楊菲菲，孫曉林，鄭麗娜

南陽市中心醫(yī)院普外科，河南南陽473000

癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是由多種因素共同作用而引起的一系列不良主觀感受，具有程度重、持續(xù)時間長、不易緩解等特點，影響患者的生活質量和繼續(xù)治療[1]。胃癌患者中臨床相關疲乏的發(fā)生率為91.6%[2]。術中消化道生理解剖結構的改建、麻醉因素所致的內分泌-代謝系統(tǒng)紊亂、機體營養(yǎng)的攝入不足、家庭的經(jīng)濟壓力、對疾病治療及預后的不確定感等會使患者術后一段時間內出現(xiàn)不同程度的疲乏癥狀，嚴重影響生理功能、心理健康和術后舒適度，干擾后續(xù)治療，阻礙術后康復。自我管理能夠有效地緩解胃癌患者化療期間的CRF癥狀，提高其治療依從性和對醫(yī)護人員的信任，從而提高生活質量[3]。Orem自理理論指的是護理人員根據(jù)患者不同的自理能力而采取完全補償、部分補償及支持-教育系統(tǒng)對患者進行干預，強調患者的自主性，使患者通過自理行為學習適應管理行為的變化和不良的情感反應，參與自身護理計劃和醫(yī)療活動，從而促進患者舒適，加速自身康復的進程[4]。目前，Orem自理理論多應用于胃癌患者放化療期間，極少應用于胃癌患者術后恢復期。本研究探討了Orem自理理論對胃癌患者術后CRF及舒適的干預效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月于南陽市中心醫(yī)院行胃癌根治術的胃癌患者。納入標準：符合CRF的診斷標準[5]；行全胃或胃大部分切除術；生存時間＞6個月。排除標準：合并其他腫瘤或嚴重的心、肝、腎等臟器疾病；存在言語障礙、精神系統(tǒng)疾病。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入124例胃癌患者，其中，男79例，女45例；年齡29～69歲，平均（53.27±3.68）歲。依據(jù)干預方式的不同將患者分為對照組（n=68，給予常規(guī)干預）和干預組（n=56，在常規(guī)干預的基礎上給予Orem自理理論干預）。干預組中，男35例，女21例；年齡31～67歲，平均（52.88±3.45）歲；手術方式：根治性遠端胃大部分切除術33例，根治性全胃切除術23例。對照組中，男 44例，女 24例；年齡 29～69歲，平均（53.47±3.68）歲；手術方式：根治性遠端胃大部分切除術42例，根治性全胃切除術26例。兩組患者的性別、年齡、手術方式比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預措施

針對患者術后的CRF和不適感，考慮患者術后的功能狀態(tài)。常規(guī)組患者給予健康教育與咨詢、藥物干預、睡眠干預、功能鍛煉指導、飲食指導、心理支持及疏導等常規(guī)干預措施。

干預組患者在常規(guī)干預的基礎上將Orem自理模式充分運用至術后疲乏緩解的各個階段中。根據(jù)胃癌患者術后的不同階段，動態(tài)評估其自理能力，制訂適合不同個體、不同階段的自理模式：①完全補償系統(tǒng)。此階段患者的自理能力弱，以醫(yī)療性支持補償其自理的不足。密切觀察患者的生命體征，為其提供舒適的睡眠環(huán)境。經(jīng)鼻腸管泵入5%葡萄糖和0.9%氯化鈉注射液，術后第2天輸注腸內營養(yǎng)制劑。清醒后，患者進行肢體的被動運動，如踝關節(jié)的主動屈伸練習，每天2～3次，每次15分鐘，同時進行腹部按摩，促進血液循環(huán)，減少腸麻痹的發(fā)生，促進腸蠕動功能恢復，減輕腹脹、疼痛等癥狀。指導患者深呼吸，通過放松、想象訓練等方法減輕疼痛，緩解不適。向患者及其家屬宣教早期進食、下床活動等知識，并對其予以信息和情感支持。②部分補償系統(tǒng)。此階段的患者具有一定的自理能力，對其提供部分補償性干預。對患者及家屬進行飲食指導，制訂相應的飲食計劃，保證營養(yǎng)物質的均衡攝入，減少CRF癥狀的發(fā)生。鼓勵患者主動自我調節(jié)情緒并監(jiān)測病情。制訂術后功能鍛煉方案，對各關節(jié)和肌肉主動或被動活動的方法進行指導和示范，如直腿抬高及髖、膝關節(jié)屈伸的主動訓練，每天2～3次，每次30分鐘，并進行腹部按摩。③支持-教育系統(tǒng)。此階段患者的自理能力較高。向患者介紹胃癌術后產(chǎn)生疲乏癥狀的原因及干預措施，提高患者對胃癌術后CRF相關知識的認知，促使其積極主動地參與疲乏控制和健康維持，培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為，建立健康的生活方式。鼓勵患者進行自我按摩和放松肌肉的練習，教會患者正確評估身體狀況，根據(jù)身體疲乏程度和舒適狀況選擇合適的鍛煉方式及持續(xù)時間。

