楊美玲， 朱平

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院、宜昌市中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科(湖北宜昌 443002)

大腸埃希菌是臨床分離最多、能引起人體各部位感染的最常見(jiàn)病原菌，其中泌尿道感染(urinary tract infection，UTI)最為多見(jiàn)[1]。UTI作為臨床常見(jiàn)的感染性疾病，易引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可以引起敗血癥、膿毒血癥、感染性休克。近年來(lái)，細(xì)菌引起的感染問(wèn)題日益嚴(yán)重，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)峻，耐藥率也大幅上升，多重耐藥菌株數(shù)量逐年增加，耐藥譜日益增寬[2]。為正確合理使用抗菌藥物，必須加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的管理，提高抗菌藥物的敏感性，應(yīng)進(jìn)一步做好細(xì)菌耐敏感性監(jiān)測(cè)工作，為臨床醫(yī)師使用抗菌藥物提供理論依據(jù)。本研究對(duì)2012年1月至2018年12月就診于宜昌市中心人民醫(yī)院的門(mén)診及住院患者尿液標(biāo)本中分離到的6 596株病原菌進(jìn)行鑒定敏感性調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 本研究回顧性收集2012年1月至2018年12月就診于宜昌市中心人民醫(yī)院臨床住院及門(mén)診患者送檢的中段清潔尿液分離的細(xì)菌，共6 596株(其中大腸埃希菌3 828株)。

1.2 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn) 病原微生物鑒定按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》采用常規(guī)方法進(jìn)行，采用KB法(英國(guó)OXOID藥敏紙片、MH平板)及MIC法(法國(guó)梅里埃VITEK2 compact藥敏檢測(cè)設(shè)備)對(duì)菌株進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)按美國(guó)CLSI藥敏推薦標(biāo)準(zhǔn)的選藥規(guī)則和判讀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。藥物敏感性試驗(yàn)的質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。使用商品化標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行設(shè)備性能驗(yàn)證和常規(guī)室內(nèi)質(zhì)量控制，參加國(guó)家、省、市級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥中心推薦的WHONET 5.5軟件進(jìn)行細(xì)菌的統(tǒng)計(jì)和藥敏分析，采用SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用線性相關(guān)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分離病原菌的分布及構(gòu)成情況 門(mén)診及住院患者尿液標(biāo)本共培養(yǎng)出6 596株病原菌，前5位細(xì)菌分別為大腸埃希菌、糞腸球菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，其中大腸埃希菌占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，共分離出3 828株，占所有細(xì)菌的58.04%。具體構(gòu)成比見(jiàn)表1。

表1 2012—2018年尿培養(yǎng)陽(yáng)性菌分布(n=6 596)

2.2 大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感性分析 大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星、呋喃妥因的敏感性高，分別為99.7%、94.1%、90.4%；對(duì)頭孢西丁、米諾環(huán)素、慶大霉素、阿莫西林/克拉維酸的敏感率均≥50.0%；對(duì)其他抗菌藥物的敏感性均低。見(jiàn)圖1。

圖1 尿培養(yǎng)陽(yáng)性大腸埃希菌對(duì)各抗菌藥物敏感性情況

2.3 2012—2018年大腸埃希菌抗菌藥物敏感性的趨勢(shì)情況 2012—2018年各年大腸埃希菌對(duì)哌拉西林(P=0.031)、頭孢呋辛(P<0.001)、環(huán)丙沙星(P=0.047)、氨曲南(P<0.002)、頭孢噻肟(P<0.003)、頭孢他啶(P<0.002)、復(fù)方新諾明(P<0.002)、慶大霉素(P<0.008)、頭孢西丁(P<0.004)的敏感性呈上升趨勢(shì)，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余抗菌藥物敏感性7年變化不大，阿米卡星、米諾環(huán)素、阿莫西林/克拉維酸盡管在數(shù)值上表現(xiàn)為敏感率逐年上升。而對(duì)呋喃妥因、亞胺培南的敏感性有下降趨勢(shì)，其中亞胺培南敏感性由100%下降至99.3%。見(jiàn)表2及圖2、3。

3 討論

大腸埃希菌表面的傘狀物和菌毛可與尿路上皮細(xì)胞牢固結(jié)合，使輸尿管蠕動(dòng)減弱并擴(kuò)張，尿液不容易沖走細(xì)菌，是導(dǎo)致大腸埃希菌感染的重要原因[3]。也有研究[4]表明，大腸埃希菌的快速生長(zhǎng)和代謝與尿液成分有關(guān)，因此該病原菌能在尿液中比非致病性菌株生長(zhǎng)更快，由此引發(fā)UTI。我院2012—2018年門(mén)診及住院患者尿液標(biāo)本培養(yǎng)共培養(yǎng)出6 596株病原菌，前5位細(xì)菌分別為大腸埃希菌(58.04%)、糞腸球菌(9.01%)、屎腸球菌(7.34%)、肺炎克雷伯菌(6.08%)和銅綠假單胞菌(4.31%)，其他所有病原菌占總病原菌的15.24%，研究表明，大腸埃希菌在UTI的致病菌中占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，這與文獻(xiàn)[5]報(bào)道一致。

