陳 萍 ，張 葉 ，王鵬飛 ，王海東

（1.甘肅省中醫(yī)院風(fēng)濕骨病科，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730050）

椎動(dòng)脈型頸椎病 （Vertebral Artery type of Cervical Spondylosis）是指椎動(dòng)脈第二段通過(guò)頸椎橫突孔時(shí)，由于頸椎受損出現(xiàn)椎間隙狹窄或節(jié)段不穩(wěn)而造成椎動(dòng)脈受到擠壓、或椎體周緣及鉤椎關(guān)節(jié)等處形成骨贅壓迫椎動(dòng)脈、或周圍交感神經(jīng)受到刺激繼而使椎動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致椎動(dòng)脈血流減少而造成椎-基底動(dòng)脈供血不足所出現(xiàn)的一系列臨床癥狀[1]，其中眩暈為最主要的臨床癥狀，傳統(tǒng)學(xué)對(duì)于CSA之病名并無(wú)明確記載，但根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將其歸于“眩暈”“痹癥”范疇，對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，最早載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)為其病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)[2]，病因多歸納為[2-3]：肝腎不足、精血虧虛、筋失所養(yǎng)、情志內(nèi)傷、氣滯血瘀、飲食失宜、痰濕內(nèi)生及風(fēng)寒濕等外邪侵襲、外傷、慢性勞損等方面。近年來(lái)，椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病概率逐年增高且趨于年輕化[4]，但療效存在著巨大爭(zhēng)議，目前大多醫(yī)家普遍認(rèn)為毫針針刺在治療CSA中療效較為顯著且簡(jiǎn)單易行，而本次研究[5]通過(guò)臨床4個(gè)療程的治療，比較2組患者臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年12月31日至2019年3月30日王海東主任門(mén)診CSA患者90例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將患者分為治療組45例，對(duì)照組45例。2組患者治療前性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P>0.05）,具有顯著觀察性。

表1 3組患者一般情況（±s）

表1 3組患者一般情況（±s）

組別 例數(shù) 性別 /例 年齡/歲 病程/月男 女 最大 最小 平均 最長(zhǎng) 最短 平均治療組 45 19 26 65 18 44.87±11.11 50 1 4.46±6.37對(duì)照組 45 20 25 69 17 42.46±10.82 51 1.5 5.21±4.64

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定：①發(fā)作性、浮動(dòng)性眩暈；②頭痛為常見(jiàn)癥狀；③猝倒；④視力模糊不明、復(fù)視等現(xiàn)象；⑤口唇麻木、神經(jīng)衰弱、健忘、失眠及抑郁等不適；⑥旋頸試驗(yàn) （+），X線、CT、MRI顯示鉤錐關(guān)節(jié)增生、椎體節(jié)段不穩(wěn)及椎間孔狹窄等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合此病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②20≤年齡≤60；③血、尿、糞常規(guī)等常規(guī)檢查均正常；④未接受過(guò)其他干預(yù)治療時(shí)間≥1月；⑤對(duì)本次臨床觀察自愿接受并堅(jiān)持治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②由于暈針、懼針、鐵器過(guò)敏等原因不能接受針刀治療的患者；③伴心腦血管等其他系統(tǒng)疾病或伴有并發(fā)癥患者；④具有脊髓炎、結(jié)核、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等其他頸椎病變患者；⑤施術(shù)部位皮膚感染、皮膚病及椎管腫瘤及結(jié)合患者。

