陳敏健 倪春輝 李 忠 夏彥愷 王心如

（南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京 211166）

0 前言

衛(wèi)生學(xué)是非預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生都必須學(xué)習(xí)的一門匯集預(yù)防醫(yī)學(xué)主干課程環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、職業(yè)衛(wèi)生學(xué)、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)、毒理學(xué)、統(tǒng)計學(xué)等學(xué)科主要知識的重要學(xué)科。衛(wèi)生學(xué)不但是一門理論性很強(qiáng)的學(xué)科，也是一門具有很強(qiáng)實踐性的學(xué)科。衛(wèi)生學(xué)從群體角度出發(fā)，揭示環(huán)境（生物、化學(xué)、物理和社會心理）與健康的關(guān)系，其內(nèi)容涉及疾病的病因?qū)W、疾病危險因素的管理和監(jiān)督、疾病的病因研究方法。 無論對于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生還是衛(wèi)生管理專業(yè)的學(xué)生都有非常重要的學(xué)習(xí)意義。以往教學(xué)中， 該課程主要采用的是基于講授的學(xué)習(xí)（Lecture Based Learning， LBL）教學(xué)法[1-2]。 這種“填鴨式”的授課主要是老師講學(xué)生聽，整體上存在死板、學(xué)生被動學(xué)習(xí)的缺點[3-4]。 變被動學(xué)習(xí)為學(xué)生自主學(xué)習(xí)，從“授之以魚”向“授之以漁”方向轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)和能力是教學(xué)改革的方向和目的[5-6]。 因而，應(yīng)當(dāng)關(guān)注自主學(xué)習(xí)教學(xué)法在衛(wèi)生學(xué)教育中的應(yīng)用。

以問題為中心的教學(xué)模式 （Problem Based Learning， PBL）是“以學(xué)生為主體”的主動學(xué)習(xí)教學(xué)方法的典型代表。該方法于20 世紀(jì)60 年代起源于加拿大麥克馬斯特大學(xué)， 目前已經(jīng)被廣泛用于各類教學(xué)，其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用尤為廣泛[7-9]。筆者在前期的衛(wèi)生學(xué)教學(xué)中已采用PBL 教學(xué)法， 發(fā)現(xiàn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、合作能力和學(xué)習(xí)效果等明顯提高，證明了PBL 教學(xué)法相比傳統(tǒng)教學(xué)法的優(yōu)勢。 然而，筆者在實施PBL教學(xué)中發(fā)現(xiàn)PBL 存在學(xué)生知識背景要求較高，學(xué)生難適應(yīng)的問題。衛(wèi)生學(xué)授課對象從臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)到衛(wèi)生管理專業(yè)的學(xué)生， 知識背景差距大，PBL 教學(xué)存在一定的難度，一定程度上影響了教學(xué)質(zhì)量的提高。 除此之外，也有學(xué)者指出由于PBL 教學(xué)存在諸如無法體現(xiàn)學(xué)科的系統(tǒng)性和全面性， 需要大量教學(xué)資源等缺點，制約了其進(jìn)一步的推廣應(yīng)用[10]。 因而，為了在衛(wèi)生學(xué)教學(xué)中發(fā)揮PBL 自主學(xué)習(xí)的優(yōu)點，并克服其中存在的問題，新的自主學(xué)習(xí)教學(xué)法亟待嘗試和推進(jìn)。

基于團(tuán)隊的教學(xué)法 （Team Based Learning， TBL）是 2002 年由美國 Oklahoma 大學(xué)的 Michaslsen 等提出的全新教學(xué)策略，是在PBL 教學(xué)模式的基礎(chǔ)上經(jīng)過改革創(chuàng)新發(fā)展起來的一種以小組學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主的新型教學(xué)模式。 TBL 教學(xué)法要求以團(tuán)隊為基礎(chǔ)，提倡進(jìn)行課前預(yù)習(xí)和預(yù)習(xí)測試，并在教師指導(dǎo)下開展團(tuán)隊討論， 以促進(jìn)學(xué)生利用團(tuán)隊資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，以期把學(xué)生培養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)者。TBL 優(yōu)點是可以通過團(tuán)隊的相互作用， 在高層次上提升學(xué)生的認(rèn)知能力，培養(yǎng)學(xué)生的合作精神和人際交往能力。筆者前期的系統(tǒng)綜述研究亦發(fā)現(xiàn)，相比LBL， TBL 顯著提高了醫(yī)學(xué)教育效果[12]，但其在衛(wèi)生學(xué)課程中的應(yīng)用還有待探索。

筆者從事衛(wèi)生學(xué)教學(xué)， 以往采用LBL 教學(xué)結(jié)合PBL 教學(xué)。 近年來引入了TBL 教學(xué)，在基于TBL 的衛(wèi)生學(xué)教學(xué)改革中做了探索，并獲得了一些經(jīng)驗和思考。

