殷波，陸偉，廖科學，古丹梅

信陽市中心醫(yī)院泌尿外科，河南 信陽464000

腎腫瘤是常見的泌尿生殖系統(tǒng)的腫瘤之一，男性多發(fā)于女性，既往中國相關調查研究顯示，腎腫瘤占全身惡性腫瘤死因的0.3%，病死率約為0.32/10萬[1]。腎腫瘤對放療、化療、激素療法等均不太敏感，所以手術則為治愈腎腫瘤的有效措施，腎門腫瘤即指位于腎門區(qū)域，影像學顯示腫瘤與腎動脈、腎靜脈直接接觸（距離＜5 cm）的腫瘤，其位置特殊，操作難度大，圍手術期風險高，術中因血管損傷被迫切除腎臟的風險較高，術后并發(fā)癥較多，因此對其行腎單位保留手術具有一定困難[2]。隨著臨床對腎腫瘤生理學及生物學認識的不斷加深，腎部分切除術如今已成為腎腫瘤的標準治療方式。腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，使其逐漸取代開放性手術，具有創(chuàng)傷小、出血量少、術后康復快等優(yōu)勢[3-4]，但腹腔鏡下腎部分切除術對腎門腫瘤仍具有一定挑戰(zhàn)性。如今，已有較多文獻報道了腹腔鏡下腎部分切除術治療腎門腫瘤的研究，證實了腹腔鏡下腎部分切除術治療腎門腫瘤的可行性[5-6]。依據(jù)其入路方式不同可分為經后腹腔途徑與經腹腔途徑，不同入路方式存在不同的優(yōu)缺點，既往亦有相關研究比較兩種入路方式對于腎腫瘤的療效及安全性[7]。本研究基于既往文獻報道，并創(chuàng)新選取腎門腫瘤這一特殊腎腫瘤患者及免疫功能指標，回顧性分析80例腎門腫瘤患者的臨床資料，旨在探討比較經后腹腔途徑與經腹腔途徑腹腔鏡下腎部分切除術治療腎門腫瘤的有效性及對免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2019年1月信陽市中心醫(yī)院收治的腎門腫瘤患者的病歷資料。納入標準：①經影像學證實為腎門腫瘤；②未局部或遠處轉移；③均于信陽市中心醫(yī)院行腹腔鏡下腎部分切除術；④病歷資料及隨訪資料完整。排除標準：①腎轉移癌、尿路上皮癌、腎靜脈及下腔靜脈癌、其他器官的腎臟轉移瘤、孤立腎腎腫瘤；②病灶多發(fā)；③心、肺、肝等器官嚴重病變或功能障礙；④合并解剖變異或畸形；⑤既往行腎切除或腎部分切除術；⑥術中同時實施其他手術；⑦血肌酐、尿素氮等腎功能指標異常；⑧凝血功能障礙。根據(jù)納入、排除標準，共納入80例腎門腫瘤患者，按腹腔鏡入路方式不同分為經腹腔入路組和經后腹腔入路組。經腹腔入路組43例，男性31例，女性12例；年齡25～68歲，平均（51.26±7.39）歲；腫瘤大小1.5～5.5 cm，平均（3.11±0.97）cm；左腎腫瘤25例，右腎腫瘤18例。經后腹腔入路組37例，男性28例，女性9例；年齡23～70歲，平均（50.89±7.54）歲；腫瘤大小1.5～5.8 cm，平均（3.07±1.03）cm；左腎腫瘤21例，右腎腫瘤16例。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 經腹腔入路 患者取健側臥位，全身麻醉及氣管插管，墊腋卷以升高腰橋，于腰部行常規(guī)無菌消毒后鋪無菌手術巾單，膀胱鏡下插入導尿管，于患者臍旁切開皮膚1 cm，氣腹后置入10 mm Trocar，通過腹腔鏡，于腋前線平臍水平和腹直肌外緣肋緣下2 cm處置入5 mm Trocar，腋前線平骼嵴水平置入10 mm Trocar。充分游離腎動脈、腎靜脈及輸尿管，分別標記血管吊帶，縱行切開腎周脂肪囊，暴露腎門腫瘤，判斷腎門血管、輸尿管與腫瘤之間的位置關系。運用無損傷血管阻斷夾阻斷腎動脈，由腎蒂遠端向腎門方向切除腫瘤，銳性切除，鈍性分離，使瘤體分離出腎蒂血管表面。用可吸收線縫合腎臟創(chuàng)面，由腎蒂處向遠離腎血管方向縫合。連續(xù)嚴密縫合完畢后松開血管夾，檢查切口出血，拔除Trocar，開放循環(huán)。針對較大創(chuàng)面可進行創(chuàng)面對合縫合；針對較大的腎門腫瘤，采取倒刺線縫合腎臟創(chuàng)緣實質側，血管側創(chuàng)緣使用止血紗布縫合填塞壓迫有效止血并閉合創(chuàng)面。術后留置腎周引流。

