李甫，吉建梅，龔彪，唐睿，黃金鑫，丁俊，張晞文

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 胰膽外科，上海 201203）

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）作為肝膽胰領(lǐng)域重要的診斷和治療手段，具有信息含量大、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，配合近年快速發(fā)展的子母鏡、膽胰射頻消融、共聚焦顯像等新興技術(shù)，ERCP不斷彰顯其在消化病領(lǐng)域不可替代的地位。目前國內(nèi)可獨(dú)立開展ERCP的醫(yī)療中心超過1 200家，每年實(shí)施操作20萬例余次，成功率高達(dá)95%以上[1]。面對大規(guī)模的受眾群體，如何提高手術(shù)規(guī)范性和安全性始終是消化內(nèi)鏡醫(yī)師不斷努力的重要課題。文獻(xiàn)報道ERCP術(shù)后出血發(fā)生率0.5%～5.7%，是僅次于ERCP術(shù)后胰腺炎（post ERCP pancreatitis，PEP）的常見并發(fā)癥[2-3]，然而處理不當(dāng)往往導(dǎo)致患者短時間內(nèi)休克、感染甚至死亡。本研究通過針對ERCP出血高危患者術(shù)中即刻留置止血夾的方式，探索其在預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血中的有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血高?；颊叩亩x

ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血的高?；颊叨x為以下情況。（1）全身情況[4-6]：合并高血壓、月經(jīng)前3天、凝血功能障礙（PT延長3 s以上）、口服抗血小板藥物；（2）肝膽胰原發(fā)疾病[7-9]：急性膽管炎、壺腹部腫瘤、嚴(yán)重黃疸（總膽紅素＞100 μmol/L）、肝硬化患者；（3）解剖異常[10]：十二指腸巨大憩室（憩室直徑＞1.5 cm）；（4）操作相關(guān)[11-13]：預(yù)切開、使用針刀、碎石術(shù)（碎石儀、碎石籃）、乳頭大切開（乳頭切開直徑＞1.0 cm）、術(shù)中即刻出血。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲以上成年患者，性別不限，術(shù)前病史、生化檢查和影像學(xué)明確具有行ERCP手術(shù)指征，術(shù)前血、尿淀粉酶均正常，符合上述ERCP術(shù)后出血高?；颊叻秶Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：（1）合并消化出血或具有嘔血、黑便病史；（2）急性胰腺炎或具有急、慢性胰腺炎病史；（3）曾有ERCP手術(shù)史、結(jié)腸造瘺史、膽腸吻合或胃腸吻合等改道術(shù)后；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）吞咽進(jìn)食障礙、嚴(yán)重心肺腎功能障礙不能耐受手術(shù)、吲哚美辛禁忌患者。

1.3 ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血的定義[6，14]

術(shù)后出現(xiàn)鼻膽管內(nèi)血性液體、嘔血或黑便，血色素下降者。輕度：出現(xiàn)嘔血或黑便，血紅蛋白下降＜30 g/L，無需輸血，一般出血量500 mL以下；中度：輸注紅細(xì)胞（RBC）＜4 U，無需手術(shù)或介入治療，一般出血量1 000 mL以下；重度：輸注RBC≥5 U，需手術(shù)或DSA介入治療，一般血紅蛋白低于70 g/L。

1.4 患者分組和基本情況

收集2016年8月至2019年9月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心就診的1 854例患者的臨床資料，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的出血高?；颊吖?93例，其中術(shù)中即刻留置止血夾的患者215例，常規(guī)處理患者278例（球囊壓迫、電凝、腎上腺素或凝血酶粉噴灑等）?；仡櫺苑治鰞山M患者的性別、年齡、原發(fā)疾病均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1?；颊咝g(shù)后接受電話和門診隨訪2～6個月。

1.5 ERCP圍手術(shù)期的管理和評價

（1）特殊藥物：術(shù)前5～7 d停用氯吡格雷、術(shù)前3～5 d停用阿司匹林及華法林，抗凝藥物使用低分子肝素鈉“橋接”治療[4]；（2）胃腸道準(zhǔn)備：常規(guī)禁食6 h、禁水2 h以上，術(shù)前肌注山莨菪堿10 mg；（3）吲哚美辛栓[15-16]：根據(jù)2010版和2018版中國ERCP指南推薦，所有納入患者在ERCP術(shù)前半小時予以吲哚美辛栓100 mg直腸給藥，作為預(yù)防PEP的標(biāo)準(zhǔn)手段；（4）麻醉方式：口服利多卡因膠漿10 mL，采用丙泊酚靜脈麻醉，如出現(xiàn)操作時間延長、患者心肺功能儲備差、高齡等情況，由麻醉醫(yī)師評估后行氣管插管全身麻醉；（5）術(shù)后處理[17]：兩組患者術(shù)后均采用禁食、PPI抑酸、抑酶、靜脈營養(yǎng)支持、生命體征監(jiān)測等常規(guī)措施；（6）恢復(fù)飲食標(biāo)準(zhǔn)：血淀粉酶正常，且無發(fā)熱、腹痛、黑便、嘔血等癥狀者即可進(jìn)食流質(zhì)。

