陳相宏， 董福仁

錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 1放射科， 2介入科(遼寧錦州 121001)

2018 年癌癥統計顯示，乳腺癌在女性新發(fā)癌癥中約占比24.2%[1]，嚴重危害了女性健康。乳腺癌的治療方式主要以外科手術為主，近些年來術前新輔助化療(NAC)的應用也非常成熟，成為重要的治療方式之一[2]，旨在降低原發(fā)癌癥的分期、減少微轉移，利于手術及預后[3]。腋窩淋巴結(ALN)是乳腺癌患者最主要的轉移部位，2019年乳腺癌診治指南[4]中對于腋窩淋巴結轉移(ALNM)的患者建議直接行腋窩淋巴結清掃術(ALND)。術前NAC可以減少癌灶本身及ALN腫瘤負荷率，部分患者在進行完整的NAC后，療效顯著，淋巴結由陽性轉為陰性或微轉移狀態(tài)，此時ALND不是必須的，可以避免患者過度治療、手術難度加大及腋網綜合征[5](淋巴水腫、上肢運動障礙、疼痛、麻木等)的發(fā)生。對于如何早期預測NAC后ALN的狀態(tài)是近幾年的熱點，乳腺DCE-MRI掃描收到很大重視，因其有多參數、多序列、脂肪抑制、數字剪影等[6]優(yōu)勢技術，但臨床工作中可能存在無法完全覆蓋整個腋窩區(qū)域(Ⅰ～Ⅲ級)以及偽影的問題；前哨淋巴結活檢術(SLNB)是臨床普遍應用的微創(chuàng)技術，但存在一定的局限性，尤其是對乳腺癌ALNM患者NAC后是否推薦應用存在較大爭議[7]。以往的各項研究均側重于陽性ALN的驗出，對于NAC后轉陰的淋巴結研究較少，本文將這兩種常用方法聯合起來并對比兩種方法單獨檢測的診斷效能，討論聯合應用能否互補缺點，提高預測NAC后ALN狀態(tài)轉變的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年9月至2019年11月錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的64例NAC乳腺癌患者，經穿刺活檢證實為ALNM，基本資料如下：均為女性患者；年齡30～72歲，平均(51.66±9.447)歲；左側39例，右側25例；浸潤性導管癌55例，導管原位癌伴小灶浸潤癌2例，浸潤性小葉癌3例、小葉原位癌局灶浸潤1例、浸潤性導管癌伴局灶黏液腺癌1例、浸潤性導管癌伴局灶微乳頭狀瘤 1例，化生性癌1例。

入選標準：(1)患者均為首次確診乳腺癌、首次接受NAC治療；(2)NAC前經穿刺活檢證明ALNM；(3)經影像學及其他檢査證實無其他遠處轉移；(4)在完整的NAC治療結束后，最后一次DCE-MRI圖像采集時間與手術間隔在半個月內；(5)有完整的臨床、影像和病理資料。排除標準：(1)既往具有乳腺癌放化療史或手術史；(2)有遠處轉移；(3)身體狀況較差無法接受完整的化療療程者；(4)NAC治療結束后，最后一次DCE-MRI圖像采集時間與手術日期超過半個月；(5)臨床、影像、病理資料不完整。

1.2 檢查方法

1.2.1 DCE-MRI檢查方法 采用Simens Megnetom Verio 3.0T 磁共振掃描儀，患者俯臥位，身體水平頭先進，雙側乳腺自然垂于乳腺專用8 通道相控陣線圈內。平掃采用軸位TSE T2WI掃描：TR 4300 ms，TE 61 ms，層厚 1 mm，視野 340×340 mm，激勵次數1。軸位3D-FLASH T1WI:TR 4.67 ms，TE 1.66 ms，層厚 1 mm，視野 384×384 mm，激勵次數1。矢狀位3D-FLASH T1WI:TR 4.95 ms，TE 1.81 ms，視野384×384 mm，層厚4 mm，激勵次數1。冠狀位 HASTE T2WI:TR 3 000.00 ms，TE 88.00 ms，視野384×512 mm，層厚5 mm，激勵次數1。增強采用軸位脂肪抑制T1WI掃描:TR 4.82 ms，TE 1.66 ms，層厚 1 mm，視野 340×340 mm，激勵次數 1，使用高壓雙筒注射器經肘正中靜脈團注釓噴酸葡胺，劑量為0.2 mmol/kg，速率為 2.5 mL/s，完畢后以同樣速率注射 15 mL 生理鹽水沖管。

1.2.2 SLNB檢查方法 采用亞甲藍+納米炭雙標示蹤劑法，術前1～2 h及10～20 min分別注射1 mL納米炭和1 mL亞甲藍，注射部位為患側乳暈旁及腫瘤周圍皮下組織內多處分點，順淋巴管腋窩方向按摩5～10 min使其擴散充分，于患側的腋線下2～4 cm 處做一橫向弧形切口，長度約 3～4 cm，仔細觀察患者藍染的淋巴管確定前哨淋巴結的位置，爭取檢出SLN的個數≥3個，摘除后快速送檢做冰凍切片病理學檢查。

