于良春 劉慧敏

(山東大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250100)

一、引言與文獻(xiàn)綜述

改革開放以來，中國的醫(yī)療消費(fèi)令人矚目。不僅人均衛(wèi)生費(fèi)用逐年攀升，增長速度超過居民人均可支配收入，而且差距逐年擴(kuò)大。相對(duì)于公眾日益增長的醫(yī)療需求，衛(wèi)生資源在社會(huì)總資源分配中占比甚微。作為醫(yī)療資源投入的貨幣化衡量，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重遠(yuǎn)低于世界平均水平。公眾對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的無限需求和社會(huì)對(duì)醫(yī)療資源的有限投入構(gòu)成了醫(yī)療市場的主要矛盾。外部環(huán)境的劇烈變化對(duì)我國現(xiàn)行醫(yī)療體系產(chǎn)生了相當(dāng)大的沖擊，醫(yī)療醫(yī)患矛盾也越來越尖銳。為此，中國的醫(yī)療體制進(jìn)行了數(shù)十年的制度和結(jié)構(gòu)調(diào)整。2009年頒布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，嘗試建立滿足人們健康需求的特色醫(yī)療體系，開啟了醫(yī)療體制改革的新進(jìn)程。2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出要維護(hù)基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性，并通過完善管理以提高服務(wù)水平和醫(yī)療資源利用效率。

新醫(yī)改政策和健康中國戰(zhàn)略背景下，醫(yī)療體制改革的重點(diǎn)在于醫(yī)療資源的合理配置。(1)孫磊：《健康中國背景下我國城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)、難點(diǎn)及破解之策》，《中國衛(wèi)生法制》2020年第1期。然而，在醫(yī)療體制改革進(jìn)程中，由于醫(yī)療資源的配置效率不高出現(xiàn)了一些問題，如患者享受醫(yī)療服務(wù)的公益性問題以及醫(yī)療服務(wù)的公平性和平等性原則缺失問題。(2)陳永正、李珊珊、黃瀅：《中國醫(yī)改的幾個(gè)理論問題》，《財(cái)經(jīng)科學(xué)》2018年第1期；包國憲、劉寧：《中國公立醫(yī)院改革(2009-2017)：基于PV-GPG理論的定性政策評(píng)估》，《南京社會(huì)科學(xué)》2019年第2期。特別是在遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件的情況下，公眾健康受損、醫(yī)療資源配置效率和醫(yī)療體制改革效果將受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，而完善的醫(yī)療救助制度和重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制則是保證廣大患者平等享受公益性醫(yī)療救治的關(guān)鍵。如果醫(yī)療機(jī)制的構(gòu)建不規(guī)范、不完整，醫(yī)療服務(wù)的公益性責(zé)任和公平性原則就會(huì)因缺乏相應(yīng)的內(nèi)在保障機(jī)制，而無法保證醫(yī)療資源的高效率配置，從而造成醫(yī)療秩序的混亂和人民群眾的不滿。

