李宏偉，趙呈華

新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院心胸外科，河南 新鄉(xiāng)453000

食管癌是中國常見的消化道惡性腫瘤，呈現(xiàn)明顯的地域特點(diǎn)，好發(fā)于中老年人[1]。外科手術(shù)是非晚期食管癌患者的主要治療手段[2]，由于老年患者免疫力降低、營養(yǎng)攝取減少及機(jī)體修復(fù)功能減弱等原因，傳統(tǒng)的開放式食管癌切除術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷較大，形成二次打擊，使患者恢復(fù)周期延長，是老年患者圍手術(shù)期死亡的重要原因[3]。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)是近年來國內(nèi)外廣泛開展的術(shù)式，較傳統(tǒng)開放術(shù)式具有明顯優(yōu)勢，在保證腫瘤組織和淋巴結(jié)被切除的前提下，可最大程度地保護(hù)正常組織，因此創(chuàng)傷更小、患者恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少[4]。本文分析了不同手術(shù)方式對老年食管癌患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2018年4月新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院收治的老年食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理診斷為食管癌；②年齡≥60歲；③術(shù)前未接受過放療、化療等抗腫瘤治療；④臨床資料和隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤位于食管癌上段；②合并糖尿病及其他嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)的疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入100例患者，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為開放組（n=41）和腔鏡組（n=59），開放組患者行開放式食管癌根治術(shù)治療，腔鏡組患者行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療。兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑、病理類型、病理分期、健康調(diào)查簡表（36-item short form survey，SF-36）評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術(shù)方法

開放組患者行開放式食管癌根治術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，患者取左側(cè)臥位，全麻后于右后第7肋間切開約20 cm，游離并暴露胸段食管視野，清掃中縱隔和下縱隔淋巴結(jié)；再取仰臥位，于劍突下取切口約10 cm入腹腔，游離并暴露胃周圍視野，清掃腹區(qū)淋巴結(jié)，擴(kuò)大膈肌食管裂孔至5 cm；再于左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)取切口約5 cm，清理頸部和上縱隔淋巴結(jié)。制作管狀胃，吻合器行食管-胃端側(cè)吻合。常規(guī)清洗手術(shù)區(qū)域，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合。

腔鏡組患者行胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，全麻后先取平臥位，建立人工氣腹，腹腔鏡探查后游離胃，清掃腹區(qū)淋巴結(jié)。制作管狀胃，部分胃底組織不予切斷。置腹腔乳膠引流管。再改左側(cè)臥位，于右側(cè)腋前線和腋后線第4肋間作操作孔，腋中線第7肋間作觀察孔，腋后線和肩胛線中點(diǎn)作輔助操作孔，切開縱隔胸膜，游離食管，清掃中縱隔和下縱隔淋巴結(jié)。延長操作孔切口至3.5 cm，放入切口護(hù)套。將管狀胃提入胸腔，于腫瘤病灶上方約5 cm處切開食管，切除腫瘤病灶和賁門，吻合器行食管-胃端側(cè)吻合。放置負(fù)壓引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)后引流管拔出時間及住院時間。比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胃排空延遲、吻合口瘺、肺部感染、聲帶麻痹和心率失常。采用SF-36量表[5]評價患者術(shù)前和術(shù)后1周的生活質(zhì)量，該量表包含生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康8個方面，共36個條目，得分越高說明健康狀況越好。比較兩組患者的1年復(fù)發(fā)率、1年生存率和術(shù)后1周SF-36評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（最小值～最大值）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗、連續(xù)校正法χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

腔鏡組患者的術(shù)中出血量明顯少于開放組，切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間及術(shù)后住院時間均明顯短于開放組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者的淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

注：*與開放組比較，P＜0.01

指標(biāo)開放組（n=41）腔鏡組（n=59）切口長度（cm）術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min）淋巴結(jié)清掃個數(shù)術(shù)后拔管時間（d）術(shù)后住院時間（d）35.34±3.82 387.59±21.96 182.69±11.05 10.98±2.25 6.58±1.02 18.85±2.52 7.46±1.95*238.02±20.28*163.42±10.77*11.14±2.06 4.42±0.81*15.79±2.74*

