彭 蓉，韋小飛，覃嫻靜，楊翠連，凡滇琳，馮啟明

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心，廣西 南寧 530021；2.廣西柳州市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科，廣西 柳州 545006)

2012年，國(guó)務(wù)院明確提出破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，實(shí)施藥品零差率政策。隨后全國(guó)各地積極探索，陸續(xù)實(shí)施了以藥品零差率為主的公立醫(yī)院綜合改革，并對(duì)改革成效做了檢驗(yàn)及分析[1]。但現(xiàn)有的相關(guān)研究常以一個(gè)[2-4]或多個(gè)[5-7]試點(diǎn)醫(yī)院為研究對(duì)象，而以整個(gè)省份做為研究對(duì)象的相對(duì)較少。廣西從2015年起在縣級(jí)公立醫(yī)院全面實(shí)施藥品零差率政策，城市公立醫(yī)院藥品零差率政策也在2017年全面鋪開，時(shí)間較長(zhǎng)，數(shù)據(jù)較為充足，實(shí)際運(yùn)行效果與存在問題也顯現(xiàn)得較為充分。本研究擬選取廣西所有公立醫(yī)院作為研究對(duì)象，全面分析廣西公立醫(yī)院藥品零差率政策實(shí)施前后廣西公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、醫(yī)生工作量以及醫(yī)院收入等的變化情況，探索醫(yī)藥改革過程中存在的不足并提出對(duì)策建議，以期為進(jìn)一步完善和優(yōu)化公立醫(yī)院建設(shè)提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以廣西公立醫(yī)院為研究對(duì)象，選取藥品零差率政策實(shí)施前1年至政策全面鋪開當(dāng)年，即2014-2017年連續(xù)4年數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)來源于2018年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》、2015-2017年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》以及2015-2018年《廣西衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)提要》，部分?jǐn)?shù)據(jù)依據(jù)相關(guān)原始數(shù)據(jù)計(jì)算得到。

1.2 研究方法

運(yùn)用Excel 2010對(duì)2014-2017年廣西及全國(guó)公立醫(yī)院門診和住院患者人均藥費(fèi)、人均檢查費(fèi)、次均醫(yī)藥費(fèi)用、醫(yī)院藥品收入、財(cái)政補(bǔ)助收入以及醫(yī)院業(yè)務(wù)量等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并使用比率分析法分析人均藥費(fèi)、檢查費(fèi)占比及不同收入項(xiàng)目占醫(yī)院總收入比重情況，挖掘各項(xiàng)數(shù)據(jù)變動(dòng)的原因。

2 結(jié)果

2.1 藥品零差率政策實(shí)施前后患者人均藥費(fèi)及檢查費(fèi)變化情況

實(shí)施藥品零差率政策后，廣西公立醫(yī)院門診和住院患者人均藥費(fèi)占比均呈下降趨勢(shì)，廣西門診患者人均藥費(fèi)占比由2014年的45.6%下降至2017年的39.6%，下降了6.0%；住院患者人均藥費(fèi)占比由2014年的34.8%，下降至2017年的28.4%，下降了6.4%；在藥品零差率政策全面推行的2017年，人均藥費(fèi)占比下降最快，下降了2.9%。全國(guó)門診患者人均藥費(fèi)占比則由2014年的49.3%下降至2017年的44.0%，下降了5.3%；住院患者人均藥費(fèi)由2014年的38.4%下降至2017年的30.9%，下降了7.5%，由此可見，廣西患者的人均藥費(fèi)占比低于全國(guó)平均水平，見表1。

表1 2014-2017年廣西與全國(guó)公立醫(yī)院患者人均藥費(fèi)及占比 元(%)

而與此同時(shí)，實(shí)施藥品零差率政策后，廣西公立醫(yī)院門診和住院患者人均檢查費(fèi)不斷增加，其占比也呈上升趨勢(shì)。廣西門診患者檢查費(fèi)占比由2014年的21.4%增長(zhǎng)至2017年的21.9%，增長(zhǎng)了0.5%；住院患者人均檢查費(fèi)占比由2014年的9.4%增長(zhǎng)至2017年的10.3%，增長(zhǎng)了0.9%。全國(guó)門診患者檢查費(fèi)占比由2014年的18.9%增長(zhǎng)至2017年的19.3%，漲幅為0.4%；住院患者人均檢查費(fèi)占比由2014年的8.3%增長(zhǎng)至2017年的9.0%，漲幅為0.7%?？梢?，廣西患者的人均檢查費(fèi)占比高于全國(guó)平均水平，見表2。

表2 2014-2017年廣西與全國(guó)公立醫(yī)院患者人均檢查費(fèi)用及占比 元(%)

