(yī)保資金浪費。在這種收費模式下,醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者的個體特征和臨床診斷分入各診療組后,其住院費用即會受該診療組的收費標準限制。診療分組模式限制了住院過程中不必要的檢查和治療,節(jié)約了患方醫(yī)療支出,也降低了醫(yī)保支付額度,同時還避免了過度醫(yī)療的發(fā)生[1]。通過這種分組收費模式,使救治結(jié)果與資源消耗關(guān)系密切的醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)、患、保三方達到共贏,提高了醫(yī)療資源和醫(yī)保資金的使用效率。

2 DRG收費與麻醉的相關(guān)性

2.1 DRG收費的意義

DRG模式是一種劃分醫(yī)療服務(wù)的管理工具,主要針對診療效果明確的醫(yī)療服務(wù),通過對醫(yī)療診斷和治療過程的管理,起到限制醫(yī)療資源浪費的目的,這種管理模式要求醫(yī)療服務(wù)與管理過程更加標準化和精細化。DRG收費模式使各診療組的醫(yī)療費用受到限制,其中也包括需要外科手術(shù)或創(chuàng)傷性操作的相關(guān)診療組,目前,國家規(guī)范的DRG臨床疾病分組條目376項,其中核心DRG中涵蓋有167個外科手術(shù)操作組和22個非手術(shù)操作組。

2.2 DRG與麻醉資費

目前的DRG條目中并未直接細化到麻醉相關(guān)條目,但麻醉學作為臨床二級學科被納入DRG管理是醫(yī)療收費改革的必然趨勢,通過試行按病種收費醫(yī)院的績效分析數(shù)據(jù)顯示,住院時間和醫(yī)保支付費用均出現(xiàn)下降[2]。因此,基于診療分組的資費限制也對麻醉及相關(guān)費用提出更高要求,這些改變在一定程度上將會制約麻醉科在麻醉藥品、麻醉監(jiān)護、麻醉耗材及麻醉處理方式等方面的應(yīng)用。

3 DRG收費模式對麻醉科的影響

3.1 麻醉工作內(nèi)容發(fā)生改變

以往的麻醉醫(yī)療需要關(guān)注的重點是如何最大程度的確保患者圍術(shù)期安全與舒適。在麻醉費用方面并沒有嚴格限制時,各種先進麻醉藥物、完備的術(shù)中生命體征監(jiān)測、先進的麻醉狀態(tài)和麻醉效果檢測、多樣化的麻醉方式選擇、安全可靠的麻醉并發(fā)癥處理方案和多種有效的麻醉鎮(zhèn)痛方式共同確保了舒適化的安全麻醉和加速術(shù)后康復(fù)得以實現(xiàn)。新收費模式的核心在于保證基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的同時嚴格控制服務(wù)支出,在新收費模式下,麻醉科需要對麻醉醫(yī)療費用支出進行更精確的管理,在科室層面是對麻醉相關(guān)藥品和器材的統(tǒng)籌管理,在個人層面是每位主麻醫(yī)生對所負責的麻醉過程及費用的精確管理,這種變化必然會對麻醉臨床工作造成一定影響。

3.2 麻醉科從科室到個人也需要加強自身管理以應(yīng)對改革

在科室層面,進行有計劃的統(tǒng)籌管理,如制訂與DRG對應(yīng)的麻醉流程和麻醉路徑,提高麻醉質(zhì)控數(shù)據(jù)化程度,完善質(zhì)控反饋及整改機制,限制麻醉藥品、耗材的種類及價格,限制高值耗材的使用,同等質(zhì)量前提下盡量選擇國產(chǎn)耗材,加強麻醉設(shè)備維護、運行的成本管理等,減少科室總體醫(yī)療資源的浪費;在個人層面,提高自身業(yè)務(wù)水平,強化麻醉的精準管理能力,加強麻醉并發(fā)癥及不良事件的預(yù)防,同時減少不必要的輔助藥品,對高值耗材和復(fù)雜技術(shù)實施有針對性的應(yīng)用,使用個體化的麻醉鎮(zhèn)痛方案等,從而控制個體診療費用。