為提高醫(yī)療資源配置效率，學(xué)者們對(duì)醫(yī)療體制改革進(jìn)行了廣泛的研究，根據(jù)他們使用的理論框架，這些研究大致可分為兩類：一類是以激勵(lì)理論為出發(fā)點(diǎn)，從市場化和多任務(wù)下的委托代理關(guān)系等角度提出建立合理的激勵(lì)機(jī)制。(3)Pan J, Qin X, Li Q, et al. Does hospital competition improve health care delivery in China?. China Economic Review, 2015, (33): 179-199；郭科、顧昕：《公立醫(yī)院管理中的激勵(lì)機(jī)制：多任務(wù)委托代理理論的視角》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)動(dòng)態(tài)》2015年第10期。胡善聯(lián)(2019)回顧了新醫(yī)改十年來的改革歷程，認(rèn)為需要發(fā)揮正向激勵(lì)機(jī)制的作用以維持醫(yī)療改革的可持續(xù)性。(4)胡善聯(lián)：《新醫(yī)改十年的回顧與展望——戰(zhàn)略、政府、市場、激勵(lì)》，《衛(wèi)生軟科學(xué)》2019年第8期。朱碧帆等(2019)總結(jié)了中國不同類型的整合醫(yī)療服務(wù)體系在籌資方面的主要激勵(lì)方法，并就其中存在的問題和國外經(jīng)驗(yàn)提出相關(guān)建議。(5)朱碧帆、李芬等：《整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系籌資激勵(lì)機(jī)制現(xiàn)狀、問題和優(yōu)化策略》，《中國衛(wèi)生資源》2019年第6期。陳葉烽等(2020)則從實(shí)證角度探究了薪酬激勵(lì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的影響。(6)陳葉烽、丁預(yù)立等：《薪酬激勵(lì)和醫(yī)療服務(wù)供給：一個(gè)真實(shí)努力實(shí)驗(yàn)》，《經(jīng)濟(jì)研究》2020年第1期。另一類以公共財(cái)政理論為代表，認(rèn)為財(cái)政補(bǔ)償比例的上升有助于改善醫(yī)院的成本效率。顧昕(2010)探討了醫(yī)療領(lǐng)域公共財(cái)政的轉(zhuǎn)型及其衛(wèi)生籌資責(zé)任。(7)顧昕：《公共財(cái)政轉(zhuǎn)型與政府衛(wèi)生籌資責(zé)任的回歸》，《中國社會(huì)科學(xué)》2010年第2期。朱恒鵬等(2014)從財(cái)政補(bǔ)償體制演變的角度研究公立醫(yī)院的去行政化改革。(8)朱恒鵬、昝馨、向輝：《財(cái)政補(bǔ)償體制演變與公立醫(yī)院去行政化改革》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)動(dòng)態(tài)》2014年第12期。在地區(qū)性醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)償研究方面，李雅詩等(2019)從醫(yī)療救助的視角研究廣東省醫(yī)療財(cái)政投入的公平性問題，結(jié)果發(fā)現(xiàn)市級(jí)的財(cái)政投入不足，地區(qū)間的醫(yī)療救助財(cái)政投入不公，并提出建立公平的健康扶貧政策。(9)李雅詩、黎東生、厡彰：《廣東省健康扶貧財(cái)政投入公平性——基于醫(yī)療救助視角的分析》，《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》2019年第12期。王萱萱等(2020)以江蘇省為例分析了公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革對(duì)醫(yī)院運(yùn)營和醫(yī)療服務(wù)提供等方面的影響。(10)王萱萱、鄒慕蓉、練璐等：《江蘇省公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革研究》，《中國醫(yī)院管理》2020年第1期。此外，還有學(xué)者在分析研究中同時(shí)使用上述兩類理論框架，如高春亮等(2009)將激勵(lì)理論和公共財(cái)政理論結(jié)合起來，通過解讀相關(guān)醫(yī)療文件來分析中國醫(yī)療保障制度的變化。(11)高春亮、毛豐付等：《激勵(lì)機(jī)制、財(cái)政負(fù)擔(dān)與中國醫(yī)療保障制度演變》，《管理世界》2009年第4期。杜創(chuàng)、朱恒鵬(2016)在這兩種理論的基礎(chǔ)上又加入了任務(wù)沖突理論，研究城市醫(yī)療體制的最優(yōu)激勵(lì)方案。不過，這些研究大多基于宏觀角度，缺乏對(duì)醫(yī)療改革過程中醫(yī)療資源優(yōu)化配置的內(nèi)部機(jī)理和微觀主體行為的探討。

作為醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部最重要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院通過整合醫(yī)療資源提供衛(wèi)生服務(wù)，位于醫(yī)療矛盾的中心位置。醫(yī)院不僅能夠滿足大多數(shù)的日常醫(yī)療需求，而且能夠在遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)發(fā)揮調(diào)節(jié)器和穩(wěn)定器的作用，保障醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)在秩序和人民的生命健康安全。從內(nèi)部結(jié)構(gòu)看，醫(yī)院是由多種利益相關(guān)者組成的統(tǒng)一體。(12)王瑩、倪紫菱等：《基于利益相關(guān)者分析的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實(shí)施策略》，《中國醫(yī)院管理》2018年第7期。在激勵(lì)約束條件變化時(shí)，利益相關(guān)者的行動(dòng)也會(huì)發(fā)生改變，如何解決醫(yī)院內(nèi)部利益相關(guān)者過度追求自身利益導(dǎo)致的一系列問題是中國醫(yī)療改革的難點(diǎn)之一。本文擬從醫(yī)院的角度出發(fā)，將利益相關(guān)者理論和激勵(lì)約束機(jī)制結(jié)合起來，探討在外部激勵(lì)約束規(guī)則改變的條件下，醫(yī)院內(nèi)部利益相關(guān)者的行動(dòng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響。

二、中國醫(yī)療體制的演變邏輯

醫(yī)療體制包括醫(yī)療服務(wù)的供給、需求和監(jiān)管三個(gè)方面，每個(gè)方面又各自包含不同的要素。一旦遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件，醫(yī)療服務(wù)的供給側(cè)將直面衛(wèi)生問題的解決，是醫(yī)療系統(tǒng)安全的基礎(chǔ)；醫(yī)療需求關(guān)乎廣大人民的生命健康安全和醫(yī)療服務(wù)的公益性、公平性制度安排；醫(yī)療監(jiān)管的作用在于規(guī)范醫(yī)療市場秩序，維持醫(yī)療市場平穩(wěn)運(yùn)行。在經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型的大背景下，中國醫(yī)療體制機(jī)制的改革，正由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的醫(yī)療體制形成階段向市場化方向轉(zhuǎn)變。