1 實施流程

教學(xué)模式采用大班式教學(xué)。 教學(xué)準(zhǔn)備方面，首先精心選擇衛(wèi)生學(xué)章節(jié)，梳理出教學(xué)內(nèi)容要求，準(zhǔn)備教案，準(zhǔn)備個人測驗（10 題選擇、10 題填空，難度低）、小組測驗（5 題問答題，難度高）的試卷和答案。 在每個班內(nèi)部將學(xué)生分為6 個小組（每組5～6 人），均衡各組中成績優(yōu)秀、中等和較差的學(xué)生，選出一名積極活躍者為組長負(fù)責(zé)組織隊員。

提前2 周向?qū)W生發(fā)放預(yù)習(xí)提綱和相關(guān)資料，包含本次教學(xué)內(nèi)容的案例及討論題的資料，要求每組進(jìn)行課前預(yù)習(xí)并圍繞問題制作PPT 課件。 課上先進(jìn)行個人測驗，收集答卷，約10 分鐘。然后，進(jìn)行小組課堂測驗，允許組內(nèi)成員進(jìn)行討論，最后得出答案，收集答卷。 要求每小組注明對各個問題有貢獻(xiàn)的小組成員，區(qū)分每人對小組的貢獻(xiàn)大小，約30 分鐘。 然后，各小組派代表圍繞課前布置的討論題上臺演示PPT，約60分鐘。課程結(jié)束前教師進(jìn)行針對性評價，拓寬知識點，糾正錯誤，約20 分鐘。課后進(jìn)行教學(xué)評價，一方面，對學(xué)生的表現(xiàn)采用過程性評價和終結(jié)性評價相結(jié)合的方式；另一方面，采集學(xué)生對教學(xué)案例、教學(xué)過程以及教師評價的信息，以發(fā)現(xiàn)問題提高教學(xué)質(zhì)量。

上述內(nèi)容為衛(wèi)生學(xué)TBL 教學(xué)準(zhǔn)備和課程的基本實施流程，依據(jù)筆者的經(jīng)驗，有以下一些思考和經(jīng)驗可以改善TBL 的教學(xué)效果。

2 提高教學(xué)效果的思考

2.1 章節(jié)的選擇

由于TBL 是一種新教學(xué)法，不能直接替代傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)。 因而，在開展TBL 教學(xué)時存在章節(jié)選擇的問題?？紤]到TBL 教學(xué)在初始階段存在教師的適應(yīng)的問題， 另外該種授課模式學(xué)生課外投入時間也較多，因而應(yīng)基于知識點在衛(wèi)生學(xué)中的重要性和特殊性去選擇章節(jié)逐步開展TBL 教學(xué)。這其中可以優(yōu)先考慮多章節(jié)反復(fù)提到的環(huán)境有害因素，多次出現(xiàn)也說明了該種有害因素的重要性。 如鉛在衛(wèi)生學(xué)的環(huán)境與健康、食品安全、 職業(yè)中毒的慢性中毒各章節(jié)中被多次提到。再如氰化物中毒，在職業(yè)環(huán)境中氰化氫中毒、食品與健康中含氰苷的食物中毒中也被多次提到。這些知識點由于涉及的是一種中毒類型，其臨床表現(xiàn)、毒性機(jī)理以及治療方式具有高度的一致性，如能夠串聯(lián)記憶可以減輕記憶和學(xué)習(xí)的負(fù)擔(dān)，且加深印象，提高知識內(nèi)化程度。 然而，筆者在以往教學(xué)中發(fā)現(xiàn)學(xué)生通過LBL 的分章節(jié)學(xué)習(xí)，對這些知識點的串聯(lián)是非常薄弱的，甚至是孤立的，直接導(dǎo)致學(xué)生在獨立地理解和記憶各個章節(jié)的內(nèi)容。這些信息的重合并沒有減輕學(xué)生學(xué)習(xí)的負(fù)擔(dān)，反而造成了混淆。 TBL 教學(xué)案例可以采用生活環(huán)境（空氣、水、土壤、食物）加職業(yè)環(huán)境的混合情景來串聯(lián)一個關(guān)鍵有害因素，去編寫教學(xué)材料和教學(xué)案例，讓學(xué)生自然地體會到這個知識點在不同場景中出現(xiàn)的“特性”和其中的“共性”。由于可以通過學(xué)習(xí)一個案例掌握多個相關(guān)知識點，可以讓學(xué)生體會到更多收獲，也可以形成更大的成就感，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和主動性。