1.3 效果判定

1.3.1 DCE-MRI觀察指標 陽性表現包括：(1)原有形態(tài)結構破壞，失去扁橢圓形態(tài)，邊緣模糊，呈圓形、不規(guī)則或分葉狀；(2)體積增大，最大短徑≥1 cm或長徑與短徑的比值(L/S)≤2；(3)明顯強化；(4)偏心皮質厚度增加，≥3 mm；(5)脂肪門消失或實變；(6)有融合。經兩位高年資醫(yī)師通過以上各項綜合判定，出現異議時，邀請第3位專家商議后決定。

1.3.2 SLNB判定依據 將淋巴結宏轉移(淋巴結內存在1個以上>2 mm 腫瘤病灶)歸為陽性組，將無殘余腫瘤細胞即完全病理緩解(PCR)、微轉移(淋巴結腫瘤病灶最大徑>0.2 mm但≤2.0 mm或接近連續(xù)的細胞簇超過200個細胞)和單個細胞或最大徑≤0.2 mm的小細胞簇或接近連續(xù)的細胞簇≤200個細胞即孤立細胞轉移(ITCs)歸為緩解組。

1.3.3 二者聯合診斷判定依據 當SLNB檢查為陽性時，不論DCE-MRI檢查結果如何都視為陽性組；當SLNB檢查為陰性時，則根據DCE-MEI檢查經兩位高年資影像醫(yī)師商議后決定，出現出現異議時，采取第3位專家意見。

1.3.4 術后病理淋巴結分型 根據臨床手術決策不同(是否需要ALND)[5]及AJCC第8版腫瘤分期[8]，將以下分期歸類為緩解組：(1)ypN0：無區(qū)域淋巴結轉移證據或只有孤立的腫瘤細胞群ITCs；(2)ypN0(i+)：區(qū)域淋巴結中可見孤立的腫瘤細胞群(ITCs≤0.2 mm)；(3)ypN0(mol+)：無ITCs但PCR陽性；(4)ypN1mi：最大徑>0.2 mm或單個淋巴結單張組織切片中腫瘤細胞數量大于200個但最大直徑≤2 mm?！?個淋巴結出現瘤灶>2 mm即歸類為陽性組。

2 結果

2.1 淋巴結MRI表現結果

2.1.1 陽性組表現 NAC后腋窩淋巴結MRI提示陽性的患者共有43例，其中原有形態(tài)結構破壞，失去扁橢圓形態(tài)的有34例；短徑增大或L/S≤2的有32例；明顯強化的有40例；偏心皮質厚度增加的有30例；脂肪門消失或實變的有25例；有融合情況的7例。陽性淋巴結表現見圖1。

2.1.2 緩解組表現 NAC后腋窩淋巴結緩解組共有21例，MRI影像圖上陽性特征消失，見圖2。

2.2 3種方法的診斷結果及效能 NAC后，64例乳腺癌腋窩淋巴結宏轉移患者中有21例在ALND術后病理檢查結果中顯示為緩解組(包括2例孤立細胞轉移及1例微轉移)，余43例患者淋巴結未見明顯降級，仍為陽性組。SLNB的特異度最高，二者聯合診斷的敏感度、準確率均優(yōu)于單個檢測方法，且假陰性率最低，達到臨床可以接受<10%的界限，可以更好地為臨床判斷此類患者腋窩淋巴結狀態(tài)提供依據，進而制定手術方案。見表1～4。

注：63歲女性患者，左乳浸潤性導管癌Ⅲ級，化療后改變G2。A：(NAC前)箭頭所指為左腋窩一枚明顯增大淋巴結，偏心皮質厚度明顯增加；B:(NAC后)箭頭所指為相應淋巴結略縮小，短徑仍>1 cm，局部邊緣和皮質層邊緣模糊

圖1NAC前后冠狀位T2WIHASTE序列

注：41歲女性患者，右乳浸潤性導管癌Ⅱ級，伴新輔助化療后改變G4。A：NAC前,右側腋窩見多枚高信號小淋巴結，形態(tài)稍不規(guī)整，邊緣模糊；B：NAC后,相應淋巴結消失不見

圖2NAC前后矢狀位T1WI3D-flash序列

表1DCE-MRI診斷乳腺癌NAC后腋窩淋巴結狀態(tài)的結果 例

DCE-MRI術后病理活檢陽性組轉陰組合計提示陽性38543提示陰性51621合計432164

表2SLNB診斷乳腺癌NAC后腋窩淋巴結狀態(tài)的結果 例

SLNB術后病理活檢陽性組轉陰組合計提示陽性36036提示陰性72128合計432164

3 討論

有研究顯示[9]，部分乳腺癌淋巴結轉移患者在新輔助化療后腋窩淋巴結可以由“陽”變“陰”，對于此類患者可以免除腋窩淋巴結清掃術，既能保留腋窩，又可以避免ALND術后一系列并發(fā)癥的發(fā)生，所以對于此類情況術前準確判定淋巴結狀態(tài)成為關鍵。

