張新龍，劉杰

（1.新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院 普外科，新疆 阿克蘇 843000；2.浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰微創(chuàng)外科，浙江 杭州 310000）

肝臟腫瘤的治療已步入微創(chuàng)時代，在大的腔鏡中心全腹腔鏡肝切除術(shù)占各類肝切除手術(shù)的比例已超過75%[1]。但腹腔鏡在肝臟腫瘤手術(shù)中也存在缺少觸覺感知及視野受限的缺點，常常因無法定位肝臟內(nèi)在的微小腫瘤造成漏檢，同時在邊界不清腫瘤的局部切除中易造成腫瘤組織殘留而導(dǎo)致術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)?，F(xiàn)階段，術(shù)中超聲以及吲哚菁綠（ICG）熒光導(dǎo)航技術(shù)在腹腔鏡肝臟腫瘤切除術(shù)中發(fā)揮了越來越重要的作用[2]，有助于發(fā)現(xiàn)微小肝臟腫瘤及難以鑒別的衛(wèi)星病灶，對其進(jìn)行精確定位，實時監(jiān)控切緣，提高了肝癌手術(shù)的精準(zhǔn)度及安全性。本文收集了12例浙江省人民醫(yī)院2019年3月至2019年5月期間應(yīng)用熒光導(dǎo)航系統(tǒng)聯(lián)合術(shù)中超聲完成的腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)病例資料，現(xiàn)將治療情況總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

12例熒光導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中超聲進(jìn)行腫瘤定位及精準(zhǔn)切除的腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)，其中男5例，女7例，年齡45～79歲，平均（63.2±10.4）歲；術(shù)前Child-Pugh分級為A～B級，15 min ICG滯留率為2.1%～18.3%。疾病類型：原發(fā)性肝癌9例，轉(zhuǎn)移性肝腫瘤3例；既往有肝腫瘤手術(shù)史5例，肝硬化患者8例。

1.2 ICG使用方法

所有患者術(shù)前5～7 d行ICG滯留率實驗，按0.5 mg/kg體重靜脈注射ICG，術(shù)中對直徑＞0.5 cm熒光結(jié)節(jié)均予以切除，腫瘤切除過程中取熒光及腹腔鏡超聲顯示腫瘤外＞1.0 cm處劃出預(yù)切線，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中超聲定位在熒光導(dǎo)航下修正預(yù)切線，術(shù)中腹腔鏡超聲標(biāo)記腫瘤周圍大血管情況。

1.3 手術(shù)方法

患者氣管插管全身麻醉，體位根據(jù)腫瘤位置調(diào)整，腫瘤位于II～V段患者采用頭高腳低平臥位，位于VI、VII、VIII段采用頭高腳低左側(cè)45°臥位。常規(guī)四孔或五孔法，觀察孔一般位于臍下，但對于右后葉腫瘤，觀察孔會偏臍部右側(cè)3～5 cm，操作孔根據(jù)腫瘤部位略有調(diào)整。進(jìn)腹后常規(guī)預(yù)置8號導(dǎo)尿管于第一肝門處，出血較多時行采用Pringle法第一肝門阻斷，松解腹腔粘連，游離肝臟便于腫瘤顯露及切除。腹腔鏡下熒光顯影觀察肝臟，對于可直接顯影的腫瘤，明確位置后超聲定位腫瘤邊界及周圍大血管情況，根據(jù)術(shù)前相關(guān)檢查及術(shù)中熒光聯(lián)合超聲定位下標(biāo)記預(yù)切線。術(shù)中使用超聲吸引裝置（CUSA）、超聲刀、電刀在熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下沿預(yù)切線切除腫瘤，并根據(jù)熒光顯像實時調(diào)整肝臟切面。對于位置較深的腫瘤，先予術(shù)中超聲定位確定腫瘤位置、邊界及周圍血管情況，在肝臟表面標(biāo)記，然后在熒光導(dǎo)航下按標(biāo)記剖開肝臟或深挖進(jìn)入肝實質(zhì)內(nèi)直至熒光顯像的腫瘤處以保證切緣。然后由臍下完整取出標(biāo)本，解剖標(biāo)本，確定切緣距離，并再次行熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下明確腫瘤熒光顯影情況，術(shù)后常規(guī)病理檢查。見圖1。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中術(shù)后腫瘤與熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下顯影情況；（2）術(shù)中腹腔鏡超聲定位腫瘤情況；（3）術(shù)后切除腫瘤病理情況；（4）術(shù)后腫瘤切緣情況。

