李文靜，藍韶清，張淼麗，洪媛媛，魏駿燊，李靈芝，鄧曉欣

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院，廣東 廣州 510006)

中醫(yī)師資源是促進居民健康，推動中醫(yī)藥發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，中醫(yī)師資源配置公平與否與居民的就診及分級診療有著緊密的聯(lián)系。習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上強調(diào)，要發(fā)揮中醫(yī)藥在治未病、重大疾病治療、疾病康復(fù)中的重要作用。分級診療，尤其要發(fā)揮中醫(yī)藥在治未病中的主導(dǎo)作用和在疾病康復(fù)中的核心作用。2016年，《中醫(yī)藥發(fā)展“十三五”規(guī)劃》提出：“至 2020 年，每千人口衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師 0.40 人”。本文運用基尼系數(shù)、灰色預(yù)測模型GM(1，1)、衛(wèi)生資源密度指數(shù)(HRDI)對2009-2018年廣東省中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)據(jù)進行分析，并預(yù)測 2020 年廣東省中醫(yī)師可能達到的數(shù)量，考察其是否達到“十三五”規(guī)劃的要求，以及其對分級診療的作用，為制定中醫(yī)師發(fā)展規(guī)劃提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于《廣東省中醫(yī)統(tǒng)計信息匯編》與《廣東省統(tǒng)計年鑒》，內(nèi)容包括2009-2018年廣東省中醫(yī)師數(shù)(包括中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)、基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)、醫(yī)院數(shù)、21個地級市年末常住人口數(shù)及轄區(qū)面積等。

1.2 研究方法

1.2.1 基尼系數(shù)

收集人口、地理和經(jīng)濟數(shù)據(jù)，利用 WPS 2018整理數(shù)據(jù)，計算出基尼系數(shù)以評估2009-2018年廣東省中醫(yī)師配置的公平性，公式如下：

Pi為各地區(qū)人口數(shù)占總?cè)丝诘谋戎兀籝i為中醫(yī)師數(shù)量占中醫(yī)師總數(shù)的比重；Vi為中醫(yī)師資源占有的累計百分比?；嵯禂?shù)小于0.3表示公平；0.3～0.4表示相對公平；0.4～0.5表示不公平；等于或者大于0.6則代表高度不公平[1]。

1.2.2 灰色預(yù)測模型

運用灰色預(yù)測模型GM(1，1)預(yù)測“十三五”最后兩年的中醫(yī)師配置趨勢。GM(1，1)是由鄧聚龍?zhí)岢龅囊环N預(yù)測模型，如今已經(jīng)應(yīng)用在農(nóng)業(yè)、社會經(jīng)濟等多個方面，并得到廣泛認可[2]。

1.2.3 衛(wèi)生資源密度指數(shù)分析

衛(wèi)生資源密度指數(shù)(HRDI)方法是幾何平均數(shù)，用以評價衛(wèi)生計生資源按照人口和面積配置的公平性[3]，計算公式為：

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)師配置的公平性

由表1可得，廣東省中醫(yī)師配置的基尼系數(shù)整體而言，人口分布基尼系數(shù)<經(jīng)濟分布基尼系數(shù)<地理分布基尼系數(shù)。

從人口分布看，基尼系數(shù)由2009年的0.1813降至2011年的0.0744后，2011-2018年數(shù)值基本保持在0.06左右，并呈波動性下降?？梢姡瑥V東省中醫(yī)師資源按人口配置的公平性較好，正朝著越來越好的態(tài)勢發(fā)展。

從地理分布看，中醫(yī)師配置的公平性較差，各地市資源差距較大。2009-2010年基尼系數(shù)都大于0.5，處于高度不公平的危險狀態(tài)，2011 年以來基本保持在0.46左右，處于高度不公平的邊緣。

從經(jīng)濟分布看，2009-2018年基尼系數(shù)整體呈波動性上升，10年來基尼系數(shù)一直徘徊在0.17～0.26，公平性較好，但如果不加以控制，很容易突破不公平的臨界值。

表1 2009-2018年廣東省中醫(yī)師配置的基尼系數(shù)

2.2 中醫(yī)師的總數(shù)變化與預(yù)測

2.2.1 基層醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)院中醫(yī)師的總數(shù)變化

