唐玲玲

【摘要】本文對加速康復外科理念下胃癌患者的圍術期營養(yǎng)支持研究情況進行了綜述，主要分析了縮短禁食時間，圍術期營養(yǎng)狀態(tài)評估、早期腸內營養(yǎng)相關的方法，可為此類患者的術后康復護理提供支持。

【關鍵詞】加速康復外科;胃癌;營養(yǎng)管理;圍術期;營養(yǎng)評估

【中圖分類號】R735.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.15..02

在胃癌治療領域，目前常用的治療手段為外科手術法。為更好的對此類患者進行治療，我國引入了加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念，在實際的使用中發(fā)現(xiàn)，該理念表現(xiàn)出很高的安全性，效果很明顯，可有效地緩解此類患者的應激反應，促進術后康復，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低[1]。ERAS的重要內容之一為圍術期營養(yǎng)管理，這對胃癌病人的預后和生活質量有直接的影響。不過目前關于胃癌圍術期營養(yǎng)治療的規(guī)范還沒有建立起來，也缺乏相關的指導手冊，本文對近年來國內外ERAS理念相關的圍術期營養(yǎng)管理文獻進行綜述，可為此類患者的康復提供參考。

1 胃癌病人營養(yǎng)狀況評估

營養(yǎng)狀態(tài)評估方法：在評價營養(yǎng)狀態(tài)時可選擇不同的方法，不過哪種方法評價可取得最佳的效果，目前還不是很明確。如今常用的評價方法主要包括如下幾種，①主觀全面評估工具（SGA）：主要是根據患者的病史和體格相關信息進行綜合分析評價，這種方法的優(yōu)勢是簡單、無創(chuàng)，不過評價結果也容易受到主觀因素的干擾，無法有效的反映患者的營養(yǎng)變化情況。因而一些學者建立了主觀整體評估法，目前此種方法已經廣泛應用，其在癌癥患者營養(yǎng)評價方面表現(xiàn)出較高的應用價值。對腫瘤病人而言，這種方法的評價效果也較好，其中一部分評估需要患者參與，這樣評價的結果更客觀，同時患者的接受度也有明顯提高。③營養(yǎng)風險篩查工具2002：歐盟研究者對住院病人主要選擇此種工具進行營養(yǎng)風險篩查，可以通過其對患者的營養(yǎng)動態(tài)變化進行觀察，實際的應用結果表明，此種方法的敏感度和特異度達到了很高水平，對急性營養(yǎng)不良患者，這種工具的適用性很高。高俊等[2]研究發(fā)現(xiàn)，可通過這種篩查工具對胃癌術后并發(fā)癥出現(xiàn)風險進行預測分析，不過其篩查準確性和具體的疾病種類存在相關性。

2 ERAS理念下胃癌病人營養(yǎng)治療現(xiàn)狀

2.1 縮短禁食禁飲時間

在傳統(tǒng)治療中，一般情況下認為患者術前應該禁食至少6h，可有效的避免麻醉時的胃內容物誤吸問題，不過這樣也會導致患者的代謝應激反應增強，加強了胰島素抵抗，在此因素影響下，患者會處于長時間持續(xù)高血糖狀態(tài)，因而影響了其臨床結局[3]。目前在ERAS理念被廣泛接受形勢下，國內外指南[4]建議腸梗阻患者在術前六小時可進固態(tài)飲食，術前二小時飲用清液，在沒有伴隨糖尿病情況下，術前2 h口服糖類可滿足安全性要求。這樣處理后患者胰島素抵抗水平降低，這對改善患者的健康水平有著重要的意義，同時也有利于降低口渴、饑餓、焦慮相關反應的發(fā)生率，避免機體受損。在實際的應用中，一般是在麻醉前二小時口服葡萄糖液，其中含糖類50 g，應用比例高的POC配方為800 mL的12.5%碳水化合物飲料[5]。

2.2 早期腸內營養(yǎng)時機

相關研究結果表明在術后二小時一般出現(xiàn)小腸蠕動和腸鳴音[6]，6小時后就可以輸注腸內物質[7]。腸內營養(yǎng)一般在術后6小時開始，《2008年版中國臨床診療指南》中推薦在術后一天內進行。王亞明等[8]對胃癌患者進行了相關對比研究，發(fā)現(xiàn)此類患者術后一天進行腸內營養(yǎng)支持的效果較好，且安全性也達到較高水平。國外一些研究者也建議術前嚴重營養(yǎng)不足的患者進行兩周內的腸內營養(yǎng)支持，這可以為后續(xù)的治療起到促進作用。陳博等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對存在營養(yǎng)風險的胃癌患者進行持續(xù)的十天進行腸內營養(yǎng)支持，其營養(yǎng)狀況得到顯著的改善。

2.3 腸內營養(yǎng)制劑的選擇

隨著腸內營養(yǎng)制劑應用比例的不斷提高，一些普通常規(guī)的腸內營養(yǎng)制劑逐漸無法有效地滿足實際的營養(yǎng)需求，因而相關的特殊配方營養(yǎng)制劑開始被研發(fā)出來。比如針對糖尿病患者研發(fā)的專用瑞代，根據實際的使用結果發(fā)現(xiàn)其對術后的血糖控制有很好的效果，且患者在進行胃癌根治術的情況下效果更明顯。而對胃癌患者服用含碳五烯酸的這種制劑則可大幅度抑制早期炎性反應，但目前對胃癌術后患者還缺乏相應的專用腸內營養(yǎng)制劑?？傮w上看，選擇腸內營養(yǎng)制劑，應該對患者的個體差異進行全面分析，并基于相應的營養(yǎng)需求進行合理選擇，確定出恰當?shù)姆桨福鶕眯Ч麃矸答佌{整。腸外營養(yǎng)可和腸內營養(yǎng)有效的共存，在實際的應用過程中，可根據要求對二者進行聯(lián)合使用，根據患者的營養(yǎng)情況進行分配和調節(jié)，這對保障患者的營養(yǎng)需求有重要的意義，也為后續(xù)的快速康復打下良好的基礎。

2.4 早期經口進食

腸內營養(yǎng)的主要模式之一為早期經口進食，相關研究結果表明，在腸道功能沒有恢復時，這種方法可有效的縮短術后住院時間，且有效性也達到較高水平[10]。不過受到各種因素的影響，目前關于這種方法進食的時機、劑量還不是很確定，相關的標準也沒有建立起來，大部分都在術后12～48 h內進行，患者對其基本上都耐受，可有效的滿足應用要求[11]。國內的加速康復外科專家共識[4]推薦此類患者清醒后可飲用少量水，術后次日可飲用幾百毫升清流質食物，其后可適當?shù)脑黾佑昧?，在達到生理需求量的情況下可結束輸液，排氣后可適當?shù)倪M食半流質飲食，其后則可正常進食。Shoar等[12]所做的研究表明，此類患者在術后24～48 h內飲用含糖茶水，其后則可轉用流質、半流質等食物。通過合理的組合以促進病人的康復。不過目前此方面還缺乏標準，需要進行循證研究，在此基礎上確定出更科學規(guī)范的進食標準。

3 小結與展望

目前ERAS理念進行合理的營養(yǎng)治療的研究還不完善，如胃癌患者圍術期營養(yǎng)支持相關的標準還沒有建立起來，且營養(yǎng)治療的機制也不明確，因而很有必要對此進行進一步的研究，在大量的實驗基礎上制定出胃癌病人的營養(yǎng)支持指南。

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