黃秀珍， 林雁芬， 孫嘉澤, 李少華, 駱慧婷, 曹穎, 李麗霞, 葉紹偉

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院(廣州市中醫(yī)醫(yī)院)同德分院內(nèi)科一區(qū) (廣東廣州 510407)

延髓麻痹也稱為球麻痹，是常見的咽喉肌和舌肌麻痹綜合征。分類為真性球麻痹與假性球麻痹(PBP)。真性球麻痹為咽部感覺缺失、咽反射消失、舌肌萎縮及震顫等，為延髓運(yùn)動神經(jīng)核如疑核、舌下神經(jīng)核，舌咽、迷走和舌下神經(jīng)等下運(yùn)動神經(jīng)元損害所致；PBP為咽部感覺及咽反射存在，無舌肌萎縮和震顫，常有下頜反射(+),掌頦反射亢進(jìn)和強(qiáng)哭、強(qiáng)笑等，為雙側(cè)大腦皮質(zhì)上運(yùn)動神經(jīng)元或皮質(zhì)延髓束損害所致。PBP以腦梗死后多見，發(fā)生率高達(dá)30%～65%[1]?；颊咭蛲萄世щy導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足和誤咽，進(jìn)而引起體內(nèi)內(nèi)環(huán)境平衡混亂，整體免疫水平下降，常因營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥嚴(yán)重影響疾病的恢復(fù)，延長住院時間，嚴(yán)重時甚至增加病死率的風(fēng)險。通過對腦梗死后PBP患者，采用溫度差生理鹽水棉球刺激口腔及咽部，協(xié)同針對頸項(xiàng)部相關(guān)吞咽肌群按摩，以促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，為患者提供一個安全、有效、費(fèi)用低廉的新型康復(fù)護(hù)理方法。現(xiàn)選取廣州市中醫(yī)醫(yī)院2018年7月至2019年6月收治的60例腦梗死后PBP患者為研究對象，探討干預(yù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例腦梗死后PBP的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)頭顱CT或MRI確診為腦梗死，符合腦梗死后PBP診斷標(biāo)準(zhǔn)，且需相關(guān)生命體征的指標(biāo)穩(wěn)定；(2)年齡>45歲且≤75歲者；(3)患者(家屬)知情并同意且簽署科研知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者意識障礙或病重，相關(guān)生命體征指標(biāo)不穩(wěn)定者；(2)影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)腦血管病者，或有腦腫瘤者；(3)治療依從性低下、欠配合的患者；(4)年齡>75歲或≤45歲者；(5)存在腦梗死后PBP以外所致的吞咽障礙；(6)未按相關(guān)規(guī)定脫落退出試驗(yàn)者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。兩組患者在年齡、性別、病程、體質(zhì)指數(shù)、神經(jīng)功能缺損程度的評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1兩組患者的一般資料比較

項(xiàng)目性別(例)男女年齡(歲)病程中位數(shù)(d)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)神經(jīng)功能缺損程度評分觀察組191160.67±7.933020.68±1.748.33±1.32對照組181262.27±7.523021.85±2.938.40±1.252/t/Z值1.0000.801.870.20P值>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 觀察組和對照組患者均落實(shí)神經(jīng)?？浦委熢瓌t與常規(guī)護(hù)理。對照組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，配合吞咽障礙治療儀治療。觀察組予常規(guī)護(hù)理結(jié)合采用溫度為38～43℃與0℃的生理鹽水棉球，對口、咽行溫度差刺激聯(lián)合頸項(xiàng)部肌群按摩。方法如下：(1)建立團(tuán)隊(duì)，系統(tǒng)?？聘深A(yù)，由高級責(zé)任主管護(hù)士、康復(fù)治療師執(zhí)行個案操作技能、康復(fù)趨勢的跟蹤與動態(tài)評估,主管醫(yī)生跟蹤、制定個案的整個治療方案。向患者(家屬)詳細(xì)講解科研過程相關(guān)內(nèi)容，以征得同意并配合?？祻?fù)治療師執(zhí)行個案的攝食—吞咽訓(xùn)練，團(tuán)隊(duì)根據(jù)個案制定康復(fù)訓(xùn)練時間表并有效實(shí)施。(2)口、咽行溫度差刺激聯(lián)合頸項(xiàng)部肌群按摩：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，于每天三餐前半小時進(jìn)行治療。方法：患者取坐位保持頭部中立，取38～43℃的生理鹽水棉球局部按摩口腔內(nèi)各協(xié)助吞咽的肌群：雙唇肌肉組織、腭肌、舌肌、舌底、兩頬肌肉、咽岬局部等部位，每個部位順時針環(huán)形按摩3～20次，后取溫度為0℃的生理鹽水棉球采用上述方法重復(fù)一次；頸項(xiàng)部的舌骨上肌群、舌骨下肌群、胸鎖乳突肌及斜方肌等協(xié)助吞咽肌群，每個部位順時針環(huán)形按摩3～4 min，持續(xù)時間15～20 min。一療程為7 d，執(zhí)行2個療程后，收集數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)系統(tǒng)分析。