(一)供給

醫(yī)療服務(wù)的提供主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其內(nèi)部的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國在城市和鄉(xiāng)村分別形成了三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與行政等級(jí)掛鉤，實(shí)行嚴(yán)格的雙向轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)院主要由各級(jí)政府、行政部門及國有企業(yè)興辦，這也就決定了醫(yī)療服務(wù)的公共提供方式和公有制醫(yī)院的主體地位。為維護(hù)公立醫(yī)院的運(yùn)營，政府直接對(duì)其進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)償，由上世紀(jì)五十年代的“統(tǒng)收統(tǒng)支”發(fā)展到六七十年代的“全額管理，定項(xiàng)補(bǔ)助，預(yù)算包干”。改革開放以后，政府開始鼓勵(lì)多元化辦醫(yī)，“把衛(wèi)生工作搞活”。一大批私人診所和民營醫(yī)院涌現(xiàn)，形成了多種所有制形式并存的醫(yī)療供給格局。與此同時(shí)，財(cái)政壓力也使政府縮減了對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行“分級(jí)管理、分灶吃飯”。東部地區(qū)、大城市經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償能力更強(qiáng)，因此優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療資源更加集中，呈現(xiàn)出地域壟斷的特征。2009年新醫(yī)改政策指出要改革財(cái)政補(bǔ)償辦法和醫(yī)院管理體制，落實(shí)對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)助政策。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，醫(yī)生扮演著十分重要的角色。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代除農(nóng)村地區(qū)的“赤腳醫(yī)生”外，多數(shù)醫(yī)生由城市的公立醫(yī)院教育培養(yǎng)后直接任職，有正式的事業(yè)編制身份，受政府管制。在薪酬方面，醫(yī)院實(shí)行“弱績效激勵(lì)”，工資由政府按照事業(yè)編制和職稱制度的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。改革開放以后，醫(yī)院在人員留用方面有了更多的自主權(quán)。特別是近年來各事業(yè)單位開始取消編制，醫(yī)院對(duì)多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的身份約束變成了對(duì)崗位的管制，醫(yī)生受到的人身限制有所減少，流動(dòng)也更趨自由。此外，醫(yī)院開始注重對(duì)醫(yī)生的薪酬激勵(lì)。新醫(yī)改政策進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，要提高醫(yī)務(wù)人員的工資水平，其中公立醫(yī)院的收入可主要用于增加醫(yī)務(wù)人員的工資和福利，民營醫(yī)院的工資水平則由醫(yī)院自行確定。

(二)需求

醫(yī)療需求主要涉及籌資安排，包括醫(yī)療保障制度以及籌資主體的組成。我國醫(yī)療保障制度最早始于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，城市的醫(yī)療保障制度主要包括公費(fèi)醫(yī)療、勞動(dòng)保險(xiǎn)和病人欠費(fèi)基金制度，分別為行政機(jī)關(guān)和事業(yè)單位的工作人員、國有企業(yè)職工和弱勢(shì)群體提供基本的醫(yī)療保障。與醫(yī)療服務(wù)的公共提供方式相適應(yīng)，醫(yī)療衛(wèi)生的籌資也主要由政府和國有企業(yè)負(fù)責(zé)。農(nóng)村主要以合作醫(yī)療制度為主，為廣大農(nóng)民提供初級(jí)的衛(wèi)生保健服務(wù)。合作醫(yī)療制度根植于農(nóng)村的集體經(jīng)濟(jì)，由集體負(fù)責(zé)醫(yī)療籌資工作。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下，無論在城市還是鄉(xiāng)村，醫(yī)療保障幾乎免費(fèi)，患者一般只需支付少量的藥品費(fèi)用即可享受醫(yī)療服務(wù)。

改革開放后我國經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌，醫(yī)療保障制度也發(fā)生了巨大的變化。上世紀(jì)九十年代，大批國有企業(yè)破產(chǎn)，政府財(cái)政亦不堪重負(fù)，無力支持勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療所產(chǎn)生的高額費(fèi)用。(13)Ho L S. Market reforms and China's health care system . Social science & medicine, 1995, 41(8): 1065-1072.為解決城市的醫(yī)療保障問題，國家分別于1998年和2007年建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由政府、社會(huì)和個(gè)人共同完成衛(wèi)生籌資。在農(nóng)村地區(qū)，集體經(jīng)濟(jì)崩潰后合作醫(yī)療制度失去了支撐，一直未能發(fā)揮有效的作用，直至2003年建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，簡稱新農(nóng)合。新農(nóng)合由政府、集體和個(gè)人共同籌資，目前已基本覆蓋所有農(nóng)民。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群的不斷增加，城鄉(xiāng)居民尤其是低收入群體能夠享有基本醫(yī)療服務(wù)，抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊的能力逐漸增強(qiáng)。(14)黃薇：《醫(yī)保政策精準(zhǔn)扶貧效果研究——基于URBMI試點(diǎn)評(píng)估入戶調(diào)查數(shù)據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)研究》2017年第9期。在2009年新醫(yī)改政策實(shí)施前，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重大幅下降，在財(cái)政支出和GDP中所占的比重也是穩(wěn)中趨降。這表明，新醫(yī)改政策更加強(qiáng)調(diào)政府在籌資中的責(zé)任，要求逐漸增加政府衛(wèi)生支出所占比重。

(三)監(jiān)管

監(jiān)管機(jī)制在完善醫(yī)療服務(wù)管理方面發(fā)揮著重要作用，包括政府的直接監(jiān)管和各種規(guī)制手段。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，政府不僅負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的興辦，還要對(duì)其運(yùn)營進(jìn)行監(jiān)管，實(shí)行“政事合一、管辦合一”。政府同時(shí)扮演“運(yùn)動(dòng)員”和“裁判員”的角色，容易造成監(jiān)管職責(zé)不明確、落實(shí)不到位等問題，醫(yī)院的經(jīng)營自主權(quán)也受到限制。新醫(yī)改提出“政事分開、管辦分開”，明確了所有者和醫(yī)院管理者的責(zé)任，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督職責(zé)。隨著政府直接管制約束的逐漸放松，醫(yī)院擁有了更多的經(jīng)營自主權(quán)。

