楊立成，高雅杰，吳 雙，李洪濤

(1.天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政處，天津 300070；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，天津 300052)

慢性病管理是針對慢性非傳染性疾病患者的一種醫(yī)療服務(wù)模式，管理內(nèi)容主要包括疾病風(fēng)險預(yù)測、綜合管理和管理效果評估等。由于我國醫(yī)療資源分布不均衡，慢性病管理工作一直是公共衛(wèi)生領(lǐng)域的難題。2018年9月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確提出：以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，逐步建立符合國情的分級診療制度[1]。社區(qū)慢性病管理質(zhì)量將對分級診療制度的建立和落實產(chǎn)生直接影響。因此，開展社區(qū)慢性病管理研究對豐富社區(qū)慢性病管理理論，總結(jié)推廣社區(qū)慢性病管理經(jīng)驗，促進(jìn)慢性病社區(qū)管理健康發(fā)展具有十分重要的現(xiàn)實意義。

服務(wù)質(zhì)量差距模型(Service Quality Model，5GAP模型)是20世紀(jì)80年代中期到90年代初，美國營銷學(xué)家帕拉休拉曼(A.Parasuraman)等人提出的。5GAP模型是通過分析辨別顧客所感知的服務(wù)質(zhì)量與他們所期望之間的差距，幫助管理人員找出服務(wù)質(zhì)量問題的根源，努力消除存在的差距，提高服務(wù)質(zhì)量[2]。為了對該模型進(jìn)行量化測定，帕拉休拉曼等人于1988年又提出了SERVQUAL量表測定法，通過計算顧客對服務(wù)感知與服務(wù)期望之間的差異，作為判斷服務(wù)質(zhì)量水平的依據(jù)[3]。SERVQUAL 將服務(wù)質(zhì)量分為5個層面：有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性和移情性，每一層面又被細(xì)分為若干個問題，通過調(diào)查問卷的方式，讓用戶對每個問題的期望值、實際感受值及最低可接受值進(jìn)行評分[4]。服務(wù)質(zhì)量差距模型主要運用于酒店服務(wù)質(zhì)量的研究，現(xiàn)今也廣泛運用于其他服務(wù)領(lǐng)域[5]。本研究將患者對社區(qū)慢性病管理的感知服務(wù)質(zhì)量差距、期望服務(wù)質(zhì)量差距作為研究內(nèi)容，利用5GAP模型的基本原理，設(shè)計社區(qū)慢性病管理服務(wù)質(zhì)量SERVQUAL量表，構(gòu)建社區(qū)慢性病管理服務(wù)質(zhì)量差距模型[6]，通過問卷調(diào)查、統(tǒng)計分析等，對慢性病社區(qū)管理服務(wù)質(zhì)量的感知值和期望值進(jìn)行比較分析，進(jìn)而了解患者對社區(qū)慢性病管理的滿意度和服務(wù)需求，以及影響社區(qū)慢性病管理質(zhì)量的因素，并提出改進(jìn)的建議及對策，以期為提升社區(qū)慢性病管理的效率和質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取天津市6個市(區(qū))10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理科2017年1-6月建檔，并接受管理的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已明確診斷為有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中4種慢性疾病中的1種及以上的患者；②無智力、精神障礙且意識清楚；③知情并自愿參加。

1.2 方法

由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士作為調(diào)查員，以社區(qū)門診、集中座談的形式進(jìn)行面對面答題完成調(diào)查。本研究發(fā)放調(diào)查問卷200份，回收有效問卷196份，有效回收率為98%。問卷內(nèi)容包括調(diào)查對象的基本信息、調(diào)查對象期望與實際感知的社區(qū)慢性病管理質(zhì)量、調(diào)查對象社區(qū)慢性病管理綜合滿意度。調(diào)查問卷的第二部分是本次調(diào)查建立的社區(qū)慢性病管理服務(wù)質(zhì)量SERVQUAL量表(表1)，包括26個條目，每個條目由“非常不滿意”到“非常滿意”分為5個等級，采用Likert 5級評分法。它是將SERVQUAL量表的原有衡量維度與社區(qū)慢性病管理特性相結(jié)合，做了重新修訂，并通過預(yù)調(diào)查檢驗量表的信度和效度。