1.2.2 評定方法 患者在試驗(yàn)干預(yù)前、后均需康復(fù)治療師和高級責(zé)任護(hù)士按?？圃u價標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)個案的及時動態(tài)評估，測定兩組患者干預(yù)前、后神經(jīng)功能缺損程度、洼田飲水試驗(yàn)評分差異以及治療前后營養(yǎng)狀況。

1.2.2.1 NIHSS評定 參照《美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表》：NIHSS基于十一項(xiàng)分類，將神經(jīng)功能損害量化，總分范圍從0～42分，分值越高，預(yù)后越差。

1.2.2.2 洼田飲水試驗(yàn) 為吞咽困難改善情況主要參考指標(biāo)，本評估方法主要通過讓患者喝下30 mL水，然后觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等，進(jìn)行評價。共5級，Ⅰ級(痊愈)：可一次性喝完，無噎嗆，為吞咽正常；Ⅱ級：分2次以上喝完，為可疑；Ⅲ級：能一次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級: 分兩次以上喝，且有噎嗆；Ⅴ級：常常嗆住，難以全部喝完；Ⅲ級以上為吞咽障礙。痊愈：為Ⅰ級；顯效：吞咽障礙情況改善，評定為Ⅱ級；有效：吞咽障礙較前好轉(zhuǎn)，評定Ⅲ級；無效：評定在Ⅳ級或Ⅳ級以上，吞咽障礙無改善者。

1.2.2.3 營養(yǎng)狀況評定 通過實(shí)驗(yàn)室檢查獲取血清白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)并比較。

1.2.2.4 吸入性肺炎評定 記錄癥狀、體征和胸片檢查結(jié)果計(jì)算肺炎發(fā)生率并比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的洼田氏飲水試驗(yàn)的結(jié)果比較 觀察組的總有效率為96.67%高于對照組的90.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)。見表2。

表2 兩組患者的治療療效比較 例

2.2 兩組患者入組前后NIHSS的評分比較 兩組患者入組前NIHSS的評分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組干預(yù)后NIHSS的評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3兩組患者干預(yù)后神經(jīng)功能缺損程度的評分比較

項(xiàng)目例數(shù)干預(yù)前干預(yù)2周后觀察組308.40±1.257.57±0.90對照組308.33±1.328.10±1.03t值0.201-2.139P值0.842 0.037

2.3 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況評定的比較 觀察組干預(yù)后的血清白蛋白、前蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴計(jì)數(shù)等指標(biāo)均較干預(yù)前改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況評定比較

項(xiàng)目例數(shù)血清白蛋白(g/L)前蛋白(mg/L)干預(yù)前干預(yù)2周后干預(yù)前干預(yù)2周后觀察組3036.63±2.0139.30±1.51295.87±13.67300.17±12.30對照組3036.20±1.7337.93±2.08290.27±13.99292.20±13.982/t值0.8952.9081.5682.343P值0.374<0.050.122<0.05項(xiàng)目例數(shù)轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109·L-1)干預(yù)前干預(yù)2周后干預(yù)前干預(yù)2周后觀察組302.88±0.173.05±0.162.01±0.332.24±0.35對照組302.84±0.122.95±0.122.00±0.272.02±0.272/t值1.1422.7260.1572.704P值0.258<0.050.876<0.05

3 討論

由于在吞咽各期中，僅在口腔準(zhǔn)備期和口腔期受意識控制，咽部期與食管期完全由反射調(diào)節(jié)，其調(diào)節(jié)過程需以下幾個要素調(diào)節(jié)：(1)來自周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺傳入；(2)一個或幾個中樞性協(xié)調(diào)中心；(3)一個這些系統(tǒng)反饋回來的運(yùn)動反應(yīng)。一般的調(diào)節(jié)過程如下：來自周圍神經(jīng)系統(tǒng)的感覺傳入沖動主要通過第Ⅴ，Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ對顱神經(jīng)的傳入，感受器也可通過其他幾種方式感覺，包括味覺、流動覺和壓力覺。舌根與下頜骨下緣相交的吞咽啟動點(diǎn)、咽峽，咽部和咽后壁是引起最有效的吞咽刺激的關(guān)鍵部位。腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下通路調(diào)節(jié)吞咽反射的閾值。腦干吞咽中樞接受傳入沖動，使它轉(zhuǎn)化為一個能被執(zhí)行的反應(yīng)，并傳導(dǎo)這種反應(yīng)。而吞咽只是被執(zhí)行來自這些中心信息的反應(yīng)之一。來自于吞咽中心的傳出沖動經(jīng)過第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅻ對腦神經(jīng)的神經(jīng)核，隨后到它們所支配的肌肉，產(chǎn)生反射性的功能活動。