4 新收費模式下確保麻醉質(zhì)量與安全的建議

4.1 麻醉工作的核心仍然是麻醉質(zhì)量與患者安全

在控費的整體環(huán)境下,有多種途徑可以降低麻醉相關(guān)的醫(yī)療支出,但醫(yī)療服務(wù)的核心是保障生命安全,因此,麻醉質(zhì)量和圍術(shù)期安全仍然是工作的中心,但如何提高醫(yī)療資源利用度也必須加以重視,不同亞?？剖中g(shù)難度不同,根據(jù)患者個體特征和手術(shù)特征區(qū)別配置醫(yī)療資源是應(yīng)對收費改革的最好方法。

4.1.1 低風險分組的基礎(chǔ)要求 對于DRG分組中的Ⅱ級以下手術(shù)患者,手術(shù)難度和風險不高,手術(shù)時間不長,患者ASA分級Ⅰ或Ⅱ級,圍術(shù)期麻醉風險較低,對這類患者保證基礎(chǔ)的醫(yī)療資源配置就可以有效保障醫(yī)療質(zhì)量與安全,圍術(shù)期采取基本生命體征監(jiān)護[3]、合理的麻醉方式、常規(guī)的鎮(zhèn)痛藥物及血管活性藥物就可以有效保障圍術(shù)期安全,且醫(yī)療費用易于控制。

4.1.2 高風險分組的擴展需求 對于手術(shù)難度高、手術(shù)時間長、患者合并癥復(fù)雜、ASA分級Ⅲ級以上、圍術(shù)期不確定因素較多的患者,麻醉風險明顯增高,則需要醫(yī)療資源的傾斜,體現(xiàn)在麻醉中就包括更加充分而精準的生命體征監(jiān)測[3]、安全且副作用輕微的麻醉藥物搭配、更高水平的液體支持、全面而有效的生理環(huán)境維護等,這些保護性措施均會增加麻醉費用,因此,適當?shù)姆艑捴匕Y患者的醫(yī)療資源限制有利于提高麻醉質(zhì)量與安全。

4.2 新收費模式下麻醉科的可行性措施

DRG改革下,麻醉科需要在現(xiàn)有的工作模式和收費模式基礎(chǔ)上考慮一些新的舉措以應(yīng)對改革,避免出現(xiàn)提供了安全醫(yī)療服務(wù)但費用超支的情況。

4.2.1 麻醉術(shù)前訪視對病歷診斷完整性的重視 以往的術(shù)前訪視僅關(guān)注了患者與麻醉相關(guān)的病情和手術(shù)情況,對患者的病歷診斷完整性并未關(guān)注,但在新收費模式下,住院病歷中對合并癥及靶器官損害的診斷不全時,醫(yī)保支付的住院費用不同,醫(yī)保付費是以病歷首頁中的診斷為分組依據(jù),但麻醉風險往往來源于合并癥的靶器官損害,因此,在術(shù)前訪視時既要關(guān)注患者的診斷分組情況,也要重視患者合并癥在診斷分組中的體現(xiàn),為后續(xù)的麻醉路徑和麻醉準備提供參考,如出現(xiàn)病歷紕漏需要及時通知主管醫(yī)生增加診斷項目,以免錯誤評估住院費用。