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者胃排空延遲、吻合口瘺、肺部感染、聲帶麻痹、心率失常的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腔鏡組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.17%（6/59），明顯低于對照組的48.78%（20/41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.744，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

2.3 術(shù)后隨訪情況

開放組和腔鏡組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率分別為51.22%（21/41）和44.07%（26/59），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。開放組和腔鏡組患者術(shù)后1年生存率分別為68.29%（28/41）和76.27%（45/59），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腔鏡組患者術(shù)后1周SF-36評分為（63.76±5.33）分，明顯高于開放組的（55.83±4.27）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.919，P＜0.01）。

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織推測，中國未來十年內(nèi)60歲以上的老年人口將上升至28%，居發(fā)展中國家之首[6]。張子凡等[7]研究指出，發(fā)病年齡是多器官轉(zhuǎn)移食管癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。Chen等[8]研究報道，年齡＞65歲的食管癌患者的3年和5年生存率均低于年齡＜65歲的患者。早中期食管癌最主要的治療手段仍是手術(shù)，無論是傳統(tǒng)的開放式手術(shù)還是近年來提倡的腔鏡手術(shù)，均需要進(jìn)行食管次全切除、淋巴結(jié)清掃和消化道重建，使體弱的老年患者營養(yǎng)狀況雪上加霜[9]。傳統(tǒng)手術(shù)還存在皮膚切口大，患者恢復(fù)時間長等問題。因此，探討創(chuàng)傷更小、安全性更高的手術(shù)方式已成為老年食管癌臨床研究的熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與Lin等[10]的研究結(jié)果一致。提示腔鏡手術(shù)在清掃淋巴結(jié)方面可以達(dá)到與開放式手術(shù)相同的效果。腔鏡手術(shù)在高清鏡頭放大之下的手術(shù)視野，更容易看清血管、神經(jīng)等組織，厘清組織解剖關(guān)系，造成的不必要的組織損傷較少[11]。因此，腔鏡組患者的術(shù)中出血量少于開放組，而由于開放式手術(shù)切口較長，其手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間及住院時間均長于腔鏡組。

由于管狀胃與食管吻合口張力較大，食管癌術(shù)后常可出現(xiàn)吻合口瘺[12]。本研究中所有患者均使用吻合器，將管狀胃與血供相對豐富的頸段食管吻合，吻合口瘺的發(fā)生率較低，且兩組患者吻合口瘺的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與Merritt等[13]的研究結(jié)果類似。Takeuchi等[14]研究認(rèn)為，開放式手術(shù)增加了胸腔暴露的范圍和時間，術(shù)后肺部感染率顯著升高。本研究中，開放組患者的術(shù)后肺部感染率高于腔鏡組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能是由于樣本量較小。聲帶麻痹是食管癌根治術(shù)中喉返神經(jīng)損傷后常見的癥狀，極易同時出現(xiàn)誤吸、排痰無力而引發(fā)肺炎。Peng等[15]研究認(rèn)為，Ivor-Lewis術(shù)式應(yīng)用腔鏡從上縱隔分離食管，無需在頸部切開，其食管游離程度較開放式手術(shù)更小，加之游離食管時視野更清晰，故喉返神經(jīng)被損傷的概率更低，與本研究結(jié)果一致?？傮w而言，腔鏡組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率（10.17%）明顯低于開放組（48.78%）。

目前老年食管癌患者術(shù)后5年生存率仍較低，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道介于15%～40%之間[16-17]。因此，在有限的時間內(nèi)，提高患者的生活質(zhì)量才能使治療獲益最大化[18]。本研究中，兩組患者的1年復(fù)發(fā)率和1年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示腔鏡手術(shù)不能提高患者的近期生存率。但由于胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)切口較小，因此，患者術(shù)后胸廓運(yùn)動受限小、疼痛輕；同時患者術(shù)后下床活動更早，更利于術(shù)后恢復(fù)[19]。本研究結(jié)果顯示，腔鏡組患者術(shù)后1周的SF-36評分明顯高于開放組（P＜0.01），提示腔鏡手術(shù)可有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)較開放式手術(shù)創(chuàng)傷小，可以減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，但不能提高患者生存率。