2.2 藥品零差率政策實(shí)施前后門診和住院患者次均醫(yī)藥費(fèi)用

2.2.1 門診和住院患者次均醫(yī)藥費(fèi)用變化情況

如表3所示，2014-2017年，廣西與全國(guó)公立醫(yī)院門診和住院患者次均醫(yī)藥費(fèi)用均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。從患者次均醫(yī)藥費(fèi)用來看，廣西無論是門診次均費(fèi)用還是住院次均費(fèi)用，均低于全國(guó)平均水平；從衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)率來看，廣西2014-2017年門診次均住院費(fèi)用年均增長(zhǎng)率為4.94%，低于全國(guó)5.08%的水平；住院次均住院費(fèi)用年均增長(zhǎng)速度為5.66%，高于全國(guó)4.88%的水平。

表3 2014-2017年廣西與全國(guó)公立醫(yī)院門診和住院患者次均醫(yī)藥費(fèi)用情況

2.2.2 門診和住院患者次均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)率變化情況

從門診患者次均費(fèi)用增長(zhǎng)速度來看，全國(guó)公立醫(yī)院門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)速度呈下降趨勢(shì)；廣西公立醫(yī)院門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)速度在2014-2016年亦呈下降趨勢(shì)，但在2017年全面實(shí)行藥品零差率政策后，門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)速度有較明顯的提升，并超過全國(guó)門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)水平。從住院患者次均費(fèi)用增長(zhǎng)速度來看，全國(guó)住院患者次均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)速度在2015年上升，而后兩年均呈下降趨勢(shì)；廣西住院患者次均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)速度在2014-2016年變化不大，但在2017年全面實(shí)行藥品零差率政策后也有明顯提升，并超過全國(guó)增長(zhǎng)水平，同時(shí)也超過藥品零差率政策實(shí)施前住院患者次均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)速度，見圖1、圖2。

2.3 藥品零差率政策實(shí)施前后醫(yī)院業(yè)務(wù)量變化

從表4可以看出，廣西在實(shí)施藥品零差率政策后診療人次與入院人數(shù)均有較大增長(zhǎng)，醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次與日均負(fù)擔(dān)住院床日進(jìn)一步縮短，并在2015-2017年趨于穩(wěn)定，但在2017年廣西全面推開藥品零差率政策后，醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次又有小幅提升，且歷年廣西醫(yī)生工作量均高于全國(guó)平均水平。

表4 2014-2017年廣西與全國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)及病床使用情況

圖1 2014-2017年廣西與全國(guó)公立醫(yī)院門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)率

圖2 2014-2017年廣西與全國(guó)公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)率

2.4 藥品零差率政策實(shí)施前后平均藥品收入與財(cái)政補(bǔ)助收入

從2015年實(shí)施藥品零差率政策以來，廣西公立醫(yī)院總收入持續(xù)增長(zhǎng)，其中平均藥品收入占總收入的比重逐年下降，由2014年的34.50%下降至2017年的28.44%，下降了6.06%；而財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入的比重由2014年的7.45%增長(zhǎng)至2017年的8.34%，增幅僅為0.89%。同期全國(guó)公立醫(yī)院總收入亦呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中平均藥品收入占總收入的比重由2014年的37.98%下降至2017年的31.13%，下降了6.85%；而財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入的比重由2014年的7.71%增長(zhǎng)至9.24%，增幅為1.53%。可見，廣西整體藥品收入占醫(yī)院總收入的比重低于全國(guó)平均水平，而財(cái)政補(bǔ)助收入占比增幅與全國(guó)平均水平相比偏低，見表5、表6。

表5 2014-2017年廣西公立醫(yī)院平均藥品收入與財(cái)政補(bǔ)助收入情況

表6 2014-2017年全國(guó)公立醫(yī)院平均藥品收入與財(cái)政補(bǔ)助收入情況

3 討論

3.1 藥品零差率改革初見成效

研究結(jié)果顯示，從2015年實(shí)施藥品零差率政策以來，廣西公立醫(yī)院門診及住院患者人均藥品費(fèi)用占比逐漸降低，其中住院患者藥費(fèi)占比由政策實(shí)施前的34.8%下降至28.4%，降幅明顯，且在藥品零差率政策全面推行的2017年，人均藥費(fèi)占比降幅最大，說明藥品費(fèi)用增長(zhǎng)得到較好的控制，用藥結(jié)構(gòu)趨于合理化，初步實(shí)現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)，這與馮俊[8]、陳婷[9]的研究結(jié)果相似。而與此同時(shí)，廣西公立醫(yī)院門診和住院患者人均檢查費(fèi)占比均高于全國(guó)平均水平，增幅亦高于同期全國(guó)增長(zhǎng)水平，且檢查費(fèi)占比仍呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)。

取消藥品加成是最大的改革紅利，堵住了醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過藥品加價(jià)渠道非正當(dāng)創(chuàng)收的口子，大幅減少藥價(jià)虛高和藥品浪費(fèi)現(xiàn)象，是公立醫(yī)院綜合改革的重要一步。