2009-2018年，廣東省中醫(yī)師總數(shù)持續(xù)增，直到2018年底，中醫(yī)師數(shù)量達43,467人，比2008年增加了123.91%，年平均增長率為8.39%。其中，中醫(yī)師在基層醫(yī)療機構(gòu)的占比逐年增長，在2018年達到49.28%，增加人數(shù)越來越接近醫(yī)院中醫(yī)師數(shù)量的增長(見表2)。

表2 2009-2018年廣東省基層醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)院中醫(yī)師配置情況

2.2.2 預(yù)測

通過對全省的基層醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)院、全省中醫(yī)師的數(shù)量進行了模型檢驗，其相對誤差值分別是0.0143、0.0137、0.033，在0.01～0.05，屬于二級精確度，擬合效果較好、可信度較高。從表3的GM(1，1)預(yù)測結(jié)果可見，2019-2020 年，廣東省中醫(yī)師數(shù)量呈增長趨勢，在醫(yī)院占比逐漸下降，在基層醫(yī)療機構(gòu)比重對應(yīng)地增大；基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)師占比超過50%，說明基層醫(yī)療機構(gòu)每年中醫(yī)師人數(shù)的增加超過了醫(yī)院，且差距正在擴大。

表3 GM(1，1)預(yù)測廣東省未來兩年執(zhí)業(yè)(助理)中醫(yī)醫(yī)師配置

2.3 每千人口擁有中醫(yī)師數(shù)量變化及趨勢預(yù)測

2.3.1 每千人口中醫(yī)師數(shù)量變化

由表4可知，2009-2018年，廣東省總?cè)丝诔掷m(xù)增長。直至2018年底，人口總數(shù)113,460千人，比2009年增加17.72%，年均增長1.64%；每千人口擁有中醫(yī)師數(shù)量呈不斷上升趨勢，從2009年的0.20人增至2018年的0.38人。

2.3.2 趨勢預(yù)測

經(jīng)過模型檢驗可得，廣東省總?cè)丝诘南鄬φ`差值是0.0113，在 0.01～0.05，屬于二級精確度，模型擬合效果較好，較可信。表5的GM(1，1)預(yù)測結(jié)果表明：2019-2020年，全省總?cè)丝趯⒎€(wěn)步增長，在2020年估計可達116,570千人，每千人口擁有中醫(yī)師數(shù)量可達0.44人，從目前數(shù)量發(fā)展態(tài)勢來看，2020 年廣東省中醫(yī)師資源可以達到 “十三五”規(guī)劃提出的要求。

表4 廣東省每千人口中醫(yī)師配置情況

表5 GM(1，1)預(yù)測廣東省未來兩年每千人口中醫(yī)師配置

2.4 基于密度指數(shù)的中醫(yī)師配置情況

從表6可得，2009-2018年廣東省中醫(yī)師配置水平穩(wěn)步提高，廣州和深圳一直處于較高水平。但是HDRI極差值由2009年的0.4852增至2018年的0.7480，差距不斷增大。

從表7可以看出，清遠、河源中醫(yī)師的缺口比例一直在100%上下浮動，對中醫(yī)師需求較大；其次為肇慶、韶關(guān)，缺口比例 70%。肇慶尤為突出，在2009-2016年以來均大于100%，2017-2018年才降至90%左右；茂名、惠州的配置水平逐年改善，缺口比例分別由2009年的123.25%、63.43%降為2018年的10.35%、14.47%。其它各地市的中醫(yī)師資源比較豐富，深圳、廣州、珠海等發(fā)達地區(qū)出現(xiàn)中醫(yī)師飽和?？梢?，全省的中醫(yī)師地區(qū)配置極不平衡，區(qū)域差異大。

表6 廣東省中醫(yī)師資源密度指數(shù)