1.2.2 經后腹腔入路 患者取健側臥位，術前操作同經腹腔入路組，分別于腋后線肋緣下、腋前線肋緣下、腋中線髂前上嵴2橫指處置入3個10 mm Trocar。沿腎周脂肪囊外分離，切開腎周筋膜，逐步分離顯露腎動脈，顯示腎門腫瘤。手術操作同經腹腔入路組。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標 記錄兩組患者圍手術期相關指標（手術時間、術中出血量、腎動脈阻斷時間、術后腸道功能恢復時間、住院時間）。

1.3.2 腎功能 手術前及手術后24 h，取兩組患者空腹靜脈血3～5 ml，3000 r/min離心10 min后收集血清，于-20℃低溫保存，采用苦味酸法檢測血清肌酐（creatinine，Cr）濃度。采用單光子發(fā)射計算機斷層機（SPECT）及固有的采集處理程序測定兩組患者手術前及手術后24 h的腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR），患者取坐位或仰臥位，探頭貼緊背部，并使雙腎及膀胱位于探頭視野內，靜脈注射顯像劑，進行動態(tài)采集。

1.3.3 炎性因子 手術前及手術后24 h，采用全自動血細胞分析儀及配套試劑檢測白細胞（white blood cell，WBC）水平，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。

1.3.4 免疫功能 手術前及手術后24 h，采用流式細胞儀檢測血液CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+值。

1.4 隨訪

術后進行為期1年的隨訪，每個月進行一次門診復查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、計算機斷層掃描（CT）等檢查項目，比較兩組并發(fā)癥及復發(fā)轉移情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

經后腹腔入路組患者手術時間、術后腸道功能恢復時間、住院時間均明顯短于經腹腔入路組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者術中出血量、腎動脈阻斷時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 腎功能指標的比較

手術前及手術后，兩組患者Cr、GFR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術后，兩組患者Cr均上升，GFR均下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者腎功能指標的比較

2.3 炎性因子的比較

手術前，兩組患者WBC、CRP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術后，兩組患者WBC、CRP均上升（P＜0.05），且經腹腔入路組患者WBC、CRP明顯高于經后腹腔入路組（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者炎性因子的比較

2.4 免疫功能指標的比較

手術前，兩組患者 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術后，兩組患者CD4+、CD4+/CD8+均下降，CD8+均上升（P＜0.05），且經后腹腔入路組患者CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于經腹腔入路組（P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者免疫功能指標的比較

2.5 隨訪

經腹腔入路組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為20.93%（9/43），與經后腹腔入路組患者的21.62%（8/37）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.006，P＞0.05）（表5）。截至隨訪終點，經腹腔入路組有1例患者CT復查發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，后行經尿道膀胱腫瘤電切術，其余患者無復發(fā)轉移，經后腹腔入路組患者復查結果均顯示正常，腎功能及腎顯影檢查良好。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

腎門腫瘤較為復雜，手術難度與并發(fā)癥較其他位置腫瘤顯著提高。臨床針對一些復發(fā)性腎腫瘤，國內外研究亦進行諸多探討，認為腎部分切除術具有切緣陰性、無圍手術期并發(fā)癥、保護腎功能等優(yōu)勢[8-9]，因此推薦采取腎部分切除術治療復雜性腎腫瘤，能獲得良好的腫瘤學效果及腎功能，且不增加圍手術期并發(fā)癥。腎部分切除術既能選擇性切除腫瘤組織，又能盡可能保留患者腎臟功能，而相較于傳統(tǒng)開放手術，腹腔鏡下腎部分切除術創(chuàng)傷小、失血少、術后恢復快，預后效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術，如今亦成為腎腫瘤的常用術式。本研究選取腎門腫瘤這一復雜性腎腫瘤患者為研究對象，不僅手術難度具有較大的挑戰(zhàn)性，且術后患者腎功能、腫瘤切除效果亦值得探討。

