韓金祥，晏麗娟，孫旭海，張雨師，賈建磊

（1.北京市西城區(qū)精神衛(wèi)生保健所，北京 100035；2.北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100120；3.北京市西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100053*通信作者：韓金祥，E-mail：13691061552@163.com）

嚴重精神障礙患者常以危害自身及他人人身安全、毀壞物品為主要表現(xiàn)，具有難以預(yù)測性、突發(fā)性、暴力性、后果嚴重性等特點［1-2］。做好社區(qū)應(yīng)急醫(yī)療處置工作、了解接受應(yīng)急醫(yī)療處置的嚴重精神障礙患者人口學特征和臨床特征，構(gòu)筑多部門配合的長效工作機制，有助于控制嚴重精神障礙患者危險行為的發(fā)生［1-3］。本研究對北京市某區(qū)2017年-2018年由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精神衛(wèi)生科提供的應(yīng)急醫(yī)療處置現(xiàn)場工作記錄單中相關(guān)情況進行分析，探討嚴重精神障礙患者發(fā)生的危險行為與疾病病種、處置緣由、處置措施、應(yīng)急醫(yī)療處置信息來源等情況，對有危險行為的應(yīng)急醫(yī)療處置案例進行分析，目的是在實際工作中，重點關(guān)注服務(wù)對象的疾病診斷和病情變化，探討社區(qū)關(guān)愛幫扶小組成員如何做到及時發(fā)現(xiàn)、處置，對降低或防止社區(qū)嚴重精神障礙患者和疑似患者危險行為的發(fā)生、減少對社會的危害具有重要意義［3］。

1 對象與方法

1.1 對象

2017年1月-2018年12月，北京市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精神衛(wèi)生科提供的應(yīng)急醫(yī)療處置現(xiàn)場記錄單上報的處置案例共266例。在檔患者符合以下兩種條件之一：①符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙診斷標準之一［4］；②符合《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第三十條第二款第二項情形并經(jīng)診斷、病情評估為嚴重精神障礙患者，不限于上述六種疾病。疑似患者符合《嚴重精神障礙患者管理治療工作規(guī)范2018版》中精神行為異常識別清單中一項或以上癥狀［5］。

1.2 調(diào)查工具

采用自制應(yīng)急醫(yī)療處置現(xiàn)場記錄單記錄精神障礙患者的姓名、性別、年齡、身份證號、監(jiān)護人姓名、聯(lián)系電話、肇事肇禍史、戶籍情況、現(xiàn)住址、疾病診斷、信息來源、是否服藥、主要藥物及劑量、處置緣由及危險性評級、主要處置措施、處置性質(zhì)、處置效果及處置對象來源等。

1.3 調(diào)查方法

按照屬地管理原則，由患者居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精神衛(wèi)生科、轄區(qū)派出所、居委會精防專干組成的社區(qū)關(guān)愛幫扶小組，在管理服務(wù)社區(qū)精神障礙患者工作中，按照應(yīng)急處置預(yù)案，對有危險行為的患者提供應(yīng)急醫(yī)療處置，在獲得監(jiān)護人書面簽字同意后，根據(jù)實際情況采取單獨或多部門共同參與的方式進行現(xiàn)場干預(yù)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員填寫現(xiàn)場工作記錄表，并上報區(qū)級精神衛(wèi)生保健所。由精神科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、精神衛(wèi)生護理專家組成的專家組，對266例有危險行為的應(yīng)急醫(yī)療處置案例，按照患者性別、年齡、診斷分類、疑似患者處置結(jié)果、危險性評估等級、處置緣由、處置措施及處置信息來源等進行分析。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用構(gòu)成比表示，患者性別、年齡和應(yīng)急醫(yī)療處置危險性評級采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般人口學資料

2017年-2018年接受應(yīng)急醫(yī)療處置的社區(qū)嚴重精神障礙患者和疑似患者共266例?；颊咭话闳丝趯W資料見表1。

表1 2017年-2018年應(yīng)急醫(yī)療處置患者的人口學資料

2.2 應(yīng)急醫(yī)療處置后患者病種分布

266例患者中，精神分裂癥患者最多，為154例（57.9%），其次為雙相（情感）障礙40例（15.0%）?；颊卟》N分布見表2。

表2 應(yīng)急醫(yī)療處置后患者病種分布

2.3 應(yīng)急醫(yī)療處置信息來源分布

應(yīng)急醫(yī)療處置信息來源：患者家屬138例（51.9%），社區(qū)居委會精防專干43例（16.2%），社區(qū)管片民警42例（15.8%），患者本人29例（10.9%），其他人員8例（3.0%），社區(qū)精防醫(yī)務(wù)人員6例（2.3%）。見表3。

表3 應(yīng)急醫(yī)療處置患者信息來源

2.4 應(yīng)急醫(yī)療處置事件的處置緣由及處置措施

2017年-2018年應(yīng)急處置的266例中，有自傷自殺行為14例（5.3%），存在危害公共安全或他人安全的風險131例（49.2%），病情復(fù)發(fā)、精神狀況惡化117例（44.0%），出現(xiàn)急性或嚴重藥物不良反應(yīng)4例（1.5%）。處置措施：精神科緊急住院141例（53.0%），精神科門急診留觀5例（1.9%），現(xiàn)場臨時處置102例（38.3%），會診1例（0.4%），其他17例（6.4%）。見表4。