政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管制手段包括準(zhǔn)入限制和價(jià)格規(guī)制等。計(jì)劃體制下，民營醫(yī)院的進(jìn)入受到了政府嚴(yán)格的限制，公立醫(yī)院缺乏競爭，再加上政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)膬?yōu)勢(shì)，導(dǎo)致公立醫(yī)院長期占據(jù)主導(dǎo)地位。改革開放后政府逐漸放松了對(duì)民營醫(yī)院的準(zhǔn)入限制，積極引導(dǎo)非公有制醫(yī)院的發(fā)展，鼓勵(lì)社會(huì)資本興辦非營利性醫(yī)院和醫(yī)療慈善機(jī)構(gòu)。在價(jià)格規(guī)制方面，政府對(duì)藥品的價(jià)格規(guī)制經(jīng)歷了從嚴(yán)格的政府定價(jià)到放松管制，再到政府指導(dǎo)定價(jià)和市場調(diào)節(jié)價(jià)格并存的過程。計(jì)劃體制下，由政府規(guī)定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并要求醫(yī)院將藥品加價(jià)15%銷售以補(bǔ)償醫(yī)院收入，形成了“醫(yī)藥不分”的格局。九十年代初期政府開始嘗試放松對(duì)藥品的價(jià)格管制，引入市場機(jī)制，結(jié)果造成藥品價(jià)格上漲過快，患者難以承擔(dān)。新醫(yī)改后提出了“醫(yī)藥分開”，開始逐步改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制。2009年《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》提出，除非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)外，其他醫(yī)療服務(wù)均實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)。2015年《藥品法》頒布后，又進(jìn)一步廢除了多數(shù)藥品的政府定價(jià)。

醫(yī)療服務(wù)的供給、需求和監(jiān)管統(tǒng)一于醫(yī)療系統(tǒng)中，從醫(yī)療體制改革的過程便可以發(fā)現(xiàn)三者演變的特點(diǎn)。醫(yī)療服務(wù)的供給從公共提供的方式向多種所有制的競爭性供給轉(zhuǎn)變。在醫(yī)療需求方面，醫(yī)療保障體系逐漸完善，由政府、社會(huì)和個(gè)人共同籌資，同時(shí)更加強(qiáng)調(diào)公共籌資的作用。在監(jiān)管方面，政府減少了對(duì)醫(yī)院行政性的直接監(jiān)管，轉(zhuǎn)而利用各種規(guī)制手段。

三、醫(yī)院及其內(nèi)部的利益相關(guān)者

醫(yī)院是中國最主要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)也是市場中完整的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。一方面醫(yī)院收支獨(dú)立，需要依靠自身的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)收取相應(yīng)的費(fèi)用以補(bǔ)償生產(chǎn)要素的消耗；另一方面，醫(yī)院具有明顯的經(jīng)營性質(zhì)，經(jīng)營能力的不同造成績效的差異，決定了醫(yī)院的存亡。為補(bǔ)償生產(chǎn)要素并實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步的存續(xù)與發(fā)展，醫(yī)院的首要目標(biāo)就是創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益。另外，由于醫(yī)療服務(wù)具有普遍的公益性，政府的公共管理職能之一就是要建立平等共享的醫(yī)療服務(wù)體系，社會(huì)公眾更是希望醫(yī)院能夠在減少醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)提供更多、更高質(zhì)量的平價(jià)醫(yī)療服務(wù)。然而，對(duì)于醫(yī)院來說，經(jīng)濟(jì)實(shí)體的性質(zhì)決定了它的目標(biāo)是最大化經(jīng)濟(jì)效益，而非主動(dòng)從事公益事業(yè)、提高社會(huì)福利。因此，政府和社會(huì)將公益性責(zé)任委托給醫(yī)院時(shí)需要提供一系列的制度安排來確保醫(yī)院公益性的實(shí)施。尤其是在遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件的情況下，政府和社會(huì)需要充分發(fā)揮醫(yī)院在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部的調(diào)節(jié)器和穩(wěn)定器的作用，以醫(yī)院建設(shè)加快應(yīng)對(duì)速度，以醫(yī)院規(guī)模增強(qiáng)應(yīng)對(duì)能力，以醫(yī)院統(tǒng)籌提高應(yīng)對(duì)效率，切實(shí)保障人們公平地享受公益性醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。

