方東，石振旺，鮑德明，王黎明，許勤

合肥市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，合肥230000

食管癌的首選治療方法為手術(shù)，早、中期食管癌患者術(shù)后總體5年生存率可達(dá)50%以上，部分患者生存期可達(dá)數(shù)十年之久。但是，食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率一直居高不下，其中以吻合口相關(guān)并發(fā)癥最為常見，嚴(yán)重影響患者飲食和生活質(zhì)量。報道顯示，食管癌患者術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率為15%～40%，居吻合口相關(guān)并發(fā)癥的首位[1-2]。當(dāng)前，吻合口狹窄治療以內(nèi)鏡下擴(kuò)張為主，短期內(nèi)能有效緩解吞咽困難，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分患者擴(kuò)張后容易再次狹窄并反復(fù)行擴(kuò)張治療，國外研究將累計行擴(kuò)張術(shù)4次以上者稱為“難治性吻合口狹窄”[3]。目前國內(nèi)外關(guān)于吻合口狹窄的研究相對較多，但對于擴(kuò)張后再狹窄的報道較少，在此基礎(chǔ)上，本研究對近年來收治的吻合口狹窄行擴(kuò)張治療的患者進(jìn)行隨訪分析，探討擴(kuò)張后再狹窄的危險因素，旨在降低再狹窄風(fēng)險，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2018年6月合肥市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的食管癌術(shù)后吻合口狹窄行擴(kuò)張治療患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理學(xué)證實(shí)為惡性腫瘤并行根治性手術(shù)；②手術(shù)、組織病理等相關(guān)資料齊全；③存在吞咽困難癥狀并證實(shí)為吻合口狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非食管癌手術(shù)；②合并其他臟器惡性腫瘤；③合并神經(jīng)性吞咽障礙、食管裂孔疝、賁門失弛緩、食管外壓等其他良性疾病致吞咽困難或食管狹窄；④既往院外行吻合口擴(kuò)張治療史。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入94例食管癌術(shù)后吻合口狹窄行擴(kuò)張治療患者，其中男性53例，女性41例；年齡49～76歲，平均（63.7±8.4）歲；術(shù)前行輔助放化療35例，確診后限期內(nèi)直接手術(shù)59例；食管中段癌41例，食管下段癌53例；癌灶縱行長徑1.4～7.2 cm，平均3.6 cm；吻合方式：吻合器吻合71例，手工縫合23例；吻合口位置：氣管分叉以上32例，氣管分叉以下62例。參考Stooler 5級吞咽困難分級方法（0級：無飲食障礙；1級：偶爾發(fā)生，能進(jìn)食軟食；2級：能進(jìn)食半流質(zhì)飲食；3級：能進(jìn)食流質(zhì)飲食；4級：無法進(jìn)食流質(zhì)飲食以及飲水），患者就診時吞咽困難情況：0級0例，1級12例，2級37例，3級44例，4級1例。出現(xiàn)吞咽困難距手術(shù)后時間最短22天，最長16個月，平均（4.2±2.0）個月。

1.2 擴(kuò)張治療方法

94例患者術(shù)前胃鏡檢查證實(shí)吻合口不同程度狹窄，擴(kuò)張前吻合口直徑2～7 mm，平均（5.1±1.6）mm。擴(kuò)張方法：球囊擴(kuò)張術(shù)28例，薩氏探條擴(kuò)張術(shù)66例。所有擴(kuò)張治療均由具有5年以上內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)的主治及以上職稱醫(yī)師完成，且均為本研究組的成員。具體方法如下。

1.2.1 球囊擴(kuò)張常規(guī)方法 插入胃鏡至前端位于吻合口狹窄處上方，將球囊導(dǎo)管涂抹石蠟油，經(jīng)活檢孔道緩緩插入，內(nèi)鏡監(jiān)視下將球囊通過吻合口狹窄部位。向球囊內(nèi)逐步充氣，觀察外接壓力表將球囊壓力控制在30～40 kPa，根據(jù)患者的反應(yīng)程度和耐受情況，持續(xù)擴(kuò)張30 s～1 min后放氣，休息數(shù)分鐘后再次注氣，如此反復(fù)多次操作直至注氣時順暢、阻力明顯減少時即可退出球囊導(dǎo)管，將胃鏡再次進(jìn)入直視觀察吻合口情況，確保通暢，記錄擴(kuò)張后吻合口直徑以及有無出血。

1.2.2 薩氏探條擴(kuò)張常規(guī)方法 插入胃鏡至前端位于吻合口狹窄處上方，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)活檢孔道緩緩插入，內(nèi)鏡監(jiān)視下將導(dǎo)絲通過吻合口狹窄部位5 cm以上；緩慢退出胃鏡，同時在退鏡的過程中逐步向活檢孔道內(nèi)輸送導(dǎo)絲，確保導(dǎo)絲在食管內(nèi)的位置相對固定。根據(jù)吻合口狹窄的程度選擇探條大小，分別從5、7、9、11 mm逐級進(jìn)行擴(kuò)張，每次插入探條的深度需超出吻合口距門齒距離10 cm以上，探條停留3～5 min，觀察患者反應(yīng)。擴(kuò)張完成后將胃鏡再次進(jìn)入食管，觀察吻合口情況，記錄擴(kuò)張后吻合口直徑以及有無出血。

