嚴朝成，陳安平，孫科，尹思能，索運生

（1.遵義醫(yī)科大學 研究生院，貴州 遵義 563006；2.成都市第二人民醫(yī)院 肝膽胰外科，四川 成都610015）

膽總管結石（common bile duct stone，CBDS）在我國發(fā)病率較高，占全國膽結石患者的5%～29%，平均18%[1]。目前膽囊結石伴膽總管結石患者呈逐年上升趨勢，其中十二指腸乳頭狹窄在肝膽外科病例中較常見，隨著腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡等內鏡技術的發(fā)展，成都市第二人民醫(yī)院陳安平、高原等人[2]在腹腔鏡、膽道鏡的基礎上，同期聯(lián)合十二指鏡行十二指腸乳頭切開并一期縫合術。但是在術后發(fā)現(xiàn)膽漏、胰腺炎、殘余結石等并發(fā)癥較高[3-5]。遂陳安平等[6-7]又實施了經(jīng)腹順行引導法氣囊鼻膽管引流術，在手術過程中可不行乳頭切開，直接安置鼻膽管引流，且鼻膽管上自制的氣囊可起到擴張乳頭及清除殘余結石的效果。為了系統(tǒng)了解鼻膽管引流在CBDS中的應用情況，本研究連續(xù)收集本院2017年1月至2019年1月收治的膽總管結石合并十二指腸乳頭狹窄病例共95例，其中行氣囊鼻膽管引流63例，十二指腸乳頭切開32例，考慮到例數(shù)相差太大，故利用隨機數(shù)表在氣囊鼻膽管組中抽取樣本32例與乳頭切開組32例進行了統(tǒng)計分析，探討同期三鏡+氣囊鼻膽管引流術的安全性和治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

入選病例共64例，其中男17例，女47例，年齡23～78歲，平均51歲，其中34例有不同程度的黃疸。上腹MRCP提示膽總管直徑為0.3～1.4 cm。術前告知患者及其家屬若術中探查見乳頭狹窄，需行乳頭切開術或鼻膽管引流術，充分告知其利弊，由患方選擇手術方式，簽署知情同意書。兩組術前一般資料具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 氣囊鼻膽管組與乳頭切開組一般資料對比

1.2 納入和排除標準

納入標準：術前彩超及上腹MRCP提示膽囊結石合并膽總管結石且術中經(jīng)膽道鏡探查證實乳頭狹窄。腹腔鏡下膽總管末端通暢程度分級標準：0級（順行經(jīng)乳頭輕松插過半張開的一次性取石網(wǎng)籃）；1a級（輕松插過關閉的一次性取石網(wǎng)籃）；1b級（插過關閉的一次性取石網(wǎng)籃有阻力）；2a級（插過關閉的一次性取石網(wǎng)籃）；2b級（順行經(jīng)乳頭第一次輕松插過斑馬導絲）；3級（經(jīng)反復多次后方可插過斑馬導絲）；4級（經(jīng)多次試探后仍不能插過斑馬導絲或其他引導管進入十二指腸腔者）。其中2a級、2b級、3級或4級即可判定為乳頭部狹窄或梗阻[8]。

排除標準：術前上腹MRCP提示合并肝內膽管結石者，急性梗阻性化膿性膽管炎者，并發(fā)急性胰腺炎者，因嚴重心肺功能障礙、腎功能損害等基礎疾病不能承受手術者。

1.3 手術器械及材料

采用Storz電視腹腔鏡系列，膽道鏡及光源（Olympus日本）、十二指腸鏡（Olympus日本），鼻膽管（Boston公司，美國），乳頭切開刀，4-0可吸收縫線，滅菌醫(yī)用手套（自制氣囊），輸尿管導管（4 F）。