表1 社區(qū)慢性病管理質(zhì)量SERVQUAL量表

1.3 社區(qū)慢性病管理服務(wù)質(zhì)量差距模型的構(gòu)建

按照5GAP模型的基本原理，結(jié)合社區(qū)慢性病服務(wù)工作實際，建立社區(qū)慢性病管理服務(wù)質(zhì)量差距模型，見圖1。該模型的5個差距具體釋義：①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不了解病人的期望，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對慢性病患者需求的認(rèn)知與慢性病患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所能夠提供服務(wù)的期望之間存在差距[7]。②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對慢性病患者需求的認(rèn)知和將認(rèn)知轉(zhuǎn)化為服務(wù)措施和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)之間存在差距。③社區(qū)慢性病管理政策的執(zhí)行與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心制定的服務(wù)規(guī)范之間有差距，不能完全按照管理標(biāo)準(zhǔn)提供相應(yīng)的服務(wù)。④社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實際服務(wù)績效與服務(wù)承諾之間有差距，不能完全履行服務(wù)承諾。⑤患者對社區(qū)慢性病管理服務(wù)的預(yù)期與感知之間存在差距，這種差距的存在將成為影響社區(qū)慢性病管理綜合滿意度的直接因素。

1.4 社區(qū)慢性病管理服務(wù)質(zhì)量差距模型狀態(tài)分類

該模型有3種主要狀態(tài)，分別為：正差距、零差距和負(fù)差距?；颊吒兄?wù)質(zhì)量大于患者期望服務(wù)質(zhì)量的狀態(tài)為正差距[8]，患者感知服務(wù)質(zhì)量等于患者期望服務(wù)質(zhì)量的狀態(tài)為零差距[8]，患者感知服務(wù)質(zhì)量小于患者期望服務(wù)質(zhì)量的狀態(tài)為負(fù)差距[9]。

1.5 資料處理方法

將回收的有效問卷錄入SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，主要采用描述性統(tǒng)計、t檢驗、One-Way ANOVA方差分析、Logistic回歸分析等方法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 社區(qū)慢性病管理服務(wù)質(zhì)量感知與期望對比分析

表2顯示，調(diào)查對象感知社區(qū)慢性病管理服務(wù)質(zhì)量的評價中，移情性評價最高(22.48)，保證性評價最低(15.21)；調(diào)查對象期望社區(qū)慢性病管理服務(wù)質(zhì)量的評價中，移情性期望最高(26.64)，相應(yīng)性期望最低(17.87)。調(diào)查對象對社區(qū)慢性病管理服務(wù)質(zhì)量的感知值均低于期望值，呈現(xiàn)為負(fù)差距狀態(tài)。

圖1 社區(qū)慢性病管理服務(wù)質(zhì)量差距模型

表2 社區(qū)慢性病管理服務(wù)質(zhì)量感知情況統(tǒng)計表

從觀測變量感知評價看，調(diào)查對象對問卷列舉的具體條目中，感知質(zhì)量評價中分值高的前5項分別是：①社區(qū)慢性病管理人員儀表整潔、著裝整齊；②參與慢性病管理的醫(yī)務(wù)人員都是可信賴的；③以誠懇的態(tài)度面對慢性病患者提出的投訴和抱怨；④不以任何借口忽視慢性病患者的服務(wù)訴求；⑤慢性病管理的主動性強(qiáng)，有優(yōu)質(zhì)服務(wù)舉措。從觀測變量的期望質(zhì)量看，調(diào)查對象對問卷列舉的具體條目中，期望質(zhì)量分值高的前5項分別是：①社區(qū)慢性病醫(yī)療服務(wù)的設(shè)備、設(shè)施先進(jìn)；②不以任何借口忽視慢性病患者的服務(wù)訴求；③醫(yī)務(wù)人員始終堅持態(tài)度和藹，且業(yè)務(wù)知識豐富，處理問題正確率高；④高度關(guān)注、關(guān)心慢性病患者的需求；⑤參與慢性病管理的醫(yī)務(wù)人員都是可信賴的。