醫(yī)院的性質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)的特殊性，共同決定了醫(yī)院面臨的問題就是在公益性責(zé)任的約束條件下追求經(jīng)濟(jì)效益最大化。醫(yī)院是由利益相關(guān)者構(gòu)成的經(jīng)濟(jì)組織，也是他們實(shí)現(xiàn)自身利益的載體。利益相關(guān)者以何種方式實(shí)現(xiàn)自身利益會(huì)對(duì)醫(yī)院目標(biāo)產(chǎn)生影響，而醫(yī)院目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)也會(huì)影響利益相關(guān)者的活動(dòng)。由于內(nèi)部利益相關(guān)者的行動(dòng)外化為醫(yī)療服務(wù)的提供，與醫(yī)院的經(jīng)營行為一致，因此本文僅考慮醫(yī)院的內(nèi)部利益相關(guān)者，包括所有者、管理者和醫(yī)生。

醫(yī)院所有者分為兩大類，公立醫(yī)院的所有者是政府，民營醫(yī)院的所有者是民營資本家。針對(duì)醫(yī)院面臨的問題，無論是哪種類型的所有者都希望醫(yī)院能夠在完成社會(huì)公益性責(zé)任的條件下創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)資本的保值和增值。所有者投資建立醫(yī)院，但不直接參與醫(yī)院的日常運(yùn)營活動(dòng)，而是將這一任務(wù)委托給專業(yè)的醫(yī)院管理者，并通過監(jiān)管等手段督促管理者實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的目標(biāo)，進(jìn)而從中獲得經(jīng)濟(jì)收益，實(shí)現(xiàn)投資資本的增值。

醫(yī)院管理者接受所有者的委托，對(duì)所有者負(fù)責(zé)。管理者利用自己的管理才能承擔(dān)醫(yī)院的經(jīng)營活動(dòng)，努力提高醫(yī)院績效以滿足所有者交付的任務(wù)。同時(shí)，管理者也有自己的個(gè)人利益，他們希望所有者能夠增加對(duì)醫(yī)院的資金投入以提高自己的工資，擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模以實(shí)現(xiàn)崗位的晉升和名譽(yù)的提高。管理者對(duì)個(gè)人利益的追求可能與醫(yī)院和所有者的利益不一致，而醫(yī)院的所有權(quán)和管理權(quán)分離，所有者無法全面監(jiān)督管理者的行為，最終造成利益沖突。

醫(yī)生是醫(yī)院中重要的醫(yī)療服務(wù)提供者，更是醫(yī)院收入的直接創(chuàng)造者。由于醫(yī)療衛(wèi)生的專業(yè)性，患者在無法進(jìn)行自我治療時(shí)只能向醫(yī)生尋求治療服務(wù)。醫(yī)生通過診斷為患者提供藥方、檢查等醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)收取一定的費(fèi)用，為醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益。同管理者一樣，醫(yī)生也有自身的利益需要，包括工資和福利的提升以及穩(wěn)定的工作環(huán)境，這些都需要其所在的醫(yī)院提供。醫(yī)院加強(qiáng)物質(zhì)和精神激勵(lì)，醫(yī)生的工作積極性也會(huì)隨之提高。

四、激勵(lì)約束機(jī)制演變下的醫(yī)院內(nèi)部利益相關(guān)者行為

激勵(lì)約束機(jī)制是影響醫(yī)院存續(xù)和發(fā)展的重要因素?？v觀醫(yī)院的外部環(huán)境，在前端有政府的管理，在后端還要面對(duì)患者復(fù)雜的醫(yī)療需求。近年來醫(yī)院前后端的激勵(lì)約束機(jī)制發(fā)生了很大的變化，在醫(yī)院最大化經(jīng)濟(jì)效益的目標(biāo)和公益性責(zé)任的約束下，各內(nèi)部利益相關(guān)者不斷調(diào)整自身行為，影響了醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供。

(一)政府對(duì)醫(yī)院管理體制的變化

政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償在醫(yī)療改革的過程中不斷下降。一方面因?yàn)橛?jì)劃體制下財(cái)政全面負(fù)責(zé)醫(yī)療支出，政府不堪重負(fù)；另一方面，國有企業(yè)的產(chǎn)權(quán)改革切斷了部分醫(yī)院的收入來源，直接將其推向市場。隨著補(bǔ)償力度及范圍的縮減，政府對(duì)醫(yī)院的控制盡顯疲態(tài)。這也就意味著，政府放松了對(duì)醫(yī)院的公益性約束，醫(yī)院有更多的自由尋求最大化的經(jīng)濟(jì)效益，相應(yīng)的內(nèi)部利益相關(guān)者行為也會(huì)受到影響。醫(yī)院收入主要來源于醫(yī)療業(yè)務(wù)和財(cái)政補(bǔ)助，財(cái)政補(bǔ)貼的削減壓縮了醫(yī)院的收入空間，醫(yī)院管理者可以引導(dǎo)醫(yī)生通過增加醫(yī)療服務(wù)收入來彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)貼的下降。如此一來，所有者便能夠?qū)崿F(xiàn)資產(chǎn)增值，管理者和醫(yī)生也可以獲得更高的工資收入。近年來，醫(yī)療業(yè)務(wù)已經(jīng)成為醫(yī)院收入的最主要來源，占比高達(dá)90%左右，而財(cái)政補(bǔ)貼所占比重不足10%(見圖1)。由此，醫(yī)療收入的增加勢(shì)必帶來醫(yī)療費(fèi)用的增長，繼而加重患者負(fù)擔(dān)，這與最初政府和社會(huì)賦予醫(yī)院的公益性責(zé)任相矛盾。