腦梗死由于損傷了與吞咽相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu),導(dǎo)致吞咽障礙[2-3]，常因食物不能充分?jǐn)嚢璩蓤F(tuán)送至咽部誤入氣道引起嗆咳、并發(fā)吸入性肺炎或窒息，嚴(yán)重時甚至?xí)纱瞬l(fā)癥所引發(fā)死亡[4-5]。目前國內(nèi)對腦梗死急性期PBP患者除減輕腦水腫、減輕局部水腫、營養(yǎng)腦細(xì)胞、穩(wěn)定生命體征及對癥支持療法外，對吞咽困難缺乏有效的治療方法，且無特效藥物，只能靠鼻飼和輸液維持生命，飲食上多予以糊狀或粘稠狀食物，改善由于液體或食物誤入氣道所致的并發(fā)癥：嗆咳或吸入性肺炎的發(fā)生。但長期留置鼻飼管，引發(fā)胃潰瘍與出血發(fā)生率增加，促使患者的身、心造成巨大的困擾，同時嚴(yán)重影響患者原發(fā)疾病的康復(fù)功能訓(xùn)練，導(dǎo)致疾病的康復(fù)受到嚴(yán)重的影響[6-7]。近年來，國外研制 VitalStim吞咽障礙理療儀已廣泛應(yīng)用于臨床，其通過對個案體表相關(guān)吞咽肌群等感受器行低頻電刺激，促進(jìn)相關(guān)吞咽肌群的神經(jīng)反射弧的再塑與重建，吞咽機(jī)制的感覺傳入與運(yùn)動控制從而能得到改善[8-9]。此法對清醒且主動配合、咽期障礙患者的治療效果有一定的療效，而在口腔準(zhǔn)備期、口腔期及咽期均有不同程度吞咽功能障礙的患者，由于受損吞咽神經(jīng)所致乏力或癱瘓的吞咽肌群，在治療過程中，其肌群的被動協(xié)調(diào)運(yùn)動及接受頻率電刺激的強(qiáng)度較咽期吞咽障礙患者明顯不足。

因此，課題組嘗試以冷、熱生理鹽水棉球交替刺激口腔內(nèi)、頸、項(xiàng)部相關(guān)協(xié)助吞咽肌群部位進(jìn)行按摩，能起到刺激三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)等神經(jīng)末梢，促進(jìn)吞咽神經(jīng)反射弧重建，觸發(fā)神經(jīng)沖動的釋放，從而修復(fù)與改善相關(guān)吞咽肌群的吞咽功能，并且，已有證據(jù)表明刺激以上神經(jīng)末梢起到明顯改善PBP患者吞咽功能的作用[10-12]。

按摩刺激頸項(xiàng)部可明顯改善局部血液循環(huán)，腦部血液供應(yīng)量得到增加，腦組織缺血半暗帶相關(guān)可逆性神經(jīng)細(xì)胞得到覺醒與復(fù)活。同時，加強(qiáng)了大腦皮層功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)與代償功能，引發(fā)“閑置”腦組織機(jī)能起代償功能[13-14]。危靜等[15-16]進(jìn)一步證實(shí)吞咽神經(jīng)中樞反射弧，其結(jié)構(gòu)與功能具有一定的重塑與再建，通過相關(guān)協(xié)助吞咽肌群等感受器適當(dāng)?shù)目祻?fù)功能訓(xùn)練，可促使吞咽中樞神經(jīng)系統(tǒng)得到修復(fù)，吞咽障礙得以改善。

本課題運(yùn)用溫度差生理鹽水棉球交替按摩口腔及咽部吞咽肌群，協(xié)同頸項(xiàng)部相關(guān)協(xié)助吞咽的肌群按摩，簡便易行，刺激接觸面更廣、施加壓力更靈活，可以更好地促進(jìn)相關(guān)吞咽肌群的觸覺、本體感覺恢復(fù)，改善患者的咳嗽、咳痰能力，減少流涎，使咽喉肌力量加強(qiáng)，聲音音質(zhì)得到改善，對吞咽啟動延遲者效果尤佳，能夠提高吞咽肌群的敏感度，有效減少誤吸[17]。由于支配吞咽肌群的各神經(jīng)分支廣泛分布于口腔內(nèi)，本研究采用冷(0℃)、熱(38～43℃)棉球交替刺激口咽部, 在溫水刺激之后再進(jìn)行冰水刺激，配合按摩頸、項(xiàng)部支持吞咽活動的肌肉，提高口腔對食團(tuán)的感知覺和軟腭及咽部的敏感度，促發(fā)正常吞咽反射的發(fā)生，防止肌肉廢用性萎縮[18]。以上護(hù)理措施多管齊下，有效改善PBP患者的吞咽功能。研究結(jié)果還顯示，與對照組相比，觀察組干預(yù)后的營養(yǎng)狀況評分顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這考慮與觀察組PBP治療更有效，進(jìn)而最大限度地改善了患者的體質(zhì)，有效促進(jìn)原發(fā)病的康復(fù)。

綜上所述，對腦梗死后PBP患者采用溫度為38～43℃與0℃的生理鹽水棉球，對口、咽行溫度差刺激聯(lián)合頸項(xiàng)部肌群按摩，能夠有效改善PBP患者的吞咽功能。