4.2.2 制訂科學合理的麻醉臨床路徑 單病種質(zhì)量和成本管理的診療標準化模式即臨床路徑已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各學科,且已被證明能有效縮短住院時間并降低醫(yī)療費用[4]。而麻醉程序由于手術(shù)患者個體病情不同,從入室開始監(jiān)護到麻醉誘導(dǎo)插管再到拔管后鎮(zhèn)痛過程都欠缺統(tǒng)一標準,教材和指南只能作為行動原則,而具體方案因人而異,致使監(jiān)護方法、麻醉用藥、耗材選擇、術(shù)中管理等方面或多或少存在應(yīng)用不足或應(yīng)用過度,因此,麻醉科也依據(jù)循證醫(yī)學原則,以臨床指南為基礎(chǔ),按照患者的個體病情和手術(shù)情況對麻醉程序加以規(guī)定,即麻醉臨床路徑。麻醉臨床路徑可以減少麻醉程序中不必要的差異,可以指導(dǎo)各組患者的麻醉過程,如監(jiān)護級別、輸液要求、軀體狀態(tài)維護的設(shè)備應(yīng)用、麻醉藥品及方案的選擇、麻醉人員的資質(zhì)要求等,避免麻醉醫(yī)生面對疑難危重麻醉時出現(xiàn)選擇性困難,既保障了麻醉質(zhì)量與安全,又提高了麻醉工作效率,還能減少醫(yī)療資源的浪費[5],同時還能對麻醉醫(yī)生的診療過程起到法律保障作用,可以有效適應(yīng)收費改革。

4.2.3 加強麻醉科對科室資源和成本的統(tǒng)籌管理 麻醉科作為手術(shù)安全和生命保障的主要力量,不僅要保障臨床任務(wù)的有效完成,還要維持麻醉學科的快速發(fā)展,在醫(yī)療資源有限的大環(huán)境下必須強化資源管理,既要強化資源的有效配置,又要兼顧成本的科學管理,對已常規(guī)開展的低風險麻醉要不斷優(yōu)化資源消耗,對于高風險麻醉傾斜資源配置,對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新人才領(lǐng)域要不斷增加投入,加強技術(shù)與人才儲備,保證學科發(fā)展水平以應(yīng)對快速發(fā)展的外科醫(yī)療服務(wù)。

4.2.4 將各種先進技術(shù)和設(shè)備運用于麻醉質(zhì)量管理

全面提高麻醉質(zhì)量管理的數(shù)字化水平,靈活有效運用大數(shù)據(jù)和云管理工具,將麻醉臨床實踐的各類指標有效融入系統(tǒng)的質(zhì)控平臺和科研平臺,對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析、總結(jié)并形成有效的整改方案反饋到臨床實踐中,通過量化管理發(fā)揮麻醉質(zhì)控功能,既能對科室醫(yī)療資源的統(tǒng)籌管理起到協(xié)同作用,還能細化對麻醉個體的監(jiān)督與維護,又能為麻醉學科發(fā)展提供確切的臨床數(shù)據(jù)支持。

5 結(jié)語

DRG收費已在西方國家運行多年,并被認為是目前最佳的醫(yī)療成本控制和質(zhì)量改進工具[6]。中國DRG收費改革是醫(yī)療改革的必然趨勢,但要在國內(nèi)發(fā)展完善仍需要一個循序漸進的過程,各學科在臨床實踐中必然會出現(xiàn)一些現(xiàn)有定義無法解決的問題。隨著麻醉學科的不斷向前發(fā)展,也會出現(xiàn)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新項目與現(xiàn)有醫(yī)療收費項目不匹配的情況,因此,醫(yī)、保、患三方不斷協(xié)調(diào)和磨合的發(fā)展過程也是改革中不可缺少的,DRG收費體系中并未明確規(guī)范麻醉相關(guān)服務(wù)條目,也說明麻醉收費問題仍需仔細琢磨。麻醉學界帶頭人需要在不斷完善學科自身的同時對現(xiàn)存及未來可能出現(xiàn)的問題與各界進行探討與協(xié)商,在國家政策的保障下堅持科學發(fā)展,共同推進醫(yī)療資源的最優(yōu)化配置。

隨著中國醫(yī)療資源管理的不斷深入發(fā)展,麻醉醫(yī)療與管理水平也會不斷完善,麻醉質(zhì)量與安全的重要性將會在新收費體系下得到外界越來越多的認同,本文旨在通過分析新收費改革特點提出麻醉學科應(yīng)對改革的一些淺見,有些方法可能已經(jīng)在探索和應(yīng)用的道路上,但仍需進一步研究并形成學科共識,不足之處則有待學界不斷探索與發(fā)展。