張 恬 陳 越 湯意遠(yuǎn) 孫克偉

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410208

幽門螺桿菌(Hp)感染是影響人類最常見的慢性細(xì)菌感染之一[1]。消化性潰瘍是常見的消化系統(tǒng)疾患，多引起規(guī)律性上腹部疼痛、惡心嘔吐、納差等癥狀，常常影響著人們的生活質(zhì)量，且有出血、癌變等風(fēng)險。Hp感染是消化性潰瘍主要病因，不管潰瘍是否活動和是否有并發(fā)癥史，均應(yīng)該檢測和根除Hp[2]。目前，針對于Hp陽性的消化性潰瘍最主要的治療為四聯(lián)療法。但隨著Hp對抗生素耐藥性的增加以及不良反應(yīng)的發(fā)生，聯(lián)合中醫(yī)藥治療的研究日益受到關(guān)注。本文旨在通過采用Revman5.3進行Meta分析對文獻進行全面分析，為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷為Hp陽性消化性潰瘍，潰瘍分期、大小、數(shù)目不限。②患者年齡、性別、病程均不限。③對照組采用四聯(lián)療法(質(zhì)子泵抑制劑+兩種抗生素+鉍劑，一線療法，不包括序貫療法)；觀察組采用中藥+四聯(lián)療法，包括湯劑、中成藥，給藥劑量、時間、療程等不限，治療療程為2-8周。④結(jié)局指標(biāo)包括臨床總療效率、Hp根除率、隨訪半年Hp復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中、英文文獻。②研究內(nèi)容不同時包括對照組與實驗組結(jié)局指標(biāo)的比較。③研究數(shù)據(jù)存疑、不全的文章。④綜述、動物試驗、個案、會議文獻或臨床報道。⑤結(jié)局指標(biāo)不明確的文獻。⑥重復(fù)發(fā)表的文章。⑦排除合并其他消化系統(tǒng)疾病。

1.2 檢索策略 使用計算機檢索Pubmed、Cochrane圖書館、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2019年9月，由2名評價員獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風(fēng)險后，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。中文檢索主題詞為“中藥”、“中醫(yī)”“中西醫(yī)結(jié)合”“幽門螺桿菌”、“消化性潰瘍”、“四聯(lián)療法”，英文檢索主題詞為“Traditional Chinese Medicine”“Chinese Medicine”“Integrated Traditional Chinese and Western Medicine”“Helicobacter pylori”“Peptic ulcer”“Quadruple therapy”。

1.3 質(zhì)量評價與資料提取

1.3.1 偏倚風(fēng)險評價 由2位研究員分別根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的系統(tǒng)評價員手冊5.1.0獨立進行偏倚風(fēng)險評估[3]。

1.3.2 資料提取 由2名評價員獨立篩選文獻，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)題目與摘要對檢索的文獻進行初步篩選，交叉核對，對于有分歧的文章由2人商討后解決。提取的資料包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、男女比例、平均年齡、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager5.3統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。采用比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(CI)作為效應(yīng)分析統(tǒng)計量。首先進行異質(zhì)性分析，若各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P>0.05，I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量分析；反之，則采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量分析。隨之進行敏感性分析評價Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性，采用漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入研究概況

2.1.1 文獻篩選流程 通過檢索各種數(shù)據(jù)庫，初步篩選出296篇文獻，全部為中文文獻。經(jīng)2名研究員獨立研究后最終納入15篇文獻[4-18]。流程圖及結(jié)果見圖1。

2.1.2 納入研究基本特征 納入研究全部為中文文獻，總共納入15篇隨機對照研究的文獻，共1365例患者，其中對照組678例，觀察組687例。詳見表1。

表1 納入文獻基本特征表

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險評估方法，納入的15項研究中13項研究均采用隨機分組，3項[12,14,15]研究按治療方式分組。見圖2、圖3。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床總療效率 共10項[4,6,8,10-14,17,18]研究對臨床總療效率進行了報道，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療Hp陽性消化性潰瘍的臨床總有效率方面，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差距有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=5.59，95%CI(3.39～9.21)，P<0.01]。見圖4。

2.3.2 Hp根除率 共12項[4-9,12,14-18]研究對治療后Hp根除率進行了報道，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療Hp陽性消化性潰瘍的Hp根除率方面，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差距有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.80，95%CI(2.64～5.45)，P<0.01]。見圖5。

2.3.3 隨訪半年Hp復(fù)發(fā)率 共5項[5,8,11,14,15]研究對隨訪半年Hp復(fù)發(fā)率進行了報道，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療Hp陽性消化性潰瘍的隨訪半年Hp復(fù)發(fā)率方面，觀察的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差距有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.14，95%CI(0.07～0.29)，P<0.01]。見圖6。

2.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 共6項[6,9,11,12,16,17]研究對不良反應(yīng)發(fā)生率進行了報道，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療Hp陽性消化性潰瘍的不良反應(yīng)發(fā)生率方面，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差距有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.24，95%CI(0.13～0.42)，P<0.01]。見圖7。

2.3.5 發(fā)表偏倚 以納入研究中對Hp根除率影響繪制漏斗圖，見圖8，結(jié)果顯示，納入的研究呈對稱分布，提示無明顯發(fā)表偏倚，可認(rèn)為納入研究存在發(fā)表偏倚的可能性小。

2.3.5 敏感性分析 通過對各項結(jié)局指標(biāo)的比較研究，逐一剔除某研究重新進行Meta分析，與未剔除前進行比較結(jié)果無較大變化，表明敏感性性低，分析結(jié)果較為穩(wěn)定可靠。

3 討論

3.1 證據(jù)完整性與局限性 本研究共納入15個RCT，均明確指出以中藥治療Hp陽性消化性潰瘍，符合納入標(biāo)準(zhǔn)。其中，3篇文獻采用不同治療方式分組，2篇文獻雖提及隨機分組，但未注明具體方法，所有文獻均未提及盲法及分配隱藏因此存在高度選擇性和實施偏倚性。納入的15個RCT研究其中2項研究部分結(jié)局指標(biāo)存在失訪病歷，未描述數(shù)據(jù)缺失原因，故可能存在數(shù)據(jù)偏倚，所有研究無選擇性報告結(jié)果，因此選擇性報告偏倚可能性小。本研究納入文獻數(shù)量少，質(zhì)量不高，且使用的具體方藥不一，納入病例病情輕重不一，治療方法及療程亦不相同，因此在不同程度上影響了meta分析的客觀性及準(zhǔn)確性。希望以后可有更多嚴(yán)格依照循證醫(yī)學(xué)臨床研究方法學(xué)要求，進一步完善隨機分配、盲法、分配隱藏等工作，從而有更多的高質(zhì)量的臨床研究試驗指導(dǎo)臨床。

3.2 臨床意義 Meta分析表明，通過中藥聯(lián)合四聯(lián)療法治療Hp陽性消化性潰瘍在臨床總療效方面、Hp根除方面均優(yōu)于單用四聯(lián)療法，且隨訪半年后Hp復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，提示中藥在治療Hp陽性消化性潰瘍有一定作用。對于單純的西藥治療消化性潰瘍具有復(fù)發(fā)率高、不良反應(yīng)明顯的特點，而中醫(yī)藥治療可從整體出發(fā)，多靶點、多層次，具有諸多優(yōu)點。