本研究對(duì)2012—2018年尿培養(yǎng)陽(yáng)性菌大腸埃希菌常用抗菌藥物的敏感性分析發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星、呋喃妥因的敏感性均高，分別為99.7%、94.1%、90.4%，對(duì)頭孢西丁、米諾環(huán)素的敏感性較高，敏感性分別為82.8%、75.2%，以上抗菌藥物可作為UTI時(shí)的首選經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物。大腸埃希菌對(duì)慶大霉素的敏感性為63.1%，在選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)慎重選擇。亞胺培南屬碳青霉烯類抗菌藥物，抗菌活性強(qiáng)、安全性高，主要用于治療危重感染或初始抗菌藥物治療失敗的復(fù)雜感染的常用抗菌藥物[6]，根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[7]指出的抗菌藥物分級(jí)管理原則，針對(duì)特殊使用級(jí)碳青霉烯類抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格明確其應(yīng)用指征。阿米卡星、慶大霉素屬于氨基糖苷類抗菌藥物，因其具有腎毒性[8]，因此，臨床在治療UTI時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇此類抗菌藥物，不宜作為UTI的常規(guī)用藥。呋喃妥因作為UTI的經(jīng)典用藥，敏感性高，因其在尿液中具有很高的濃度，但其血藥濃度較低，故多用于治療下尿路感染，而不作為治療上尿路感染首選抗菌藥物[9]。阿莫西林/克拉維酸、復(fù)方新諾明、頭孢他啶、氨曲南、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、頭孢呋辛、哌拉西林、氨芐西林等抗菌藥物對(duì)大腸埃希菌的敏感性均較低，分別為50.9%、49.3%、49.1%、47.2%、44.7%、43.5%、42.1%、20.4%、13.4%，因此，不建議臨床首選上述抗菌藥物治療UTI。值得注意的是，喹諾酮類抗菌藥物的血藥濃度和尿藥濃度均高，過(guò)去常用來(lái)作為治療UTI的首選藥物，但本研究中，環(huán)丙沙星的敏感性僅為43.5%，這與文獻(xiàn)[10]報(bào)道相似，因此應(yīng)用該類抗菌藥物治療UTI時(shí)，不建議作為首選，應(yīng)根據(jù)具體的藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇用藥。

2012—2018年，尿培養(yǎng)陽(yáng)性菌大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的敏感性不斷發(fā)生變化。大腸埃希菌對(duì)哌拉西林、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星、氨曲南、頭孢噻肟、頭孢他啶、復(fù)方新諾明、慶大霉素、頭孢西丁的敏感性近7年來(lái)呈穩(wěn)定上升趨勢(shì)，且均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余抗菌藥物敏感性7年變化不大，阿米卡星、米諾環(huán)素、阿莫西林/克拉維酸盡管在數(shù)值上表現(xiàn)為敏感率逐年上升。有文獻(xiàn)[11]報(bào)道，UTI致病菌對(duì)多數(shù)常用的抗菌藥物(包括第三代和第四代頭孢菌素，青霉素和氟喹諾酮類)的敏感性下降，耐藥性增加，但本研究結(jié)果提示我院上述抗菌藥物的敏感性均呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，表明我院在按指征規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物后其敏感性上升，耐藥性下降，提示未來(lái)可供選擇治療UTI的抗菌藥物將不再局限。然而，大腸埃希菌對(duì)呋喃妥因、亞胺培南的敏感性有下降趨勢(shì)，其中亞胺培南敏感性由100%下降至99.3%，這與文獻(xiàn)[12]報(bào)道的目前世界范圍內(nèi)對(duì)碳青霉烯類耐藥的菌株在各類腸桿菌科細(xì)菌中呈上升趨勢(shì)一致。以上現(xiàn)象提示我們，碳青霉烯類耐藥株的出現(xiàn)給臨床合理經(jīng)驗(yàn)治療UTI患者選擇抗菌藥物帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)，但盡管目前的抗菌形勢(shì)非常嚴(yán)峻，隨著規(guī)范合理使用抗菌藥物，其敏感性日益上升，將來(lái)在治療UTI時(shí)選擇抗菌藥物將不再局限。

表2 2012—2018年尿培養(yǎng)陽(yáng)性大腸埃希菌抗生素敏感性情況分析 %

圖2 2012—2018年尿培養(yǎng)陽(yáng)性大腸埃希菌各抗生素敏感性情況

圖3 2012—2018年尿培養(yǎng)陽(yáng)性大腸埃希菌各抗生素敏感性情況

臨床上往往會(huì)由于缺乏詳細(xì)的病原菌信息而憑借經(jīng)驗(yàn)給藥，因此，在臨床工作中該強(qiáng)化對(duì)UTI病原學(xué)的檢測(cè)，尤其是要在應(yīng)用抗菌藥物前及時(shí)收集尿液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，研究細(xì)菌的敏感性和其變化趨勢(shì)，根據(jù)藥敏結(jié)果規(guī)范合理使用抗菌藥物，進(jìn)行針對(duì)性治療。在藥敏試驗(yàn)結(jié)果尚未回報(bào)前，可結(jié)合UTI病原菌耐藥敏感性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及其變遷特征，指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確選擇抗菌藥物，結(jié)果回報(bào)后結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案，以提高抗菌藥物對(duì)病原菌的敏感性，控制耐藥菌株傳播、擴(kuò)散和暴發(fā)流行。