黎官印，彭勇，何振興，馬海

（南充市中心醫(yī)院 肝膽外科，四川 南充 637000）

胰腺是腹膜后器官，解剖位置深在，而且緊鄰門靜脈、腸系膜上動靜脈等大血管，因而胰腺手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)風(fēng)險較大，傳統(tǒng)成熟的開腹胰腺手術(shù)已然成為既往數(shù)十年的經(jīng)典術(shù)式，但其腹部切口巨大，術(shù)后疼痛感明顯，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。自從1992年國外學(xué)者Gagner首次報道了腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)以來，胰腺疾病的微創(chuàng)治療已經(jīng)成為國內(nèi)外專家學(xué)者的研究熱點(diǎn)，但在隨后的二十年來發(fā)展緩慢，全世界范圍內(nèi)報道腹腔鏡胰腺手術(shù)的病例較少[1-2]。隨著腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，近8年來腹腔鏡胰腺手術(shù)在全國乃至全世界已經(jīng)經(jīng)歷了二次發(fā)展，目前在國內(nèi)已經(jīng)由大的胰腺中心或附屬醫(yī)院逐漸開始推廣至全國各大醫(yī)院。南充市中心醫(yī)院肝膽外科也經(jīng)歷了這一階段，從2017年開始嘗試腹腔鏡胰腺手術(shù)，前期經(jīng)歷過中轉(zhuǎn)開腹，最后過渡到常規(guī)開展全腹腔鏡胰腺手術(shù)。筆者整理并分析了2014年6月至2019年8月在我科開展的開腹及全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)共104例，比較兩種術(shù)式的相關(guān)指標(biāo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性收集2014年6月2019年8月在南充市中心醫(yī)院肝膽外科接受胰十二指腸切除術(shù)患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者一般狀況可，無心、肺、腎功能嚴(yán)重障礙，能夠耐受手術(shù)；（2）腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無血管侵犯。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能耐受手術(shù)者；（2）晚期腫瘤或惡病質(zhì)者；（3）腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究分組

根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終納入104例患者資料，根據(jù)已行的手術(shù)方式分為腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)組（A組，n=40）和開腹胰十二指腸切除術(shù)組（B組，n=64）。入院時均行腹部增強(qiáng)CT或MRI評估病灶位置、大小及與周圍血管臟器毗鄰關(guān)系。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腹腔鏡十二指腸切除術(shù)組：參照彭兵《腹腔鏡胰腺外科手術(shù)學(xué)》[3]手術(shù)流程，對胰頭癌、十二指腸乳頭癌和膽管下段癌共40例患者行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，見圖1。

所有患者均行氣管插管全身麻醉，采取頭高腳低“大”字形體位，分別于臍部做切口置入戳卡和腹腔鏡鏡頭，兩個12 mm戳卡位于左右鎖骨中線，兩個5 mm位于左右腋前線。行胰十二指腸切除范圍包括胃的1/2左右、膽總管、膽囊、胰頭、胰腺鉤突、十二指腸以及周圍淋巴結(jié)。所有患者手術(shù)切緣術(shù)中冰凍結(jié)果示腫瘤陰性。

重建方式：膽管和空腸行端側(cè)膽腸吻合（肝膽管直徑較細(xì)者可放入支撐管）；胃與空腸行胃空腸端側(cè)吻合；胰腺斷端與空腸行胰腺空腸導(dǎo)管對黏膜端側(cè)吻合。分別于肝后、膽腸吻合口處、胰腸吻合口上方、胰腸吻合口下方各放置骨科引流管一根。

圖1 術(shù)中操作圖

1.3.2 開腹胰十二指腸切除術(shù)組：對胰頭癌、十二指腸乳頭癌和膽管下段癌共64例患者行開腹胰十二指腸切除術(shù)，所有患者同樣行氣管插管全身麻醉，采取平臥體位，均采用腹部正中繞臍切口，切除范圍及吻合方式同腹腔鏡組。