圖1 腹腔鏡超聲聯(lián)合熒光導(dǎo)航系統(tǒng)定位切除肝腫瘤

2 結(jié)果

12例均完成腹腔鏡肝腫瘤切除手術(shù)，術(shù)中共發(fā)現(xiàn)病灶20個，術(shù)后病檢提示惡性腫瘤15個（原發(fā)性肝癌10個，腺癌5個），肝硬化結(jié)節(jié)5個。術(shù)中直接于熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下顯影病灶13個，術(shù)后病理結(jié)果提示惡性腫瘤8個（原發(fā)性肝癌5個，腺癌3個），肝硬化結(jié)節(jié)5個；單獨腹腔鏡超聲下發(fā)現(xiàn)病灶14個，均與術(shù)前影像學(xué)檢查相符，腫瘤均為惡性腫瘤，腹腔鏡下熒光顯影病灶均于術(shù)中超聲下顯示；腹腔鏡超聲引導(dǎo)下定位腫瘤后切開部分肝臟后熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下顯影病灶6個；1例既往肝腫瘤切除術(shù)后患者1個病灶（原發(fā)性肝癌）術(shù)中熒光導(dǎo)航及腹腔鏡超聲均未發(fā)現(xiàn)，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查切開部分肝臟組織后于熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下顯影后予以切除。術(shù)后所有腫瘤切緣均為陰性，切緣距腫瘤距離為0.8～2.5 cm，平均（1.59±0.58）cm。術(shù)后20例標(biāo)本均于熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下顯影。病灶大小0.4～3.0 cm，平均（1.83±0.82）cm。

對于術(shù)中切除的20個病灶，15個惡性病灶術(shù)前相關(guān)影像學(xué)檢查均有發(fā)現(xiàn)，而術(shù)中熒光導(dǎo)航系統(tǒng)中有5個病灶術(shù)后病檢均為肝硬化結(jié)節(jié)病灶，標(biāo)本取出后所有切除術(shù)的20個標(biāo)本均于熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下顯影。故我們認(rèn)為，熒光導(dǎo)航系統(tǒng)對于肝腫瘤的發(fā)現(xiàn)敏感度高，但一些肝硬化結(jié)節(jié)病灶也能顯影，因此存在假陽性可能。而術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)的14個病灶均為惡性腫瘤病灶，僅1例既往有過肝腫瘤切除術(shù)患者的肝臟內(nèi)部腫瘤未發(fā)現(xiàn)（考慮術(shù)后粘連松解后，超聲無法很好顯影而漏檢），故我們認(rèn)為腹腔鏡超聲對于肝臟腫瘤的識別特異性優(yōu)于熒光導(dǎo)航系統(tǒng)。而術(shù)中熒光導(dǎo)航系統(tǒng)聯(lián)合超聲對腫瘤定位后，切除過程中全程于熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下切除術(shù)腫瘤可實時顯示腫瘤位置，修正切割線，故對于保證腫瘤切緣陰性熒光導(dǎo)航明顯優(yōu)于腹腔鏡超聲。在手術(shù)中將腹腔鏡超聲及熒光導(dǎo)航系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用能更好地對肝臟腫瘤進(jìn)行定位及精準(zhǔn)切除。

3 討論

吲哚菁綠（ICG）在波長為760～810 nm的近紅外熒光照射下能發(fā)出波長為820 nm的熒光[3]，且具良好的穿透性，存在于深部組織中的ICG熒光也可被清楚地檢測出來[4]，熒光腹腔鏡在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的激發(fā)光能使被ICG標(biāo)記的組織呈現(xiàn)熒光而顯影。ICG其排泄主要通過毛細(xì)膽管上表達(dá)的多耐藥相關(guān)蛋白完成，ICG排泄后進(jìn)入膽道系統(tǒng)，不參與肝腸循環(huán)[5]，ICG排泄完后肝臟表面及膽道內(nèi)無ICG殘留，于熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下不顯影。當(dāng)肝臟發(fā)生癌變，病變肝組織內(nèi)的毛細(xì)膽管細(xì)胞和肝細(xì)胞的分泌及排泄功能障礙，ICG則被滯留于病變的組織內(nèi)，使得病變組織在熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下延遲消失[6-7]，故可以在熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下很好地顯示腫瘤的位置及邊界，在手術(shù)過程中實時的熒光顯像下行腫瘤切除術(shù)可達(dá)到精準(zhǔn)手術(shù)，同時避免腫瘤殘留。有研究表明，ICG介導(dǎo)的近紅外光檢測技術(shù)在肝癌手術(shù)應(yīng)用過程中，可實現(xiàn)手術(shù)過程中實時導(dǎo)航，更有利于安全地切除腫瘤[8]。且有研究表明熒光導(dǎo)航技術(shù)在術(shù)中有助于實時初步鑒別癌灶的不同分化程度和發(fā)現(xiàn)微小肝臟腫瘤及難以鑒別的衛(wèi)星病灶，從而提高腫瘤檢出率，改善患者預(yù)后[9]。