在人事管理制度方面，醫(yī)院的事業(yè)編制逐漸取消。政府放松了對(duì)絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的身份約束，在崗位管理和勞動(dòng)合同下，醫(yī)務(wù)人員有更多的自主權(quán)，工作積極性提高。醫(yī)院管理者和醫(yī)生的個(gè)人利益來源也發(fā)生了變化。在弱績效激勵(lì)下，醫(yī)務(wù)人員依靠事業(yè)編制帶來的福利和較高的社會(huì)地位可以適當(dāng)彌補(bǔ)薪酬不高的缺陷。但是，事業(yè)編制的取消使得醫(yī)務(wù)人員只能更加依賴醫(yī)療收入的增長來增加個(gè)人福利。由于醫(yī)療市場信息高度不對(duì)稱，醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)方面具有專業(yè)性和權(quán)威性，患者對(duì)診治效果缺乏有效的判斷力。(15)Arrow K J. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care . American Economic Review, 1963, 53(5): 941-973．醫(yī)生可以提供價(jià)格高昂但效果不明顯、不易識(shí)別的藥品和檢查服務(wù)，或引導(dǎo)患者增加消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，以增加醫(yī)療收入，最終導(dǎo)致“過度醫(yī)療”。

此外，政府對(duì)醫(yī)院規(guī)制的能力和范圍也十分有限。政府需要參與多方面的社會(huì)建設(shè)，難以做到全面兼顧。再加上政府委托給醫(yī)院的公益性約束分散到了各個(gè)醫(yī)院，每個(gè)管理者受到的約束有限。改革開放后政府又放松了對(duì)民營醫(yī)院的進(jìn)入管制，管理者受到的約束進(jìn)一步減弱，因此更有可能通過增加醫(yī)療收入來增加個(gè)人收入并獲得晉升機(jī)會(huì)。另外，在當(dāng)前醫(yī)藥尚未完全分離的機(jī)制下，存在醫(yī)生從藥品銷售中獲益的可能。藥商為獲得藥方上的優(yōu)先權(quán)，可能會(huì)派醫(yī)藥銷售代表給醫(yī)生用藥提成。對(duì)于政府指導(dǎo)定價(jià)的藥品，醫(yī)生無法從提高藥價(jià)中獲益，但可以增加藥品售出的數(shù)量或增加市場定價(jià)藥品的銷售比例。

(二)醫(yī)療需求方的變化

受社會(huì)經(jīng)濟(jì)大環(huán)境的影響，人們的醫(yī)療需求不斷增加。近年來，人均衛(wèi)生費(fèi)用年增長率保持在10%以上，基本超過了居民消費(fèi)水平和人均可支配收入的增速(見圖2)。這說明人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)欲望超過了一般的商品和服務(wù)，而且已不再滿足于收入增長帶來的消費(fèi)。從人口特征來看，老齡化問題愈加嚴(yán)重，醫(yī)療需求也持續(xù)上漲。據(jù)OECD研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上人群的平均醫(yī)療花費(fèi)是其他年齡段的2至8倍之多。(16)杜樂勛、趙郁馨等：《中國衛(wèi)生總費(fèi)用——計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)分析與預(yù)測(cè)(英文)》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2000年第3期。疾病譜系的變化是醫(yī)療領(lǐng)域的另一個(gè)顯著特征。建國初期的流行病以傳染性疾病和寄生蟲病為主。上世紀(jì)七十年代后，中國甲乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静〉陌l(fā)病率和死亡率不斷下降，慢性病和非傳染性疾病逐漸成為危害人們生命健康的流行病。治療這些疾病需要的時(shí)間更長、花費(fèi)較大卻無明顯效果，因此可預(yù)知醫(yī)療總費(fèi)用會(huì)持續(xù)增加。另外，醫(yī)療需求本身具有不確定性的特點(diǎn)，當(dāng)一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系造成巨大外部沖擊時(shí)(如2020年初的新冠肺炎疫情)，患者人數(shù)和醫(yī)療服務(wù)需求會(huì)驟增。如何確保廣大患者得到公平、平價(jià)的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療需求側(cè)的關(guān)鍵問題，這需要對(duì)整個(gè)醫(yī)療保障制度進(jìn)行統(tǒng)籌安排。

圖2 人均衛(wèi)生費(fèi)用、居民可支配收入與消費(fèi)水平(17)資料來源：中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒、國家統(tǒng)計(jì)局、作者計(jì)算。另，2012年及以前的居民人均可支配收入=接受調(diào)查的城鄉(xiāng)居民的總收入/調(diào)查總?cè)丝?。因統(tǒng)計(jì)口徑變化，2013年居民人均可支配收入增長率偏高。