表1 兩組病例一般資料

1.6 ERCP手術(shù)過程

（1）均采用Olympus TJF-260電子鏡，采用切開刀配合導(dǎo)絲插管，遇困難插管者采用針刀、雙導(dǎo)絲、胰管支架占位、胰管預(yù)切開等策略。插管成功后根據(jù)診療計劃，可采取Oddi括約肌切開術(shù)（EST）、乳頭擴(kuò)張術(shù)（EPBD）等措施，以取石球囊、取石/碎石網(wǎng)籃、子母鏡（Spyglass）、液電碎石儀、一體式塑料支架、金屬支架、鼻膽管等器械完成操作。所有進(jìn)入過胰管的病例均留置胰管支架作為預(yù)防PEP的標(biāo)準(zhǔn)手段[2]。（2）乳頭切開術(shù)（EST）：保持弓形刀的鋼絲張力、避免切開刀過深，采用點(diǎn)切式、混合電泳（25～30 W），切開方向選擇11至1點(diǎn)之間。（3）術(shù)中止血的常規(guī)措施[5]：電凝止血、冰腎（1%腎上腺素1 mL+生理鹽水10 mL）、凝血酶噴灑（凍干粉1 000 U+生理鹽水20 mL）、取石球囊壓迫、APC（氬離子凝固術(shù)）。（4）預(yù)防性留置止血夾：留置導(dǎo)絲在膽管或胰管內(nèi)，X線引導(dǎo)下送入止血夾，打開后通過旋鈕和抬鉗器調(diào)整方向，夾閉于乳頭左側(cè)切緣中上1/3區(qū)域、或同時夾閉中下1/3區(qū)域，確保膽胰流出道通暢，如圖1所示。

1.7 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中情況：操作時間、十二指腸憩室比例、術(shù)中即刻出血率。（2）特殊操作和器械：預(yù)切開、EST大切開、EPBD使用比例；取石球囊、取石網(wǎng)籃、鼻膽管使用比例。（3）ERCP術(shù)后并發(fā)癥：遲發(fā)性出血發(fā)生率，PEP發(fā)生率（指ERCP術(shù)后出現(xiàn)最新發(fā)生的腹痛，伴血淀粉酶大于正常值三倍，且持續(xù)24 h以上者），消化道穿孔發(fā)生率（包括十二指腸穿孔、導(dǎo)絲穿孔、括約肌過度切開等，X線或者CT可明確）。（4）術(shù)后一般情況：恢復(fù)飲食時間、排氣時間等。

圖1 ERCP術(shù)中操作圖

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

止血夾治療組并未延長ERCP操作時間[（37.2±11.9）minvs（43.7±15.6）min]，兩組患者十二指腸憩室、術(shù)中出血發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組病例術(shù)中操作、術(shù)后并發(fā)癥和恢復(fù)情況的比較

2.2 特殊操作和器械使用

兩組患者預(yù)切開、術(shù)中EST大切開、乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)、取石球囊、取石網(wǎng)籃、鼻膽管使用率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥評價

相對于對照組，止血夾組術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率明顯降低（1.4%vs4.7%，P＜0.05），而術(shù)后PEP（5.1%vs6.8%）和消化道穿孔（0.5%vs0.4%）發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

2.4 術(shù)后一般情況

兩組的排氣時間、進(jìn)食時間、住院時間和住院費(fèi)用均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

3 討論

ERCP技術(shù)發(fā)展至今日益成熟，廣泛運(yùn)用于肝膽胰疾病的診斷和治療，如膽道結(jié)石的碎石取石、復(fù)雜膽道狹窄的診斷和擴(kuò)張引流、惡性腫瘤的減黃及射頻等姑息性治療[1]。更新迭代的新興設(shè)備器械、不斷提高的操作成功率，也使得這項(xiàng)技術(shù)的適應(yīng)證日益擴(kuò)大，目前我國每年有20萬例次以上的患者接受ERCP手術(shù)。遲發(fā)性出血是ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥之一，處理不及時、不妥當(dāng)，常常導(dǎo)致患者在短時間內(nèi)失血性休克甚至死亡[18]。如何術(shù)前篩查出血高?；颊摺⑿g(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后嚴(yán)密觀察和處置，是消化內(nèi)鏡醫(yī)師需要面對的圍手術(shù)期管理重要課題。