表4 實施應(yīng)急醫(yī)療處置事件的處置緣由及處置措施情況

2.5 應(yīng)急處置中患者危險性評估

2017年-2018年應(yīng)急醫(yī)療處置的患者危險性評估：0級25例（9.4%），1級122例（45.9%），2級46例（17.3%），3級28例（10.5%），4級39例（14.7%），5級6例（2.3%）。見表5。

表5 應(yīng)急醫(yī)療處置中患者危險性評估

2.6 應(yīng)急處置后非在檔疑似患者納入社區(qū)管理的情況

2017年-2018年接受應(yīng)急醫(yī)療處置的患者中58例為非在檔疑似患者，應(yīng)急處置后明確診斷并納入社區(qū)管理26例（44.8%）；未明確診斷，未納入社區(qū)管理32例（55.2%）。見表6。

表6 非在檔疑似患者納入社區(qū)管理的情況

2.7 患者性別、年齡因素與應(yīng)急醫(yī)療處置危險性評級

不同性別的患者危險性評級差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.837，P＜0.05），經(jīng)Bofferoni法校正，3～5級危險性評級中男性占比更多；不同年齡的患者危險性評級差異無統(tǒng)計學意義（χ2=6.734，P＞0.05）。見表7。

表7 不同性別、年齡的應(yīng)急醫(yī)療處置患者危險性評級

3 討 論

本研究顯示，應(yīng)急醫(yī)療處置對象中，精神分裂癥患者最多，以青壯年（36～59歲）居多，男性多于女性，且不同性別的患者危險性評級差異有統(tǒng)計學意義。與既往研究提出的嚴重精神障礙患者發(fā)生肇事肇禍事件多見于男性、青壯年以及精神分裂癥患者易出現(xiàn)危險行為的結(jié)論相符［5-7］。提示對男性、青壯年嚴重精神障礙患者和精神分裂癥患者應(yīng)加強隨訪、評估，以預(yù)防其危險行為的發(fā)生。

本研究中，嚴重精神障礙患者主要存在危害公共安全或他人安全的行為或風險，病情復(fù)發(fā)、精神狀況惡化居多，處置措施以緊急精神專科醫(yī)院住院治療為主。本結(jié)果與既往研究結(jié)果相符［8-10］。患者危險性評估等級以1級為主，提示社區(qū)對于具有輕度危險行為的患者，應(yīng)盡早評估、干預(yù)，予以重視［11-13］。

應(yīng)急醫(yī)療處置信息來源方面，由患者家屬提出需求的最多，其次是社區(qū)居委會精防工作人員和管片民警。提示健全跨部門、跨行業(yè)的精神衛(wèi)生綜合管理工作機制，與家屬建立治療聯(lián)盟對預(yù)防社區(qū)嚴重精神障礙患者危險行為的發(fā)生具有重要作用，與已有研究結(jié)果一致［12-16］。值得注意的是，患者本人能夠提出應(yīng)急醫(yī)療處置需求，提示改善患者的自知力，能夠促進其主動就醫(yī)行為。

進行應(yīng)急醫(yī)療處置時，共58例非在檔疑似患者，處置后有26例明確診斷并納入社區(qū)管理。提示社區(qū)落實疑似精神障礙患者篩查工作對嚴重精神障礙患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有積極作用；拒絕就醫(yī)的疑似患者，仍然是社區(qū)的安全隱患，社區(qū)應(yīng)持續(xù)對其提供隨訪、評估，早發(fā)現(xiàn)、早處置［5］。

綜上所述，男性、青壯年、精神分裂癥患者及疑似患者是應(yīng)急醫(yī)療處置的主要相關(guān)因素。社區(qū)關(guān)愛幫扶小組內(nèi)不同部門成員要依據(jù)各自職責為在檔患者提供便捷、有效的精神衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)評估結(jié)果提供分類干預(yù)服務(wù)，指導(dǎo)、幫扶疑似患者就診、持續(xù)提供隨訪和評估服務(wù)，將應(yīng)急醫(yī)療處置端口前移，預(yù)防嚴重危險行為的發(fā)生。

本研究使用的工具是社區(qū)精防醫(yī)務(wù)人員上報的社區(qū)嚴重精神障礙患者應(yīng)急醫(yī)療處置工作記錄單，不能排除報告者在填寫記錄單及進行危險性評估等一致性方面存在差異；工作記錄單缺乏信效度的研究資料，可能影響研究結(jié)果；研究樣本量、抽樣方法及所涉及的地理區(qū)域，可能無法代表其他社區(qū)患者情況，故本研究還存在一定的局限性。

在當前及今后的社區(qū)精神衛(wèi)生防治工作中，減少嚴重精神障礙患者疾病復(fù)發(fā)、預(yù)防危險行為的發(fā)生仍然是重要目標。因此，搜集、整理社區(qū)應(yīng)急醫(yī)療處置的相關(guān)影響因素，增加患者婚姻狀況、工作狀況、經(jīng)濟來源狀況、軀體健康狀況、既往發(fā)生危險行為狀況等相關(guān)因素，編制信效度較高的測評工具，分析患者出現(xiàn)危險行為或傾向的原因。對于如何加強與家屬合作，廣泛宣傳精神衛(wèi)生科普知識，減少社會歧視等方面，有待進一步探索，以期為社區(qū)精神衛(wèi)生防治工作提供進一步的數(shù)據(jù)參考。