1.3 觀察指標

①癌癥疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）[6]包括軀體疲乏、情感疲乏和認知疲乏3個維度，共15個條目，采用Likert五點計分法，分數(shù)越高表示疲乏癥狀越嚴重；②采用中文版胃癌患者生活質量問卷（quality of life questionnaire of stomach 22，QLQ-STO22）[7]評價生活質量，問卷內容包括吞咽困難、胃部疼痛、呃逆、飲食受限、焦慮、口干、味覺改變、身體外觀、脫發(fā)9個維度，共22個條目，采用4級評分法，分數(shù)越高表示生活質量越差。③采用自我護理能力量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[8]評價護理能力，量表包括自我概念、自我責任感、自我護理技能和健康知識水平4個維度，共43個條目，采用Likert五點計分法，分數(shù)越高表示自我護理能力越強；④采用簡化舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）[9]評價舒適狀況，量表包括生理領域、精神心理領域、社會文化領域、環(huán)境領域4個維度，共28個條目，采用4級評分法，分數(shù)越高表示越舒適。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件分對-數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者CFS評分的比較

干預前，兩組患者軀體、情感和認知疲乏的評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，干預組患者軀體、情感和認知疲乏的評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者CFS評分的比較（±s）

表1 兩組患者CFS評分的比較（±s）

注：*與對照組干預后比較，P＜0.05

維度軀體疲乏認知疲乏情感疲乏干預前干預后干預前干預后干預前干預后15.26±2.24 10.25±1.85*8.95±1.58 5.12±1.16*12.79±2.62 6.38±1.57*15.63±2.31 13.23±2.13 9.12±1.74 6.39±1.47 12.47±2.53 8.15±1.76時間 干預組（n=56） 對照組（n=68）

2.2 兩組患者QLQ-STO22量表評分的比較

干預前，兩組患者QLQ-STO22量表各維度的評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，干預組患者吞咽困難、胃部疼痛、焦慮、飲食受限、呃逆和口干的評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者QLQ-STO22量表評分的比較（±s）

表2 兩組患者QLQ-STO22量表評分的比較（±s）

注：*與對照組干預后比較，P＜0.05

維度吞咽困難胃部疼痛焦慮飲食受限呃逆口干脫發(fā)身體外觀味覺改變時間干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預組（n=56）37.56±4.48 21.52±3.39*27.51±2.47 17.76±1.37*54.37±4.79 38.39±4.21*16.23±2.67 9.25±1.21*27.68±3.69 13.67±2.27*31.74±4.39 15.25±3.27*8.15±1.97 7.21±1.36 3.23±1.17 2.18±1.47 6.83±1.57 4.04±1.21對照組（n=68）38.23±4.31 30.13±3.56 26.23±2.27 22.43±1.59 53.24±5.15 47.63±4.36 16.64±2.36 13.15±1.64 27.32±3.35 19.28±2.53 31.23±4.57 23.23±3.39 8.32±2.18 7.48±1.53 3.73±1.25 2.37±1.53 7.28±1.69 4.25±1.38

2.3 兩組患者ESCA評分的比較

干預前，兩組患者自我概念、自我責任感、自我護理技能和健康知識水平的評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，干預組患者自我概念、自我責任感、自我護理技能和健康知識水平的評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者ESCA評分的比較（±s）

表3 兩組患者ESCA評分的比較（±s）

注：*與對照組干預后比較，P＜0.05

維度自我概念自我責任感自我護理技能健康知識水平干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后13.74±3.56 19.24±4.15*25.38±6.27 30.85±6.56*10.47±2.56 18.35±3.48*24.93±5.82 43.28±9.15*13.28±3.29 15.32±3.72 24.93±5.82 26.32±6.15 10.22±2.78 12.34±2.72 29.38±6.27 37.24±8.73時間干預組（n=56）對照組（n=68）

2.4 兩組患者GCQ評分的比較

干預前，兩組患者GCQ各維度的評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，干預組患者GCQ各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