為滿足居民的醫(yī)療需求，我國醫(yī)療保障制度經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展已經(jīng)能夠在一定程度上制約醫(yī)療費(fèi)用的過度增長，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給進(jìn)行監(jiān)管以避免不當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。但是，由于信息不對(duì)稱和過高的監(jiān)管成本使得醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以做到全面、系統(tǒng)的監(jiān)管，而醫(yī)院的管理者和醫(yī)生通常具有較強(qiáng)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)和談判能力，能夠利用各種手段擺脫醫(yī)療保障部門的限制。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不足時(shí)，醫(yī)生可以通過減少醫(yī)療服務(wù)的提供來減少醫(yī)療費(fèi)用，如拒絕診治重病患者；在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用尚有剩余時(shí)，管理者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力度下降，醫(yī)生可以誘導(dǎo)患者消費(fèi)更多、更貴的醫(yī)療產(chǎn)品直至達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的上限，正常的醫(yī)療服務(wù)行為被扭曲。

此外，醫(yī)療保險(xiǎn)的存在雖緩和了醫(yī)院和患者之間的矛盾，醫(yī)生與患者卻能夠達(dá)成共謀使醫(yī)療費(fèi)用的增長難以控制。作為醫(yī)療服務(wù)的供需雙方，醫(yī)院和患者就費(fèi)用而言存在天然的利益沖突。但是，在醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方支付制度下，患者容易形成過度的醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣。醫(yī)療保險(xiǎn)分散了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)人面臨的責(zé)任和損失減少，卻容易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)問題。作為理性的經(jīng)濟(jì)人，患者還會(huì)考慮不同人群與代際之間對(duì)醫(yī)療基金的使用，這種替代關(guān)系降低了患者對(duì)價(jià)格的敏感程度，因此會(huì)選擇價(jià)格更高的藥品和服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷還增加了醫(yī)療預(yù)算，醫(yī)生和患者的交易成本為零，醫(yī)生也不會(huì)受到患者醫(yī)療預(yù)算的約束。(18)鄭秉文：《信息不對(duì)稱與醫(yī)療保險(xiǎn)》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2002年第6期。如此，醫(yī)生和患者便可達(dá)成共謀，以“大藥方、大檢查”的形式獲得更多的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不僅患者能夠消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)，而且醫(yī)院也可以增加醫(yī)療收入。尤其是在按項(xiàng)目付費(fèi)的制度下，“供給誘導(dǎo)需求”的行為更加嚴(yán)重。

五、中國醫(yī)療體制改革需要解決的主要問題及對(duì)策

2020年2月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出，要堅(jiān)持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，通過統(tǒng)一制度、完善政策增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，促進(jìn)健康中國戰(zhàn)略實(shí)施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。醫(yī)療體制改革涉及諸多利益相關(guān)者的行為博弈和利益均衡，當(dāng)前應(yīng)當(dāng)著力解決以下幾個(gè)主要問題。

(一)公益性責(zé)任問題

醫(yī)院存在發(fā)展的第一目標(biāo)是最大化經(jīng)濟(jì)效益，在政府賦予的公益性責(zé)任約束和不合理的制度安排下，必然會(huì)扭曲正常的醫(yī)療行為。醫(yī)療服務(wù)的公益性不足，不能滿足人們系統(tǒng)性的醫(yī)療服務(wù)需求，尤其是在遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件的情況下，部分醫(yī)院提供的公益性醫(yī)療服務(wù)不到位，這一問題變得更加突出。公眾對(duì)醫(yī)院公益性缺失和過度追求經(jīng)濟(jì)效益的批評(píng)實(shí)質(zhì)上是對(duì)政府在醫(yī)療領(lǐng)域缺位和錯(cuò)位的不滿。

解決這一問題的關(guān)鍵，一方面在于變革政府對(duì)醫(yī)院的管理體制。政府應(yīng)堅(jiān)持“管辦分開”，以“裁判員”的身份對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)公益性責(zé)任的有效性進(jìn)行專業(yè)監(jiān)管，避免不當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。另一方面，政府應(yīng)利用社會(huì)公共投資完善公共衛(wèi)生體系建設(shè)，增強(qiáng)抵御公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)的能力，切實(shí)保障人民群眾對(duì)公益性醫(yī)療服務(wù)的需求。完整的公益性衛(wèi)生體系不僅需要加強(qiáng)醫(yī)療裝備和資金儲(chǔ)備，完善醫(yī)療硬件設(shè)施，而且要做好醫(yī)務(wù)人員的教育和培養(yǎng)工作，建立起國家面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)的堅(jiān)實(shí)保障。

(二)醫(yī)院的激勵(lì)約束問題

醫(yī)院是中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，醫(yī)院的激勵(lì)約束問題是醫(yī)療體制供方改革的關(guān)鍵。目前醫(yī)療改革中蘊(yùn)含的激勵(lì)機(jī)制強(qiáng)化了醫(yī)生利用醫(yī)療業(yè)務(wù)收入來彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)貼下降和個(gè)人福利損失的逐利動(dòng)機(jī)，再加之醫(yī)療市場上尚未形成平等的供需結(jié)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)難以發(fā)揮對(duì)醫(yī)院的約束作用，最后淪為了衛(wèi)生服務(wù)的付費(fèi)者，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用飛漲。