2 治療方法

2.1 治療組

定位：囑患者取俯臥位，枕外隆凸左右旁開(kāi)2cm，再向下2.5cm±0.5cm的范圍內(nèi)各定1點(diǎn)（即頭后大直肌與頭上斜肌止點(diǎn)，分別記點(diǎn)1、2）；C2棘突外側(cè)骨緣左右各定1點(diǎn)（即頭后大直肌與頭下斜肌起點(diǎn)，分別記為壓痛點(diǎn)3、4）；C3-4棘突間1點(diǎn)、左右旁開(kāi)2.0cm±0.5cm范圍內(nèi)各定1點(diǎn) （即關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，分別標(biāo)記為壓痛點(diǎn)5、6、7），共7點(diǎn)，以上各點(diǎn)均用龍膽紫標(biāo)記，作為針刀治療點(diǎn)。操作方法：施術(shù)部位常規(guī)無(wú)菌消毒，施術(shù)者無(wú)菌操作。選用0.6×50規(guī)格的針刀，頭后大直肌頭上斜肌止點(diǎn)即壓痛點(diǎn)1、2刀口線與頸椎縱軸平行，刀體與項(xiàng)下部皮膚成約30°，與枕骨下項(xiàng)限骨面垂直，快速刺入，直達(dá)骨面，縱行剝離，對(duì)于有軟組織明顯病變及針下明顯發(fā)緊者，可將刀口線調(diào)轉(zhuǎn)90°，縱切2-3刀，刀下有松動(dòng)感后即可出針；壓痛點(diǎn)3、4，刀口線與頸椎縱軸平行，刀體與C2棘突外側(cè)骨緣垂直，刺入皮膚，直達(dá)C2棘突外側(cè)骨緣骨面，縱行疏通剝離，刀下有松動(dòng)感后出針；棘突間點(diǎn)即壓痛點(diǎn)5，刀口線與脊柱縱軸平行，深度1cm左右，當(dāng)?shù)断赂械綀?jiān)韌，患者訴有酸感時(shí)，即為病變部位，先縱行剝離1-2刀，再將針體傾斜與脊椎縱軸成30°角，在棘突的上緣，沿棘突矢狀面縱行剝離1-2刀，出刀；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)即壓痛點(diǎn)6、7，刀口線與軀干縱軸平行，刀體與關(guān)節(jié)突骨面垂直，快速刺入皮下，直達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，縱行或者橫行疏通剝離，切開(kāi)1-2刀即可[3]。若有出血，棉簽壓迫止血，局部消毒，予創(chuàng)可貼貼覆。囑患者3d內(nèi)針刀松解部位勿洗浴。

2.2 對(duì)照組

參照中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書(shū)《針灸學(xué)（第2版）》[6]中治療眩暈的選穴處方，實(shí)證取風(fēng)池、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、太沖以平肝潛陽(yáng)、化痰定眩；虛癥取風(fēng)池、百會(huì)、肝俞、腎俞、足三里以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎益精；臨床可根據(jù)不同證型靈活選取相應(yīng)配穴。操作：囑患者俯臥位，常規(guī)消毒，無(wú)菌操作，選取華城牌0.3mm×40mm一次性毫針。實(shí)證各穴選取瀉法，虛證中風(fēng)池穴選用平補(bǔ)平瀉，其余穴位采用補(bǔ)法，風(fēng)池針尖向鼻尖方向斜刺0.8-1.2寸，百會(huì)平刺0.5-0.8寸，內(nèi)關(guān)、太沖直刺0.5-0.8寸；肝俞、腎俞、足三里直刺0.5-1寸。諸穴得氣后留針30min，中間行針 1次[7]。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

1）癥狀與功能評(píng)分。主要觀察臨床癥狀評(píng)定，以眩暈與功能評(píng)估量表、頸痛量表及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為參考，判定2組患者治療前后比較眩暈與功能評(píng)估量表及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

2）（1）參照2002年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)家中醫(yī)藥管理局）中頸椎病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及衛(wèi)生部發(fā)布的 “中藥新藥治療頸椎病的臨床研究指導(dǎo)原則[4]”中的 “療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”：①痊愈：改善率≥90%；②顯效：75%≦改善率＜90%；③有效：30%≦改善率＜75%；④無(wú)效：改善率＜30%。（2）頸性眩暈積分值評(píng)估的分析；（3）客觀性生理指標(biāo)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

記錄2組患者治前后臨床療效指標(biāo)，若治療過(guò)程中因各種原因?qū)е陆K止治療者，則觀察記錄至實(shí)際結(jié)束時(shí)。

采用SPSS24軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

1）治療后兩組患者頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表總積分見(jiàn)表1。

表1 治療后頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表總積分（`X±S）

2.2 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療前兩組患者 LVA、RVA、BA血流速度水平比較差異(P>0.05)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后(P<0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 (x-±s,cm/s)

3）兩組患者治療整體療效比較，見(jiàn)表3。

表3 治療后兩組患者整體緩解情況

5 討論

5.1 經(jīng)筋病候

經(jīng)筋病候是指各經(jīng)筋循行所過(guò)之處發(fā)生的外周病候與內(nèi)臟危重病候[8]。正如《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》言“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名為筋痹”，《素問(wèn)·痿論》“思想無(wú)窮……宗筋馳縱，發(fā)為筋痿”。《靈樞·經(jīng)筋》“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收[9]，陰痿不用”。筋肉、關(guān)節(jié)滑膜等方面的急慢性病證是臨床上常見(jiàn)的經(jīng)筋病，其中包括了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的痹證、痿證、肢體拘攣不伸等病癥，而患者首要的臨床特征是關(guān)節(jié)疼痛，伴功能障礙，活動(dòng)受限。椎動(dòng)脈型頸椎病病位位于上位頸椎及頭部，此處為足太陽(yáng)經(jīng)筋循行之處，若邪結(jié)于足太陽(yáng)之筋之頸項(xiàng)部，或足太陽(yáng)之筋受損，必然導(dǎo)致頸項(xiàng)部“筋結(jié)”形成，進(jìn)而阻滯太陽(yáng)經(jīng)氣，經(jīng)氣不暢，氣血不達(dá)，肌筋失健。不通則痛，不濡亦痛，所以椎動(dòng)脈型頸椎病病癥屬于足太陽(yáng)經(jīng)筋病候。