感知質(zhì)量分值低的前5項分別是：①設(shè)置便利的慢性病管理服務(wù)信息渠道和設(shè)備；②擁有現(xiàn)代化社區(qū)慢性病管理系統(tǒng)；③社區(qū)慢性病醫(yī)療服務(wù)的設(shè)備、設(shè)施先進(jìn)；④慢性病管理服務(wù)高效、便捷；⑤規(guī)范的慢性病管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)流程；建立慢性病患者服務(wù)承諾的績效考核機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制；處理慢性病患者的投訴和咨詢時，正確率高。期望質(zhì)量分值低的前5項分別是：①有患者參與社區(qū)慢性病管理監(jiān)督和評價的設(shè)備；②社區(qū)慢性病管理人員儀表整潔、著裝整齊；③設(shè)置便利的慢性病管理服務(wù)信息渠道和設(shè)備；④規(guī)范的慢性病管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)流程；⑤社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)人員可以陪同患者或代辦相關(guān)醫(yī)療服務(wù)手續(xù)。

2.2 影響患者對社區(qū)慢性病管理質(zhì)量差距的Logistic回歸分析

以研究對象的5個維度，即社區(qū)慢性病管理質(zhì)量有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性的差距分值為因變量，以調(diào)查對象基本信息中的性別、年齡、婚姻狀況、戶籍情況、居住情況、文化程度、職業(yè)、慢性病病種、慢性病病種數(shù)、醫(yī)療付費方式等10個方面為分組變量，做One-Way ANOVA分析。結(jié)果顯示：不同文化程度的調(diào)查對象對社區(qū)慢性病管理質(zhì)量的可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性差距方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同病種數(shù)的患者對社區(qū)慢性病管理質(zhì)量的可靠性、保證性差距方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3顯示，不同病種數(shù)的患者，病種數(shù)越多，在對社區(qū)慢性病管理質(zhì)量保證性方面，期望值與實際感受值之間的差距越小。

表3 影響患者對社區(qū)慢性病管理質(zhì)量保證性差距的Logistic回歸分析

表4顯示，不同文化程度的患者，文化程度越高，在對社區(qū)慢性病管理質(zhì)量移情性方面，期望值與實際感受值之間的差距越大；不同病種數(shù)的患者，病種數(shù)越多，在對社區(qū)慢性病管理質(zhì)量移情性方面，期望值與實際感受值之間的差距越小。

表4 影響患者對社區(qū)慢性病管理質(zhì)量移情性差距的Logistic回歸分析

3 討論和建議

服務(wù)質(zhì)量差距模型是一種科學(xué)有效的管理工具，它可以幫助管理者找到工作中的差距，分析影響因素，并加以改進(jìn)[10]。本文將該研究方法與社區(qū)慢性病管理相結(jié)合，并做了相應(yīng)修訂，對社區(qū)慢性病患者服務(wù)質(zhì)量的感知值和期望值進(jìn)行對比分析，得到了制約社區(qū)慢性病服務(wù)質(zhì)量的影響因素，其結(jié)果與現(xiàn)實情況相符，具有很強(qiáng)的針對性和參考意義，為社區(qū)慢性病管理的決策，以及服務(wù)品質(zhì)和效益的提升提供了理論參考。

3.1 加快完善社區(qū)慢性病管理服務(wù)體系，縮小慢性病患者服務(wù)質(zhì)量感知與期望的差距

顧客是感知服務(wù)質(zhì)量的主體，最終判斷服務(wù)質(zhì)量是否優(yōu)質(zhì)[11]。本研究顯示，慢性病社區(qū)管理服務(wù)質(zhì)量的感知低于期望，提示社區(qū)慢性病管理質(zhì)量與患者的需求存在著一定的差距。為此，要高度重視社區(qū)慢性病管理服務(wù)體系建設(shè)，以國家慢病性管理政策為指導(dǎo)、以加強(qiáng)社區(qū)慢性病服務(wù)能力為中心、以患者自我管理為重點，系統(tǒng)整合和優(yōu)化配置醫(yī)療資源，制定完善社區(qū)慢性病管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和流程，構(gòu)建由患者、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)和政府一起參與的慢性病長期管理機(jī)制[12]，共同應(yīng)對慢性病管理問題。