1.4 手術方法

膽囊切除術：患者仰臥位，頭高足低15°～20°，手術臺向左側傾斜15°，將腹內壓保持在12～14 mmHg，標準四孔法完成LC手術（不離斷膽囊管）[9]。

膽總管探查取石術：（1）對于膽總管直徑大于8 mm者可直接切開膽總管前壁進行探查取石。（2）對于膽總管直徑小于8 mm者則經(jīng)膽囊管入路進行探查取石，其中對于膽總管直徑小于5 mm膽道鏡無法進入膽總管者，可采用一次性取石網(wǎng)籃盲套聯(lián)合十二指腸鏡進行取石（氣囊鼻膽管組3例，采用取石網(wǎng)籃盲套取石后行術中膽道造影膽管內未見明顯負影，且考慮到中段氣囊可起到協(xié)助清除殘余結石效果，均行氣囊鼻膽管引流術+一期縫合術。乳頭切開組4例，在術中行十二指腸鏡下乳頭切開取石術，術中造影未見明顯結石殘余，故行一期縫合術）[10-12]。利用取石網(wǎng)籃、斑馬導絲等進行十二指腸乳頭部狹窄的測定并插入腸腔10 cm以上（其中因乳頭狹窄輸尿管導管無法直接插入腸腔患者中，采用輸尿管導管內置斑馬導絲作引導插入成功，共17例；所有病例中無4級梗阻者）[19]。術中盡量取凈結石。

通暢引流：（1）氣囊鼻膽管組32例。經(jīng)腹順行牽引法氣囊鼻膽管引流術：①將鼻膽管的頭端卷曲部分剪掉（留2～4個側孔），改為滅菌醫(yī)用手套制作成的條狀氣囊（直徑應略小于膽總管直徑），使用相同的方法在距離鼻膽管尾端80 cm左右處制作2～4個同樣大小的氣囊，然后將輸尿管導管尾端套入制作好的氣囊鼻膽管尾端，利用4-0可吸收縫線貫穿縫扎，必要時可縫扎兩次防止鼻膽管在牽拉過程中脫落。②術者下臺，將十二指腸鏡插至十二指腸乳頭，用取石網(wǎng)套緊輸尿管導管頭端約1～2 cm處。③吸盡胃腸道內氣體后，退出十二指腸鏡，請麻醉師協(xié)助將鼻膽管經(jīng)鼻孔拉出，使鼻膽管灰色與藍色交界處到膽總管切口處時停止，固定鼻膽管。④術者上臺將鼻膽管頭端放入膽總管內，使鼻膽管頭端進入膽總管切口上方約5～10 cm為止。（2）乳頭切開組32例。十二指腸乳頭切開術[13]：主刀下臺，內鏡經(jīng)口插入十二指腸，可根據(jù)插入腸腔內的輸尿管導管確認十二指腸乳頭位置，用針刀沿輸尿管導管走向的正前方進行十二指腸乳頭括約肌切開處理。

一期縫合：離斷膽囊管，使用4-0可吸收縫線或Prolene線間斷縫合連續(xù)鎖邊或間斷“8”字縫合膽管切口，縫扎或利用可吸收生物夾夾閉膽囊管殘端[14]，于溫氏孔常規(guī)放置1根16 F腦室引流管+1根腹腔引流管。

1.5 觀察指標

（1）術中情況：手術時間，術中出血量。（2）術后情況：肝功能（丙氨酸轉移酶、天冬氨酸轉移酶、總膽紅素、直接膽紅素） （均為術后第三日晨的化驗結果），住院時間，住院費用，術后胃腸功能恢復時間，腹腔引流時間。（3）術后并發(fā)癥：術后膽漏、膽道出血、胰腺炎、電解質紊亂、膽道狹窄、膽管炎，殘余結石。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以M（范圍）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以絕對數(shù)表示，組間比較采用四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中及術后情況

兩組均順利完成手術，所有患者均順利出院，無死亡病例。兩組對比術中出血，術后第3天肝功能（丙氨酸轉移酶、天冬氨酸轉移酶、總膽紅素、直接膽紅素），術后住院時間、住院費用無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05），而手術時間氣囊鼻膽管組長于乳頭切開組，分別為（106.5±16.7）h、 （95.1±17.9）h，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.627，P＜0.05），考慮可能是由于需安置氣囊鼻膽管，手術步驟較多導致。而術后胃腸功能恢復時間M（范圍）[64（39～105）hvs76（45～140）h，Z=2.518，P＜0.05]及腹腔引流管拔管時間M（范圍）[5（3～8）dvs6（4～14）d，Z=-3.427，P＜0.05]氣囊鼻膽管組短于乳頭切開組，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.2 術后并發(fā)癥情況