然而，ICG熒光顯像定位腫瘤也存在局限，由于近紅外線的組織穿透力較低。雖然大多數(shù)肝包膜下表淺部位的腫瘤可以顯示[10]，但位于肝臟深部的腫瘤顯像困難，lCG發(fā)出的熒光信號僅能穿透1.0 cm的肝臟實質(zhì)[11]，而本研究中，通過熒光導(dǎo)航系統(tǒng)直接發(fā)現(xiàn)的病灶為13個，有7個病灶因處于肝臟深處未顯影，進(jìn)一步驗證了ICG在人體組織穿透力受限。同時熒光導(dǎo)航系統(tǒng)敏感性高，特異性差。Gotoh等[12]研究表明，對于肝硬化結(jié)節(jié)、肝臟不典型性增生結(jié)節(jié)等在該方法下可以顯示較強的熒光，使得熒光導(dǎo)航系統(tǒng)出現(xiàn)假陽性，假陽性率為40%～50%。本研究中熒光導(dǎo)航系統(tǒng)直接顯影的13個病灶中5個為肝硬化結(jié)節(jié)，亦顯示出單獨使用熒光導(dǎo)航系統(tǒng)對于肝臟腫瘤辨別存在較高的假陽性率。

術(shù)中超聲在腹腔鏡肝臟手術(shù)中的應(yīng)用目前已較為廣泛，在腹腔鏡肝切除的手術(shù)中，術(shù)中超聲能夠明確病灶情況及肝內(nèi)血管走行，確保術(shù)中沒有意外血管損傷，在殘留肝臟中沒有腫瘤殘余[13]，有研究表明腹腔鏡超聲的應(yīng)用提高了腹腔鏡肝臟手術(shù)的安全性和可行性[14]，相對于術(shù)中常規(guī)超聲檢查，腹腔鏡超聲可直接掃描肝臟表面減少了腹壁及氣體干擾，結(jié)果更加清晰準(zhǔn)確。結(jié)合患者術(shù)前CT及MRI檢查，腹腔鏡超聲于術(shù)中引導(dǎo)手術(shù)，有助于術(shù)者及時調(diào)整肝實質(zhì)離斷的方向和深度，在保證腫瘤陰性切緣的同時保護好重要的管道結(jié)構(gòu)不受損傷。尤其在惡性腫瘤根治手術(shù)，應(yīng)始終貫徹“No-touch原則”。術(shù)中及時調(diào)整手術(shù)切面，可以最大程度避免氣腹條件下腫瘤細(xì)胞的播散和種植轉(zhuǎn)移，保證治療效果[15]。郭玉娟等[16]認(rèn)為腔鏡超聲對肝臟腫瘤不僅具有較高檢出率，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查遺漏的病灶，且在術(shù)者選擇手術(shù)方案方面提供精確的病灶信息，指導(dǎo)手術(shù)徹底、安全及合理地實施。而相對于熒光導(dǎo)航，在肝硬化患者應(yīng)用中假陽性率高，腹腔鏡超聲可避免肝硬化結(jié)節(jié)的干擾，可降低術(shù)中腫瘤檢查的假陽性率，本研究中15個惡性腫瘤病灶，術(shù)中超聲檢出14個，且未受到肝硬化結(jié)節(jié)干擾，對于肝臟深部腫瘤切除時，術(shù)中超聲可精確定位肝臟腫瘤位置，但腹腔鏡超聲因受肝臟切面、電凝止血焦痂等因素影響，實時導(dǎo)航能力不如熒光導(dǎo)航系統(tǒng)。

我們將腹腔鏡超聲與熒光導(dǎo)航系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用于腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)中，二者可以優(yōu)勢互補，聯(lián)合定位肝臟腫瘤位置、切緣及血管走形，避免腫瘤漏診且盡可能地減少術(shù)中不必要的損傷；切除過程中熒光導(dǎo)航系統(tǒng)實時導(dǎo)航，根據(jù)導(dǎo)航情況修正預(yù)切線，保證切緣陰性的，同時對于因嚴(yán)重肝硬化無法行解剖性肝切除患者可以盡可能地保留正常肝臟組織，從而使患者取得更好地預(yù)后。

綜上所述，腹腔鏡下的熒光導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中超聲技術(shù)的應(yīng)用對于肝臟腫瘤的定位、精準(zhǔn)切除及保證切緣陰性有重要臨床價值。