胰十二指腸乳頭出血的解剖學(xué)前提是，乳頭頂部有十二指腸后動脈分支（直徑約1 mm）穿過十二指腸壁內(nèi)段，15%的分支出現(xiàn)在乳頭開口上方1 cm附近；另外，膽胰隔的長度約6～12 mm，一旦切開超過1 cm范圍，還將增加切入胰腺實(shí)質(zhì)造成大出血的風(fēng)險[19]。全身情況、解剖異常、原發(fā)疾病和術(shù)中特殊操作，是筆者總結(jié)的ERCP術(shù)后乳頭出血的四項(xiàng)高危因素；消化道黏膜損傷相對發(fā)生率低、后果較輕，本次研究中未予納入?？刂聘哐獕?、月經(jīng)期延遲擇期手術(shù)、風(fēng)險評估后規(guī)范停用抗血小板藥物、抗凝藥物“橋接治療”、黃疸患者補(bǔ)充凝血因子等，是改善全身情況的常規(guī)處理措施[20]。乳頭旁十二指腸巨大憩室（憩室直徑＞1.5 cm），可能導(dǎo)致小動脈走向扭曲變形，筆者認(rèn)為乳頭開口位于屏幕中憩室的右側(cè)時，更需警惕意外出血。急性膽管炎、結(jié)石嵌頓、壺腹部惡性腫瘤的患者，乳頭水腫、組織糜爛壞死、膽管末端的血運(yùn)豐富，增加了遲發(fā)性出血的概率[9，21]。單因素和多因素分析一致認(rèn)為[6]，乳頭大切開、預(yù)切開、反復(fù)碎石、球囊取石是術(shù)后出血的高危因素；術(shù)中發(fā)生即刻出血的患者即使已經(jīng)止血成功，也需警惕術(shù)后遲發(fā)性出血。擴(kuò)張球囊的壓迫可能對術(shù)后出血具有一定保護(hù)作用[22-23]，鼻膽管、取石網(wǎng)籃的應(yīng)用與出血沒有證據(jù)關(guān)聯(lián)。

預(yù)防遠(yuǎn)勝于補(bǔ)救。內(nèi)鏡二次止血、血管造影介入或手術(shù)都將影響患者的身心健康[24]，也增加了醫(yī)患矛盾的發(fā)生概率。筆者推薦使用具備輸出功率智能反饋程序的電外科平臺，根據(jù)組織電阻、接觸平面自動調(diào)整功率后間斷輸出，并選擇在每一步切割前都有預(yù)凝的“混切”模式。在困難插管中，優(yōu)先推薦經(jīng)胰管括約肌的預(yù)切開策略，初學(xué)者謹(jǐn)慎使用針刀造瘺技術(shù)[25]。努力遵循沿11點(diǎn)至1點(diǎn)位置切開的原則，遇到結(jié)石較大時，可采取小切開聯(lián)合乳頭擴(kuò)張的方式增加取石成功率，同時降低術(shù)后出血風(fēng)險[23]。遇術(shù)中出血盡量凝閉出血點(diǎn)，可聯(lián)合球囊壓迫、腎上腺素和凝血酶粉噴灑等輔助措施，視野允許時實(shí)施止血夾閉合[26-27]。

預(yù)防性使用止血夾的方式國內(nèi)外均未常規(guī)開展。客觀上來說，以往進(jìn)口止血夾的價格均在千元以上，普遍使用不符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)要求，而近來國產(chǎn)止血夾使用普及，每一枚價格僅百元左右。另外，目前ERCP術(shù)中使用的止血夾是常規(guī)運(yùn)用在胃腸鏡下的，和眾多從事ERCP的外科醫(yī)師一樣，筆者在既往意識上亦存在“不熟悉、沒必要、頂多去手術(shù)”的心理。本項(xiàng)研究通過篩選493例高?；颊撸C實(shí)術(shù)中預(yù)防性使用止血夾具有顯著降低術(shù)后遲發(fā)性出血的臨床效用，并未明顯增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、沒有顯著延長操作時間、沒有導(dǎo)致額外的圍手術(shù)期風(fēng)險；止血夾組中3例遲發(fā)性出血患者均為輕度出血，經(jīng)保守治療后痊愈出院。在實(shí)施止血夾的過程中，為了減少止血夾本身帶來的副損傷，操作過程中有以下幾點(diǎn)心得：第一，盡量保證膽管或胰管內(nèi)導(dǎo)絲在位，避免止血夾遮擋或鉗閉開口后插管困難；第二，止血夾的推送裝置質(zhì)地較硬，而十二指腸鏡是側(cè)視鏡，需要放松所有旋鈕和抬鉗器后方可送入，同時注意鏡身滑出的風(fēng)險；第三，不可在止血夾完全進(jìn)入十二指腸腔前使用抬鉗器，否則導(dǎo)致止血夾和推送器連接處被抬鉗器彎折、止血夾無法打開，且增加了十二指腸黏膜損傷概率；第四，推薦X線持續(xù)引導(dǎo)下置入推送器，看見止血夾出鏡身后緩慢打開，配合使用抬鉗器和大、小旋鈕調(diào)整方向，內(nèi)側(cè)釘腳貼住括約肌黏膜后，夾閉目標(biāo)在乳頭9點(diǎn)至10點(diǎn)和2點(diǎn)至3點(diǎn)位置，切緣中上1/3更易出血，預(yù)防性使用1～2枚即可。一般來說，經(jīng)過十余次的操作實(shí)踐均可熟練使用。

綜上所述，針對ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血的高?；颊撸扑]內(nèi)鏡醫(yī)師術(shù)中預(yù)防性使用止血夾，可以顯著降低術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率，具備效果確切、操作方便、價格低廉、易于普及等優(yōu)勢，值得在更多醫(yī)療單位推廣。