兩組病例均無術后膽道出血發(fā)生。術后膽漏、電解質紊亂、胰腺炎、引流失敗等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后膽漏患者均經(jīng)留置腹腔引流管7～14 d后，充分引流痊愈；電解質紊亂患者均以補充相應電解質后恢復正常。乳頭切開組術后出現(xiàn)1例胰腺炎，經(jīng)中西醫(yī)結合保守治療，順利治愈出院。氣囊鼻膽管組術后出現(xiàn)1例引流失敗，無法引流出膽汁，于術后第2天拔除氣囊鼻膽管，保留腹腔引流管后觀察3 d，經(jīng)復查腹部CT未見明顯異常，拔出腹腔引流管后順利出院，實驗組所有鼻膽管均于術后3～7 d拔除。術后隨訪3～6個月，其中56例（復查率87.5%）復查腹部彩超或者上腹MRCP，均未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄、膽管炎及殘余結石等術后并發(fā)癥。

表2 氣囊鼻膽管組與乳頭切開組術中及術后情況對比

表3 氣囊鼻膽管組與乳頭切開組術后并發(fā)癥情況對比

3 討論

膽總管結石是肝膽外科的常見疾病，常并發(fā)膽道梗阻、膽道感染、肝功能損害、膽源性急性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥，其中合并有十二指腸乳頭狹窄的病例呈現(xiàn)逐年上升趨勢[15]。隨著內鏡技術的發(fā)展，膽總管結石合并十二指腸乳頭狹窄的治療取得了重大突破，從傳統(tǒng)的開腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術，到現(xiàn)階段的腹腔鏡膽囊切除+膽總管取石術，大多可以直接一期縫合，不必常規(guī)留置T管引流。目前膽總管一期縫合的適應證[16-21]：（1）術前膽總管擴張或懷疑有膽總管病變而術中探查陰性者；（2）術中取凈結石且膽總管遠端通暢者；（3）膽總管下端梗阻或狹窄已經(jīng)解除，一期縫合處術中探查無膽漏者；（4）術前或術中成功留置鼻膽管引流者。本研究采用經(jīng)腹順行牽引法內鏡氣囊鼻膽管引流術，這一術式可以有效解除膽道梗阻，且不需要切開十二指腸乳頭，同時緩解膽道壓力，更大程度地取凈結石，從而減少相應的并發(fā)癥；術后3～7 d即可拔除鼻膽管[18]，縮短康復時間；且氣囊鼻膽管的中段氣囊具有協(xié)助清除小結石和結石碎片、預估乳頭通暢情況和預先測量術后鼻膽管尾端氣囊能否順利拖出乳頭的作用。本研究入選的病例膽總管下段通暢程度測定均在2a級及以上程度狹窄，故在追求更微創(chuàng)的同時保證最大的安全性，經(jīng)驗上針對此類病例應該行乳頭切開或氣囊鼻膽管引流進行解除梗阻，通暢引流。而本研究的出發(fā)點在于選擇合適的病例下不行乳頭切開，盡量保護乳頭功能。本研究結果顯示，氣囊鼻膽管引流術能縮短胃腸功能恢復時間，盡早拔除腹腔引流管，加速康復，能為膽總管探查術后一期縫合保駕護航。該術式因進行了鼻膽管引流且未行十二指腸乳頭切開，從理論上講同時可以減少膽漏、胰腺炎、殘余結石、膽管炎等并發(fā)癥，但在本研究中未體現(xiàn)出明顯差異，考慮可能是樣本數(shù)量不夠，以及隨訪時間較短的緣故。且從數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)氣囊鼻膽管組的手術時間明顯長于乳頭切開組，這可能會導致部分一般情況較差而不能耐受長時間手術的老年患者不適用于此手術方式。

綜上所述，在病例選擇合適的前提下，膽總管結石合并十二指腸乳頭狹窄患者行氣囊鼻膽管引流術具有加速胃腸功能恢復、提早拔除腹腔引流管等優(yōu)勢，是一種安全有效的手術方式。