表7 2009-2018年廣東省各地市中醫(yī)師缺口比例 %

續(xù)表7

地市2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年江門14.0023.3625.9722.5321.5939.6514.5117.0716.8217.34汕頭-31.17-32.13-42.49-46.45-46.31-47.56-45.07-46.16-44.38-45.61汕尾34.4733.7423.590.232.768.0924.3028.0920.8219.06潮州-49.50-40.82-46.28-44.77-40.51-43.83-40.37-38.29-36.88-37.82揭陽37.32-22.31-31.02-32.39-25.78-25.48-27.44-25.23-20.92-19.95湛江93.49104.4669.1766.5165.9978.4062.8163.7564.3263.34茂名123.2539.5824.8218.1524.2015.5915.229.9112.0910.35陽江111.95109.2574.1572.9558.4550.6452.7447.9351.1649.60梅州15.698.9712.5731.8739.1616.9618.3820.8730.3129.87河源140.94113.36145.81193.79201.98201.99151.32136.63158.89145.52韶關(guān)93.8783.4563.1383.8687.1585.6982.7083.6894.24101.85云浮79.4085.8625.7852.1841.4145.3944.8260.5670.0175.03清遠139.11153.25179.41104.0694.1293.87102.40113.85125.87136.84

3 討論及建議

3.1 廣東省中醫(yī)師配置按人口和經(jīng)濟分布的公平性較好，按地理分布的公平性欠佳

2009-2018年廣東省中醫(yī)師配置的基尼系數(shù)為人口分布公平性>經(jīng)濟分布公平性>地理分布公平性，這表明中醫(yī)師資源配置的標準較為單一。從人口角度來看，廣東省中醫(yī)師資源配置的基尼系數(shù)波動性下降，公平性不斷改善；從地理層面看，2009-2010年基尼系數(shù)保持在0.5左右，較我國衛(wèi)生資源配置按地理分布的基尼系數(shù)大于0.6[4]的結(jié)果低，公平性雖高于全國水平，但仍處于高度不公平性狀態(tài)；從經(jīng)濟層面看，2009年以來執(zhí)業(yè)(助理)中醫(yī)師配置的公平性呈波動性變化，但公平性仍較好。

《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030 年)》提出，要協(xié)調(diào)區(qū)域人才發(fā)展。因此，在進行中醫(yī)師資源分配時應(yīng)更多地考慮地域要求，亦要將人口、地理和經(jīng)濟結(jié)合起來考慮。此外，中醫(yī)師總?cè)藬?shù)的增長應(yīng)與區(qū)域的均衡發(fā)展及各類工作人員人數(shù)的平衡發(fā)展同步進行，兼顧效率和公平，制定中醫(yī)師配置規(guī)劃，優(yōu)化配置模式。

3.2 廣東省中醫(yī)師總量不斷增加，基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)師占比上升

廣東省基層醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)師占比從2009年開始每年上升，總數(shù)不斷增加并逐漸超越醫(yī)院中醫(yī)師。這可能與廣東省實施的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，吸引醫(yī)師下基層；改善基層就醫(yī)環(huán)境，提高基層醫(yī)生待遇有關(guān)。作為基層醫(yī)療機構(gòu)必不可少的知識資源，醫(yī)師是改善基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平的一個重要因素[5]?；鶎又嗅t(yī)師占比預(yù)測超過50%，說明醫(yī)生愿意走向基層，政府應(yīng)繼續(xù)加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政投入和政策，讓醫(yī)生“愿意來，愿意留”，減少多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的后顧之憂，并提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力，促進基層首診、分級診療的實現(xiàn)。

3.3 每千人口擁有中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)不斷上升

預(yù)測到2020年，廣東省每千人口衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)可達0.44人，但是隨著居民的醫(yī)療需求漸趨多樣化，僅是數(shù)量達到要求是不夠的，還需重視醫(yī)師隊伍質(zhì)量，提高人才隊伍專業(yè)化水平。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度對于培養(yǎng)醫(yī)療人才與促進健康事業(yè)的發(fā)展發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生都沒有機會接受規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)，所以醫(yī)師在臨床能力和業(yè)務(wù)水平方面出現(xiàn)較大差距[6]。因此，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立并完善在職醫(yī)師的繼續(xù)教育及培訓(xùn)制度，提升醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)。

3.4 廣東省中醫(yī)師各地市配置極不均衡

廣東省各地市中醫(yī)師的缺口比例差距大，資源分布不均衡。經(jīng)濟發(fā)展較好的地區(qū)配套措施比較完善、晉升空間大、就業(yè)環(huán)境好，對人才吸引力亦大，醫(yī)師資源較豐富。所以，應(yīng)加大對欠發(fā)達地區(qū)的扶持力度，提高地區(qū)發(fā)展協(xié)調(diào)度，減少區(qū)域之間的中醫(yī)師資源差距，促進全省中醫(yī)藥人力資源分布合理性。