3 討論

胃癌細胞本身的毒性作用、手術對胃腸功能不可避免的損傷、手術創(chuàng)傷引起的生理性應激反應及心理因素導致的內分泌-代謝系統(tǒng)的紊亂、炎癥因子的大量釋放、神經(jīng)細胞的毒性損傷、術后心肺功能的下降，均會造成患者機體疲乏，增加機體不適，影響患者術后康復的信心。有效的干預措施可降低胃癌術后患者的CRF程度，提高依從性，改善生活質量和心理狀態(tài)[10-11]。與常規(guī)的單向宣教術后疲乏相關基本知識不同，Orem自理理論以患者的具體臨床特征和具體情況為依據(jù)而制訂改善術后疲乏的臨床方案，最大限度地支持患者及其家屬參與術后疲乏和舒適的管理，首先對胃癌患者術后各階段的自理能力、心理狀態(tài)和自理需求進行評估，根據(jù)其不同階段所產(chǎn)生的健康需求選擇不同的系統(tǒng)，為患者提供有目的、連貫、有效的行動導向，使患者認識到自身存在的不良情緒和行為，充分調動其主觀能動性，提高其自我護理能力。

表4 兩組患者GCQ評分的比較（±s）

表4 兩組患者GCQ評分的比較（±s）

注：*與對照組干預后比較，P＜0.05

領域生理精神心理社會文化環(huán)境干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后13.15±2.71 19.24±3.25*25.87±4.14 32.54±4.65*16.13±2.17 20.89±3.16*16.26±2.53 21.68±3.35*12.64±2.53 15.59±2.83 25.33±3.78 28.63±4.56 15.87±2.38 18.25±2.86 15.68±2.36 18.12±2.73時間 干預組（n=56） 對照組（n=68）

本研究中，患者自身是管理和術后疲乏發(fā)生、發(fā)展的主要承擔者，護理人員在掌握患者自理能力缺陷程度的前提上，根據(jù)患者不同的自理需求和自理能力而采取不同系統(tǒng)給予干預，有利于患者正確掌握胃癌術后疲乏相關知識，提升自我責任感，培養(yǎng)和提高自我護理能力。干預后，兩組患者的ESCA各維度評分均有所提高，但干預組患者的ESCA各維度評分更高，疲乏程度更低，表明常規(guī)干預有助于提高患者的自我管理能力，對改善其術后疲乏程度有一定幫助，Orem自理理論的干預效果更優(yōu)。Orem自理理論注重幫助患者自我護理能力的培養(yǎng)，使患者建立良好的飲食和生活習慣，并鼓勵患者術后及早地進行康復運動，培養(yǎng)樂觀、健康的心理，改善營養(yǎng)狀況，從而有效控制術后疼痛，緩解疲乏。基于Orem自理理論的支持性教育干預措施可以提高胃癌術后患者的自我保健能力、自理知識、自理動機和自理技能[12]。自我管理計劃可以減少CRF患者的疲乏程度及抑郁、焦慮情緒，并改善睡眠和生活質量[13]。

焦慮、切口疼痛、禁水、禁食、惡心嘔吐、術后腹脹等均可造成患者產(chǎn)生術后疲乏與不適，從而影響康復[14]。隨著醫(yī)學模式向生物—心理—社會模式的轉變，患者的術后舒適感和生活質量成為關注的重點[15]。本研究結果顯示，干預前，患者的舒適度和生活質量均處于較低水平，手術重建消化道可導致胃腸不適感，術前禁食、禁水可導致饑渴不適感，而完全補償和部分補償系統(tǒng)可減輕患者的術后疼痛感，縮短首次出現(xiàn)腸胃氣脹的時間，且術后過渡性進食可增加營養(yǎng)，鼓勵患者和家屬共同參與康復訓練可提高患者的適應性，有效緩解其術后不適感。Orem自理理論的支持-教育系統(tǒng)能夠加深患者對術后疲乏和不適感的認知，使患者處于自愿參與、主動積極的最佳狀態(tài)，調動患者自主進行功能鍛煉的主觀性和積極性，縮短臥床時間，提高骨骼肌和心肺功能，有效緩解負性情緒，減輕不適，尤其在生理和心理舒適方面的緩解更明顯，患者的吞咽困難、胃部疼痛、腹脹、呃逆等臨床癥狀改善明顯，治療舒適度和自我管理能力均提高，生理及心理上愉悅，同時生活質量得到提高。

綜上所述，對于胃癌術后患者，Orem自理理論對改善其出現(xiàn)的CRF及相關臨床癥狀、提高自我管理能力、促進舒適、改善生活質量具有顯著作用。胃癌患者術后的CRF和舒適度受多方面因素影響，Orem自理理論僅能改善術后CRF及舒適度的一部分，今后可以探索更多的術后干預方式，最大程度地提高胃癌術后患者的生理、心理舒適度。