2.2 案例的編寫

TBL 的衛(wèi)生學(xué)案例撰寫從基本原則上，可依據(jù)筆者提出的衛(wèi)生學(xué)PBL 案例撰寫的注意事項[13]。 但應(yīng)當(dāng)注意到，TBL 案例與PBL 案例存在著諸多不同。 首先， TBL 授課教師要配合案例提供基于知識點的教學(xué)材料以便學(xué)生復(fù)習(xí)和準(zhǔn)備課上測試，該模式要求教師給出清晰的學(xué)習(xí)目的， 學(xué)生明確需要掌握的知識點，而不是PBL 模式下學(xué)生自行找問題的學(xué)習(xí)。因而，TBL 教學(xué)目的應(yīng)當(dāng)比PBL 更加匯聚。 這也使得TBL更適合應(yīng)用到當(dāng)前衛(wèi)生學(xué)分章節(jié)分有害因素的常規(guī)教學(xué)中。 TBL 案例的發(fā)散性應(yīng)當(dāng)小于PBL 案例，以實現(xiàn)在衛(wèi)生學(xué)課堂內(nèi)對案例知識和書本知識的會交。這樣也便于學(xué)生的課前準(zhǔn)備以及便于教師在課堂內(nèi)有針對性地開展個人測驗和小組測驗。 其次，TBL 案例由于是課前直接一次性全部發(fā)給學(xué)生，因而不必要采用PBL 常用的“分幕”的撰寫方式。 這樣就使得TBL案例的篇幅可以控制得更加精煉，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，使得學(xué)生的準(zhǔn)備更加集中在知識的部分。

2.3 課堂上教師的作用

TBL 是學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)模式，因而TBL 授課過程應(yīng)當(dāng)遵循以學(xué)生為主的教學(xué)特征。但由于TBL 教學(xué)涉及比較匯聚的教學(xué)目的，因而相比PBL，教師應(yīng)當(dāng)更加積極地參與課堂教學(xué)，使得教師點評和引導(dǎo)貫穿整個教學(xué)過程。 在個人和小組測驗后，教師應(yīng)講解測驗題涉及的衛(wèi)生學(xué)基本知識點。 在案例討論時，如學(xué)生出現(xiàn)討論偏差，教師應(yīng)引導(dǎo)討論方向，或予以必要的線索作為提示，引導(dǎo)學(xué)生深層地理解問題和全面地考慮問題，同時避免直接講授答案。 課程最后教師應(yīng)充分利用20 分鐘左右的時間及時評價整個TBL 課程，糾正錯誤，拓寬知識點，以完成對學(xué)生已有知識的深化和糾錯，幫助學(xué)生更好地內(nèi)化知識。

2.4 保證學(xué)生的課外投入

筆者實施該教學(xué)法后，相比LBL 和PBL，通過分析發(fā)現(xiàn)TBL 對學(xué)生成績有顯著提高，學(xué)生的預(yù)習(xí)態(tài)度也顯著優(yōu)于LBL。 然而，該種教學(xué)模式客觀上增加了學(xué)生在課外對課程的投入。如不能保證課外的學(xué)習(xí)質(zhì)量會影響TBL 教學(xué)質(zhì)量的最優(yōu)化。 因而，筆者建議提前2 周公布材料，給學(xué)生更長的準(zhǔn)備時間；調(diào)整課程安排，把TBL 課程安排在各章總論之后開展，讓學(xué)生建立初步知識背景后再進(jìn)行TBL 學(xué)習(xí)，加速課前準(zhǔn)備效率并且與之前知識有更好的互動；把TBL 課程安排在課外時間較為寬松的時間段來授課，避開考試季。

3 結(jié)語

學(xué)生變“被動”成“主動”，引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)是衛(wèi)生學(xué)教學(xué)改革的一個重要方向。TBL 作為一種新型的主動學(xué)習(xí)教學(xué)法， 筆者在實施中發(fā)現(xiàn)其具有以下特點：（1）讓學(xué)生課前通過各種途徑系統(tǒng)自主學(xué)習(xí)知識；（2）適合大班教學(xué)；（3）具備 PBL 促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、培養(yǎng)合作精神和全面鍛煉能力的優(yōu)點：如具有案例討論、小組合作和PPT 展示的課程內(nèi)容。 TBL 一定程度上也能克服PBL 的不足， 如授課學(xué)生基礎(chǔ)知識要求高，學(xué)習(xí)知識系統(tǒng)性和全面性有待提高和教學(xué)資源緊缺的問題。 因而，TBL 是一種兼有PBL 優(yōu)點和一定程度上解決PBL 不足的新的自主學(xué)習(xí)教學(xué)法。 誠然，所有教學(xué)法都有一定的適用范圍。PBL 相比TBL 也存在自身的優(yōu)勢，即對于一定的跨學(xué)科內(nèi)容，如果學(xué)生已具備一定的相關(guān)知識基礎(chǔ)，PBL 借助學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的模式，可以更好地激發(fā)學(xué)生的發(fā)散性思維，鍛煉探究性思維，對于醫(yī)學(xué)生今后從事醫(yī)學(xué)科研、 提高專業(yè)技能具有很好的啟蒙作用。所以，這些客觀上要求衛(wèi)生學(xué)課程設(shè)計時，依據(jù)課程的特點采用不同的自主學(xué)習(xí)教學(xué)法。 因而，今后探索TBL 和PBL 聯(lián)合教學(xué)法在衛(wèi)生學(xué)中的應(yīng)用，“量身定做”不同課程的教學(xué)法，將更加有效地推進(jìn)自主學(xué)習(xí)教學(xué)法的實施，提高衛(wèi)生學(xué)教學(xué)質(zhì)量。