腹腔鏡下腎部分切除術有兩種入路方式，經腹腔入路即經腹腔將器械插入腹腔內，能夠明顯觀察腹腔解剖位置，具有較大的操作空間，處理大腫瘤時操作方便，且處理術中損傷更加容易，但該入路方式需盡可能分離腹膜，整理腸道系膜，因此術后易并發(fā)腸梗阻、腸麻痹等，且術中腫瘤組織長時間暴露，患者術后恢復受到影響[10]。另一種入路方式則為經后腹腔入路，即經腹膜后將器械插入腹腔，該入路方式進入視野時間短，且游離腹膜、系膜較少，因此手術時間更短，術后腸道功能恢復快，能夠縮短恢復進程，但經后腹腔入路的手術視野較狹窄，解剖標志并不顯著，因此該入路方式對于醫(yī)師的操作要求較高[11]。本研究回顧性分析兩組患者手術相關指標，發(fā)現(xiàn)經后腹腔入路患者手術時間、術后腸道功能恢復時間、住院時間均明顯短于經腹腔入路患者，說明相較于經腹腔入路方式，經后腹腔入路能夠顯著縮短手術時間，加快康復進程，可能原因是經后腹腔入路進入視野快，需要游離的腹膜、系膜少，因此手術時間短，術后腸道功能恢復快，能夠縮短進食時間及住院時間，與呂香君等[12]研究結果相似。

本研究比較兩組患者腎功能及1年后復發(fā)轉移情況，手術后24 h，兩組患者Cr均上升，GFR均下降，兩種入路方式對腎臟功能均有一定程度損傷，導致術后腎功能有所下降[13]，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，說明經腹腔入路與經后腹腔入路方式對腎臟功能的損傷程度相當，且未存在廣泛的腎臟損害。而通過隨訪1年后兩組復發(fā)轉移情況可知，經腹腔入路組有1例患者CT復查發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，行經尿道膀胱腫瘤電切術后恢復良好，而經后腹腔入路組患者復查結果均顯示正常，說明兩種入路方式均具有較好的療效，患者術后復發(fā)率低，應依據(jù)腫瘤位置選取手術入路方式，若腫瘤位于腎蒂腹側、腎靜脈表面，則適宜經腹腔入路，其手術操作空間大、解剖標志清晰，但發(fā)生尿瘺尿液會進入腹腔及腸道干擾；若腫瘤位于腎蒂背側、腎動脈表面，則適宜經后腹腔入路，對腹腔干擾較少，術后腸道恢復快，但開始操作空間狹窄，需逐步清理腹膜外脂肪、切開腎周筋膜及脂肪囊等擴大空間[14-16]。

腹腔鏡手術雖然創(chuàng)傷小，但手術切口仍會刺激機體免疫系統(tǒng)反應，其中WBC能夠防御、吞噬外來病原體，可作為評價創(chuàng)傷程度的基本指標[17]；CRP是一種急性期反應蛋白，機體感染或組織損傷時會急劇升高，具有激活補體、增強吞噬細胞的作用，與患者臨床預后密切相關[18]；T淋巴細胞亞群則是機體發(fā)揮免疫防御功能的重要因素，CD4+能夠誘導和輔助體液免疫，CD8+能夠抑制B細胞產生抗體及細胞毒，從而抑制體液免疫，二者通過相互制約維持機體免疫平衡[19-20]。本研究中，術后兩組患者WBC、CRP、CD8+均上升，CD4+、CD4+/CD8+均下降，且相較于經腹腔入路組，經后腹腔入路組WBC、CRP、CD4+、CD4+/CD8+變化幅度更小，提示兩種入路方式均會對腎部分切除術患者免疫功能造成一定影響，導致機體發(fā)生應激反應，但后腹腔入路創(chuàng)傷更小，對機體刺激作用較少，因此其對免疫功能的抑制作用相對較輕。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況可知，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種入路方式具有相當?shù)陌踩浴?/p>

綜上所述，經腹腔入路與經后腹腔入路腹腔鏡下腎部分切除術治療腎門腫瘤均具有較好的療效，術后復發(fā)轉移較少，但兩組入路方式各有優(yōu)缺點，相較于經腹腔入路，經后腹腔入路手術時間短、術后恢復快，且具有免疫功能保護作用。但本研究仍存在不足，如樣本量較少、隨訪時間較短且為回顧性研究，因此還有待廣大學者擴大樣本量、延長隨訪時間做進一步深入研究。