3.2 加大培訓(xùn)力度，提升社區(qū)醫(yī)生服務(wù)能力和水平

社區(qū)慢性病健康管理是慢性病防控網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分，社區(qū)醫(yī)生是慢性病健康管理相關(guān)技術(shù)工作的具體實施者[13]，社區(qū)醫(yī)生的技術(shù)水平直接影響社區(qū)慢性病管理的質(zhì)量。本研究顯示，患者對社區(qū)慢性病管理服務(wù)質(zhì)量的保證性評價最低，其中，最重要的因素就是患者對提供慢性病管理的醫(yī)務(wù)人員的信賴程度不高。因此，加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)生慢性病“防”“治”結(jié)合的針對性理論知識和業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和指導(dǎo)，是提高社區(qū)慢性病綜合防治能力，有效控制慢性病的關(guān)鍵[14]。

3.3 推行差異化管理，規(guī)范履行服務(wù)承諾

慢性病管理是社區(qū)醫(yī)生的核心職責(zé)，其管理質(zhì)量與服務(wù)理念直接相關(guān)。全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)理念強(qiáng)調(diào)全方位、全人群、持續(xù)性、個性化。這些理念要求社區(qū)慢性病管理要體現(xiàn)個體性和差異化，針對不同人群，采取不同的服務(wù)方式和方法。本研究顯示，在社區(qū)慢性病管理質(zhì)量移情性方面，不同文化程度的患者中，文化程度越高，感知值與期望值之間的差距就越大，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在提供慢性病管理的服務(wù)過程中，在滿足患者個性化需求方面，存在不同程度的差距。本研究結(jié)果還顯示，不同病種數(shù)的患者，病種數(shù)越多，在對社區(qū)慢性病管理質(zhì)量保證性、移情性方面，實際感受值與期望值之間的差距越小。可見，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢性病管理中，常常因為重視多種慢性病患者，而忽視單病種患者的需求。為此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要運用和實施差異化服務(wù)策略提升社區(qū)慢性病管理的服務(wù)品質(zhì)。

3.4 充分了解慢性病患者的期望，不斷提高社區(qū)慢性病管理服務(wù)質(zhì)量

根據(jù)我國學(xué)者對服務(wù)質(zhì)量差距的彈性分析可以得知，差距一(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對慢性病患者需求的認(rèn)知與慢性病患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所能夠提供服務(wù)的期望之間存在差距)直接影響到其他差距的存在并必然導(dǎo)致差距二、三、四的產(chǎn)生[15]。通過彌合差距一，管理者可以正確了解患者對服務(wù)的需求和期望[16]。本研究顯示，在多個具體觀測變量中，患者期望與感知質(zhì)量之間存在著較大差距，如慢性病服務(wù)的醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、慢性病管理系統(tǒng)、服務(wù)信息渠道及設(shè)備、管理監(jiān)督和評價設(shè)備等都不能滿足患者的實際需求，需要社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者聚焦患者期盼，加大慢性病管理的軟、硬件投入，全面提升社區(qū)慢性病管理服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。

本研究通過實證方法，應(yīng)用服務(wù)質(zhì)量差距模型的基本原理，分析了慢性病社區(qū)管理影響因素，為管理者解決社區(qū)慢性病管理的質(zhì)量問題提供了可借鑒的理論參考。本研究構(gòu)建了社區(qū)慢性病管理服務(wù)質(zhì)量差距模型，建立了社區(qū)慢性病管理服務(wù)質(zhì)量測評體系，并對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的慢性病管理的服務(wù)過程和患者的接收過程進(jìn)行了較全面的分析，但這只是一個理論模型，兩者之間在具體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中有什么相關(guān)關(guān)系，還需要進(jìn)一步加以研究。