建立適當(dāng)?shù)募?lì)約束框架首先要給予醫(yī)院合理的制度保障、資金補(bǔ)助和人員安排。在正常情況下，正確引導(dǎo)醫(yī)院在遵循公益性責(zé)任的約束下追求經(jīng)濟(jì)效益，如果發(fā)生突發(fā)性公共衛(wèi)生緊急事件時(shí)，則需要建立突發(fā)重大事件下的財(cái)政補(bǔ)償制度和人事管理制度安排。加大對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼和資金支持，同時(shí)為醫(yī)務(wù)人員提供合理的薪酬及福利，激勵(lì)醫(yī)院發(fā)揮調(diào)節(jié)器和穩(wěn)定器的作用，維持醫(yī)療系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行。另一方面要逐漸提高醫(yī)療需求方的市場地位，利用醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范和約束醫(yī)院內(nèi)部利益相關(guān)者的行為。通過專業(yè)機(jī)構(gòu)加大對(duì)醫(yī)生誘導(dǎo)需求等不當(dāng)醫(yī)療行為的檢查和懲罰力度，限制過高的醫(yī)療花費(fèi)。

(三)效率問題

效率問題是醫(yī)療體制改革中永恒的話題。在一般的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，“看病難，看病貴”的現(xiàn)象仍然存在，醫(yī)療資源難以實(shí)現(xiàn)按需有效分配，而“大藥方、大檢查”等過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的行為既損害了患者健康，又造成了醫(yī)療資源浪費(fèi)。同時(shí)，由于公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在短板，尤其是在遇到突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時(shí)，個(gè)體與集體的醫(yī)療消費(fèi)決策受不確定因素的制約，影響醫(yī)療資源配置的效率，而醫(yī)療服務(wù)的效率又關(guān)系到應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生危機(jī)的反應(yīng)速度和反應(yīng)能力。

一般醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的效率問題可以通過引入轉(zhuǎn)診制度和競爭機(jī)制來緩解。積極鼓勵(lì)多種形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同層次的醫(yī)療市場上發(fā)揮作用，在同一護(hù)理層級(jí)上鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行競爭。尤其要注意完善初級(jí)保健市場，發(fā)揮門診的“守門人”作用，用其替代高成本的醫(yī)院服務(wù)以擴(kuò)大受益人群。(19)李永友：《公共衛(wèi)生支出增長的收入再分配效應(yīng)》，《中國社會(huì)科學(xué)》2017年第5期。在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)應(yīng)發(fā)揮中國的制度優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)療資源配置的效率。政府需要積極發(fā)揮在宏觀統(tǒng)籌和醫(yī)療物資流動(dòng)方面的作用，在政府的統(tǒng)一調(diào)度下鼓勵(lì)醫(yī)院之間進(jìn)行協(xié)助與合作，完善上通下達(dá)的醫(yī)療信息傳導(dǎo)機(jī)制，提高應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)的反應(yīng)能力和反應(yīng)速度。

(四)公平性問題

從資源配置來看，人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的可獲得性有顯著的差異。在東部發(fā)達(dá)地區(qū)的城市大醫(yī)院中集聚著眾多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，醫(yī)療服務(wù)的城鄉(xiāng)歧視效應(yīng)是造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療利用水平差異的重要原因。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，中小城市和農(nóng)村的患者受到醫(yī)療資源的限制，更加突顯出公共醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展不充分、不平衡的問題。從醫(yī)療服務(wù)籌資來看，政府衛(wèi)生支出不足衛(wèi)生總費(fèi)用的1/3，剩余絕大部分由社會(huì)和個(gè)人承擔(dān)，患者的就醫(yī)選擇受到經(jīng)濟(jì)水平的直接影響?？傮w來說，醫(yī)療改革中出現(xiàn)公平性問題的原因在于醫(yī)療資源的配置缺乏適應(yīng)性。對(duì)此，政府應(yīng)站在宏觀醫(yī)療市場的角度，統(tǒng)籌配置全國的醫(yī)療資源。補(bǔ)齊公共醫(yī)療衛(wèi)生的短板，保障包括弱勢(shì)群體在內(nèi)的所有國民平等地享受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。增加對(duì)落后地區(qū)貧困人口的基本衛(wèi)生服務(wù)投入，完善醫(yī)療資源設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員配備。同時(shí)，要繼續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障水平的均衡提高。如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應(yīng)利用醫(yī)療救助制度和重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制，通過醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和財(cái)政補(bǔ)貼等多種方式對(duì)患者給予補(bǔ)助，減輕或減免個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。在籌資方面，建立合理的政府、社會(huì)和個(gè)人籌資方式，增加政府和社會(huì)在籌資中的比重。

醫(yī)療體制改革在嘗試調(diào)和醫(yī)療矛盾的過程中，受外部環(huán)境變化的影響，醫(yī)院的公益性約束變軟，內(nèi)部利益相關(guān)者的逐利行為更加明顯，突顯出“看病難、看病貴”的困境。因此，要設(shè)置有效的制度安排以激勵(lì)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性，增強(qiáng)國家在面臨突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)的適應(yīng)能力，同時(shí)要對(duì)各利益相關(guān)者的過度逐利行為進(jìn)行約束。抓住激勵(lì)約束機(jī)制演變的規(guī)則是解決醫(yī)療體制機(jī)制矛盾的出路，也是中國醫(yī)療體制改革的大趨勢(shì)。