表3 DCE-MRI聯合SLN診斷乳腺癌NAC后窩淋巴結狀態(tài)的結果 例

表4 DCE-MRI、SLNB及二者聯合的診斷價值比較 %

DCE-MRI腋窩成像在診斷ALN狀態(tài)有著較高的診斷價值[6，10]，DCE-MRI可以多方向、多參數掃描反映淋巴結腫瘤細胞灌注情況，可以觀測淋巴結偏心皮層厚度的細微變化，也可以借助脂肪抑制序列及數字剪影技術消除脂肪高信號及部分偽影的干擾，但也存在一些問題：在某些患者中，腋窩區(qū)域覆蓋不完全或存在偽影，影響觀測視野；當腫瘤細胞僅局限在淋巴結內部增殖，尚未侵犯淋巴結被膜時，淋巴結形態(tài)仍為長橢圓形，邊緣、脂肪門也尚清晰，此時的陽性ALN的檢出受到影響；量化指標少，主觀性較強。關于本次研究中未將ADC值列入觀察指標的原因是，主要考慮到NAC后部分淋巴結明顯縮小，較小淋巴結不能準確測得 ADC 值，李富等[11]的研究顯示ADC值不能夠直接反映NAC后ALN的狀態(tài)，李華玲等[12]也指出腋窩淋巴結轉移組與非轉移組的平均 ADC值差異無統計學意義，不能作為間接反映 NAC 后 ALN 的療效的獨立指標。

SLNB是乳腺癌患者腋窩狀態(tài)評估的最常用方式之一，在臨床已普遍應用，雖然SLNB的高特異度毋庸置疑，但NAC前ALNM患者用SLNB對整個腋窩狀態(tài)進行評估還存在爭議，爭議焦點主要在于存在較高的假陰性率，2019年一篇研究[13]顯示對于NAC前腋窩淋巴結陽性的乳腺癌患者，SLNB檢查的假陰性率為13%，高于臨床10%的標準。造成這種現象的原因可能有如下幾點：(1)淋巴結有跳躍性轉移或對NAC反應不一致的可能，導致檢出的前哨淋巴結顯示陰性，而非前哨淋巴結出現陽性的情況(本次研究中包括3例)；(2)NAC治療對淋巴回流途徑可能存在一定影響，淋巴組織纖維化和腫瘤細胞阻塞引流通道會影響活檢術染料示蹤劑的運動[14]，從而影響陽性淋巴結的檢出率，導致SLNB的發(fā)現率降低和假陰性率增高。針對上述問題有學者[15]研究指出，SLN檢出數目>3枚并用雙示蹤劑染料，是增高ALNM的識別率，降低假陰性率的方法。

乳腺癌患者NAC后檢查腋窩的作用主要有2個，一是準確找出陽性淋巴結，供外科手術時可以參考能否直接進入ALND；二是正確診斷轉陰性淋巴結，減小手術區(qū)域，讓患者有保留腋窩的機會。本次研究顯示，當DCE-MRI與SLNB聯合診斷時，對比單獨DCE-MEI檢查可以提高特異度，對比單獨SLNB檢查可以明顯較低假陰性率，而且二者聯合的敏感度及準確率也有上升，有更好的診斷效能，為臨床手術提供較好依據。

關于乳腺癌腋窩淋巴結微轉移的處理方式成為近幾年國際上的爭論熱點。有學者認為[16]，腋窩淋巴結清掃術能夠明確腫瘤分期、減少術后放療、降低腋窩淋巴結復發(fā)率，對微轉移患者也應使用。但也有學者認為對于此類患者，腋窩淋巴結清掃術并不能使其獲益，反而使失去了保留腋窩的機會且增加了腋網綜合征的發(fā)生風險。王仲照等[17]的研究提示乳腺癌淋巴結微小轉移與孤立細胞群轉移患者在ALND及非ALND兩組間無病生存率與總生存率的差異均無統計學意義(P>0.05)，不進行ALND的孤立腫瘤細胞群或微轉移患者的預后不良風險雖有增加，但腋窩復發(fā)率并無顯著升高，此類患者可以通過術后系統的全身輔助治療中獲益，又避免了術后并發(fā)癥。因此，對于乳腺癌淋巴結微小轉移與孤立細胞群患者不推薦常規(guī)施行ALND。本次研究也是基于是否需要進行腋窩淋巴結清掃術進行的病理分組。

綜上所述，本研究結果顯示DCE-MRI和SLNB單獨檢查對判定ALNM乳腺癌患者NAC后ALN狀態(tài)的能力稍顯不足，二者聯合診斷可以提高診斷效能，可以更好地評估哪些患者可以從NAC后選擇性避免腋窩手術中獲益。對乳腺癌患者手術區(qū)域劃定、后續(xù)治療和評估預后具有重要價值。