1.4 圍手術(shù)期處理

術(shù)前患者常規(guī)胃腸減壓和清潔腸道準(zhǔn)備。術(shù)中常規(guī)放置經(jīng)鼻空腸喂養(yǎng)管。術(shù)后患者常規(guī)給予奧曲肽抑制胰液分泌、質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜、保肝、抗感染及營養(yǎng)支持治療，術(shù)后第3、7天常規(guī)復(fù)查腹腔引流液淀粉酶。

1.5 指標(biāo)記錄

記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均排氣時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布計數(shù)資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況

納入的104例患者中，男59例，女45例；年齡40～75歲。原發(fā)疾病為胰頭癌47例，十二指腸乳頭癌31例，膽管下段癌26例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床手術(shù)療效

兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），平均排氣時間、術(shù)后下床活動時間及住院時間A組小于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

參照中華醫(yī)學(xué)會胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識（2017）[4]，胰瘺分為生化漏、B級和C級。其中A組術(shù)后發(fā)生胰瘺5例（其中生化漏4例，B級胰瘺1例），膽漏4例，均經(jīng)保守治療后痊愈，發(fā)生腹腔內(nèi)出血1例，經(jīng)開腹手術(shù)止血痊愈，發(fā)生胃癱綜合征3例，經(jīng)保守治療后痊愈。B組術(shù)后發(fā)生胰瘺9例（其中生化漏7例，B級胰瘺2例），膽漏5例，均經(jīng)保守治療后痊愈，發(fā)生腹腔內(nèi)出血1例，經(jīng)介入栓塞止血痊愈，發(fā)生胃癱綜合征4例，經(jīng)保守治療后痊愈，余無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

表2 兩組臨床手術(shù)療效比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

微創(chuàng)外科是當(dāng)今時代的主題，特別是腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膽道外科、肝臟外科、胃腸外科、婦科、泌尿外科、心胸外科等領(lǐng)域[5-7]，而在胰腺外科的發(fā)展顯得較為緩慢。因為胰腺位于腹膜后，血運(yùn)豐富，周邊毗鄰眾多大血管及臟器，手術(shù)暴露差，難度大，風(fēng)險高，因此胰腺手術(shù)歷來都被認(rèn)為是肝膽外科高難度、高風(fēng)險的大手術(shù)之一。特別是胰十二指腸切除術(shù)，因其不僅要切除胰頭、十二指腸、部分胃、部分空腸、膽總管，更需要進(jìn)行三個吻合（胰腸、膽腸、胃腸），其手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。傳統(tǒng)的胰腺開腹手術(shù)切口巨大，患者術(shù)后的疼痛感明顯，帶來的后果就是患者無法早期下床活動，難以達(dá)到快速康復(fù)的目的，且術(shù)后切口并發(fā)癥（感染、愈合不良、切口疝等）的發(fā)生也屢見不鮮，因此胰腺微創(chuàng)外科已經(jīng)成為當(dāng)前國內(nèi)外專家學(xué)者的研究熱點(diǎn)[8-10]。追溯歷史，腹腔鏡用于胰腺外科最早是腹腔鏡探查用于獲取胰腺病理標(biāo)本和評價腫瘤的可切除性，隨著技術(shù)的發(fā)展，逐漸有學(xué)者報道腹腔鏡用于胰腺假性囊腫內(nèi)引流、重癥胰腺炎壞死胰腺組織清除、胰腺內(nèi)分泌腫瘤剜除、胰體尾部切除（保留或不保留脾臟）等術(shù)式[11-13]。但難度最大和最具有挑戰(zhàn)性的還是全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)。因為胰十二指腸切除術(shù)不僅包括復(fù)雜的多器官切除，還要進(jìn)行三個部位吻合，因此要求的腹腔鏡器械設(shè)備多、腹腔鏡操作技術(shù)高，同時學(xué)習(xí)曲線時間長。但隨著腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)和腹腔鏡操作技術(shù)的進(jìn)步，國內(nèi)外腹腔鏡胰腺外科已經(jīng)從手輔助過渡到全腹腔鏡下完成的階段，特別是近8年來胰腺微創(chuàng)外科的第二次發(fā)展浪潮推動下不斷有醫(yī)院報道逐步施行甚至大量開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。目前在我國許多三甲醫(yī)院已經(jīng)能夠常規(guī)開展胰腺外科的所有手術(shù)并且在全國范圍內(nèi)已經(jīng)處于全面推廣階段[14-17]。