5.2 足太陽(yáng)解筋術(shù)

足太陽(yáng)解筋術(shù)乃邪結(jié)于足太陽(yáng)經(jīng)筋，或經(jīng)筋受損形成筋結(jié)而進(jìn)行的針刀解結(jié)筋結(jié)之術(shù)。邪結(jié)于足太陽(yáng)經(jīng)筋，其病癥如《靈樞·經(jīng)筋》言“其病小指支，跟腫痛，脊反折，項(xiàng)筋急，肩不舉……”，而“脊反折，項(xiàng)筋急，肩不舉”符合頸椎病臨床常見(jiàn)表現(xiàn)。《難經(jīng)·論經(jīng)絡(luò)》篇載“經(jīng)脈者，行血?dú)?，通陰?yáng)，以榮與身者也”，《靈樞·經(jīng)脈》“足太陽(yáng)…主“筋”所生病”，太陽(yáng)經(jīng)為多血少氣,足太陽(yáng)經(jīng)氣充足[10]，則經(jīng)筋受太陽(yáng)之氣溫潤(rùn)濡養(yǎng),則肌肉筋骨柔健,太陽(yáng)之筋所過(guò)之關(guān)節(jié)功能如常、活動(dòng)自如。在針刀操作時(shí)，必須使病人及醫(yī)者做到放松精神，聚精會(huì)神，正如《難經(jīng)·行針次第手法》言：“凡下針，要病人神氣定，息數(shù)勻，醫(yī)者亦如此”。椎動(dòng)脈型頸椎病病位位于足太陽(yáng)經(jīng)筋所過(guò)之處，由于邪結(jié)于足太陽(yáng)經(jīng)筋，經(jīng)筋受損而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，故以足太陽(yáng)解筋術(shù)之頸七刀松解法解其筋結(jié)，達(dá)到通絡(luò)止痛，緩解臨床癥狀的目的。

5.3 經(jīng)筋理論對(duì)針刀臨床的指導(dǎo)

在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下開(kāi)展針刀臨床治療最顯著的優(yōu)勢(shì)是循經(jīng)筋確定病灶點(diǎn)，也稱之為確定陽(yáng)性反應(yīng)物、筋結(jié)、壓痛點(diǎn)等。而關(guān)于陽(yáng)性病灶點(diǎn)的確定，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》說(shuō)“按著，謂以手往下抑之也，此法蓋為皮膚筋肉所傷，但腫硬麻木，而骨未段折者設(shè)也”，又云“摸者，用手細(xì)細(xì)摸其所傷之處”以辯“筋強(qiáng)、筋柔、筋歪、筋正、筋斷、筋走”。是故“按法”“摸法”是臨床確定陽(yáng)性病灶點(diǎn)的首要大法，此法方便快捷的解決了針刀治療的關(guān)鍵難點(diǎn)---定點(diǎn)問(wèn)題。在足太陽(yáng)解筋術(shù)的定位中，言枕外隆凸旁開(kāi)2cm，再向下2.5cm±0.5cm的范圍內(nèi)左右各定一點(diǎn)（分別記壓痛點(diǎn)1、2）既是在此范圍內(nèi)，以“摸法”尋找筋結(jié)。究其治法，以“解結(jié)”為要。“解結(jié)”者，“理筋散結(jié)”、“通絡(luò)止痛是也。正如 《靈樞·刺節(jié)真邪》所言：“堅(jiān)緊者，破而散之，氣下乃止，此所謂以解結(jié)者也”，“一經(jīng)上實(shí)下虛而不痛者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也”。所以針刀治療椎動(dòng)脈型頸椎病中使針刀快速刺入皮膚，直達(dá)骨面，縱行疏通剝離，對(duì)針下發(fā)緊、有軟組織明顯病變者，可將刀口線調(diào)轉(zhuǎn)900，縱切2-3刀，刀下有松動(dòng)感后出針亦為“解結(jié)”。

本次臨床觀察中，患者在接受足太陽(yáng)解筋術(shù)之頸七刀治療后癥狀明顯改善，功能受限基本緩解，總有效率達(dá)95.56%，由此可見(jiàn)，足太陽(yáng)解筋術(shù)具有非常有效的臨床應(yīng)用價(jià)值，并且簡(jiǎn)便、易行、無(wú)創(chuàng)傷，值得進(jìn)一步研究、推廣。