3.2 次均醫(yī)藥費(fèi)用控制效果不夠理想

實(shí)行藥品零差率政策后，廣西公立醫(yī)院門診和住院患者次均醫(yī)藥費(fèi)用仍不斷增加，次均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)速度在2014-2016年呈下降趨勢(shì)，但在2017年全面實(shí)行藥品零差率政策后，患者次均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)速度不降反升，并超過全國(guó)門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)水平，藥品零差率政策對(duì)患者次均醫(yī)藥費(fèi)用控制效果不夠理想，浙江[10]、青海[11]等地同類研究中也出現(xiàn)類似情況。出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因一定程度上是由于醫(yī)院將收入來源轉(zhuǎn)移到未納入藥品零差率改革的檢查、化驗(yàn)等項(xiàng)目上，導(dǎo)致次均醫(yī)藥費(fèi)用下降不明顯；同時(shí)由于分級(jí)診療未落實(shí)到實(shí)處，居民就醫(yī)偏好仍傾向于“大醫(yī)院”“大專家”，而“大醫(yī)院”“大專家”服務(wù)收費(fèi)價(jià)格較高，從而導(dǎo)致患者次均醫(yī)藥費(fèi)用增加。此外，醫(yī)保政策變化也可能成為影響次均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)的原因[12]。在公立醫(yī)院綜合改革大背景下，一方面要完善對(duì)非技術(shù)服務(wù)收入的監(jiān)測(cè)體系，加強(qiáng)對(duì)非技術(shù)服務(wù)收入的整體約束和控制，防止醫(yī)院通過提高非技術(shù)服務(wù)收入占比作為主要補(bǔ)償渠道；另一方面應(yīng)當(dāng)加快推行分級(jí)診療制度，將在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就能看好的常見病留在基層治療，既不浪費(fèi)基層醫(yī)療資源，又能緩解患者“看病難”“看病貴”的就醫(yī)局面。

3.3 科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系亟待構(gòu)建

2015年，廣西在實(shí)施藥品零差率政策后診療人次與入院人數(shù)均有較大增長(zhǎng)，這可能是由于藥品價(jià)格下降，群眾健康需求得到釋放，就診人次也隨之增長(zhǎng)。同時(shí)，廣西歷年醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次、日均負(fù)擔(dān)住院床日均高于全國(guó)平均水平，在2017年全面推開藥品零差率政策后，醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次又有小幅提升，可見醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)較重。醫(yī)院業(yè)務(wù)量快速增長(zhǎng)而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整較慢的現(xiàn)狀無法滿足改革需求，例如現(xiàn)今實(shí)行藥品零差率政策后，廣西二級(jí)及以下公立醫(yī)院部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目仍按2005年規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差價(jià)確定，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，十多年未調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，不利于藥品零差率政策的可持續(xù)推進(jìn)。在藥品收入下降、工作量增加的情況下，為了保證醫(yī)務(wù)人員利益不受損害，建議在改善公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，降低藥品和衛(wèi)生耗材收入比重的同時(shí)，應(yīng)提高診療、手術(shù)、護(hù)理、中醫(yī)民族醫(yī)等業(yè)務(wù)收入中勞務(wù)性收入比重，通過制訂合理的分配機(jī)制，提高醫(yī)護(hù)人員技術(shù)服務(wù)報(bào)酬，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范診療行為，提高臨床診斷的準(zhǔn)確率、治療的有效率[13]，從而保證在醫(yī)務(wù)人員利益不受損害的情況下，使老百姓獲得更多實(shí)惠。

3.4 建立長(zhǎng)效財(cái)政投入機(jī)制，維護(hù)醫(yī)院公益性質(zhì)

藥品零差率政策實(shí)施后，藥品收入占公立醫(yī)院總收入的比重逐年下降，財(cái)政投入雖然大幅增加，但增長(zhǎng)速度緩慢，未能有效彌補(bǔ)醫(yī)院由于藥品收入下降而帶來的收入缺口。且公立醫(yī)院補(bǔ)償以事后間接補(bǔ)償為主，醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)院收入掛鉤，關(guān)系公益性的核心體制機(jī)制還沒有建立，不利于有效遏制醫(yī)院的過度診療行為。政府應(yīng)建立長(zhǎng)效的財(cái)政投入機(jī)制，應(yīng)當(dāng)以先付制為主，將醫(yī)院建設(shè)、運(yùn)行和人員費(fèi)用納入政府對(duì)公立醫(yī)院的投入預(yù)算中，而不能主要依靠事后購(gòu)買服務(wù)。同時(shí)設(shè)立鼓勵(lì)性補(bǔ)助，通過建立體現(xiàn)醫(yī)院公益性的考核指標(biāo)體系，將公立醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)業(yè)務(wù)指標(biāo)與公益性考核指標(biāo)緊密結(jié)合起來，促進(jìn)醫(yī)院減少逐利行為，激發(fā)內(nèi)在動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)健康、高效的運(yùn)轉(zhuǎn)[14]。此外，醫(yī)院管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理，堅(jiān)持“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”原則，強(qiáng)化預(yù)算約束，降低醫(yī)院運(yùn)行成本，提高醫(yī)療設(shè)備使用率，走優(yōu)質(zhì)、高效，公益性顯著的可持續(xù)發(fā)展道路。