我們醫(yī)院胰腺微創(chuàng)外科的發(fā)展也是順應(yīng)時代的發(fā)展趨勢，我們從2017年開始嘗試開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，經(jīng)歷了中轉(zhuǎn)開腹到完全腹腔鏡切除吻合階段，期間也多次請專家來院指導(dǎo)手術(shù)，同時安排人員到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)腹腔鏡胰腺手術(shù)，目前我們單位已經(jīng)能夠獨(dú)立常規(guī)開展全腹腔鏡胰十二指腸術(shù)、全腹腔鏡胰體尾切除及胰腺假性囊腫空腸吻合術(shù)。我們的體會是：（1）學(xué)習(xí)并應(yīng)用大中心的成熟手術(shù)流程模塊：我們單位專門派人去上級醫(yī)院系統(tǒng)性的學(xué)習(xí)了腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)等各種胰腺手術(shù)流程，從而借鑒并運(yùn)用他人的成熟手術(shù)模塊，同時吸取他人的經(jīng)驗教訓(xùn)，便于自己獨(dú)立開展手術(shù)時少走彎路。（2）固定的團(tuán)隊配合：我們最開始行腹腔鏡胰十二指腸切除時將手術(shù)人員固定的分成切除組和吻合組，切除組只負(fù)責(zé)切除，吻合組專職吻合，分工明確，各司其職，便于盡快縮短學(xué)習(xí)曲線，待兩組技術(shù)成熟和團(tuán)隊磨合熟練后再互換角色最后達(dá)到兩團(tuán)隊均能獨(dú)立完成整臺手術(shù)。（3）強(qiáng)化基本功的訓(xùn)練：每位手術(shù)人員上臺前均在腹腔鏡模擬器上熟練掌握調(diào)針、縫合、打結(jié)等基本技能，每臺手術(shù)均錄像，術(shù)后反復(fù)觀看手術(shù)錄像，總結(jié)自己的不足并不斷改進(jìn)。本研究中腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)組手術(shù)時間和術(shù)中出血量稍大于開腹組，但平均排氣時間、術(shù)后下床活動時間及住院時間均小于開腹組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。我們的腹腔鏡組手術(shù)時間稍長于開腹組，分析原因為目前我院腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)剛渡過學(xué)習(xí)曲線，積累的例數(shù)量不夠，因此需要積累更多的病例以及團(tuán)隊配合的不斷改進(jìn)后才能縮短手術(shù)時間。但腹腔鏡組的平均排氣時間、術(shù)后下床活動時間和住院時間均較開腹組明顯縮短，這正體現(xiàn)出腹腔鏡微創(chuàng)外科患者能獲得快速康復(fù)的優(yōu)勢。本組有1例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，開腹手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)是胰十二指腸下動脈出血，分析原因為術(shù)中處理胰頭鉤突時只是使用了Ligasure凝閉切斷了胰十二指腸下動脈導(dǎo)致術(shù)后胰十二指腸下動脈再出血，在后來的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中我們均解剖清楚血管后使用Hem-o-lock夾閉胰十二指腸下動脈后就未再出現(xiàn)術(shù)后出血等并發(fā)癥。

綜上所述，腹腔鏡和開腹胰十二指腸切除術(shù)均安全有效，但腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后患者的恢復(fù)情況明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，更能達(dá)到快速康復(fù)的目的。