1.3 隨訪

術(shù)后隨訪6個月，隨訪方式包括門診隨訪和電話隨訪，隨訪周期為每月1次，詢問患者進(jìn)食情況并對吞咽功能進(jìn)行評級，出現(xiàn)吞咽異常需來院就診，行胃鏡檢查明確有無吻合口再狹窄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 18.0統(tǒng)計-軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；將單因素分析中有意義的變量納入多因素Logistic回歸方程進(jìn)行多因素分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吻合口狹窄情況

隨訪期間，5例患者經(jīng)復(fù)查胃鏡及病理證實(shí)為吻合口腫瘤復(fù)發(fā)，另2例失訪而剔除研究，隨訪資料完整病例共87例。87例患者中吻合口再狹窄者51例（再狹窄組），再狹窄出現(xiàn)的時間距首次擴(kuò)張后最短29天，最長6個月，平均（2.2±1.4）個月；再狹窄時吻合口直徑4～8 mm，平均（5.5±1.2）mm。另外36例患者隨訪期間吻合口無再狹窄，設(shè)為無再狹窄組。

2.2 食管癌術(shù)后吻合口狹窄擴(kuò)張后再狹窄影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，吻合口位置、擴(kuò)張方法、首次擴(kuò)張后吻合口直徑、有無出血以及進(jìn)食時間可能與食管癌術(shù)后吻合口狹窄擴(kuò)張后再狹窄有關(guān)（P＜0.05），而性別、年齡、病理類型、腫瘤直徑、TNM分期、吻合方式以及術(shù)前是否放化療可能與食管癌術(shù)后吻合口狹窄擴(kuò)張后再狹窄無關(guān)（P＞0.05）。（表 1）

2.3 食管癌術(shù)后吻合口狹窄擴(kuò)張后再狹窄影響因素的多因素分析

將單因素分析篩選出的有意義的變量進(jìn)行賦值，并納入多因素Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，吻合口位于氣管分叉上方、首次擴(kuò)張后吻合口直徑＜12 mm是食管癌術(shù)后吻合口狹窄擴(kuò)張后再狹窄的危險因素，而擴(kuò)張后出血以及術(shù)后12 h內(nèi)進(jìn)食是食管癌術(shù)后吻合口狹窄擴(kuò)張后再狹窄的保護(hù)因素（P＜0.05）。（表2）

表1 食管癌術(shù)后吻合口狹窄擴(kuò)張后再狹窄影響因素的單因素分析

表2 食管癌術(shù)后吻合口狹窄擴(kuò)張后再狹窄影響因素的多因素Logistic分析

3 討論

食管癌術(shù)后吻合口狹窄一直是困擾臨床工作的常見問題，患者手術(shù)后康復(fù)順利，但進(jìn)入術(shù)后4～6周是吻合口狹窄的高發(fā)時期，37.1%～45.2%的患者可出現(xiàn)不同程度的吞咽功能異常，15%～40%的患者經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)為吻合口狹窄，給患者的營養(yǎng)支持、術(shù)后恢復(fù)以及生活質(zhì)量均帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響[4]。當(dāng)前，可選擇的內(nèi)鏡下吻合口擴(kuò)張方法包括吻合口切開、支架置入、球囊和探條擴(kuò)張等，后兩種擴(kuò)張方法因操作簡便、擴(kuò)張效果顯著、可重復(fù)性而被廣泛采用。但是，吻合口狹窄擴(kuò)張治療后再狹窄的問題十分突出，部分患者首次擴(kuò)張后即可達(dá)到穩(wěn)定效果，然而報道顯示超出半數(shù)的患者擴(kuò)張后出現(xiàn)再狹窄，國內(nèi)報道最多的擴(kuò)張次數(shù)達(dá)到40余次。當(dāng)前國內(nèi)外的研究主要集中在食管癌術(shù)后吻合口狹窄的危險因素分析，但對于需要反復(fù)擴(kuò)張治療的患者而言，探討再狹窄的危險因素并及時干預(yù)，從而提高擴(kuò)張治療的有效率往往更具有研究意義。研究發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后吻合口狹窄的危險因素包括手術(shù)方式、吻合口張力、血供以及是否合并吻合口瘺等[5-6]，而對于擴(kuò)張治療后再發(fā)狹窄，則可能與吻合口狀況、擴(kuò)張治療的方法、吻合口擴(kuò)張后直徑等因素有關(guān)，目前尚無定論。本研究對近年來收治的吻合口再狹窄患者進(jìn)行統(tǒng)計分析，取得一定進(jìn)展。

吻合口的位置與反復(fù)發(fā)生吻合口狹窄有一定相關(guān)性。Ahmed等[7]研究指出，不同位置吻合口的狹窄風(fēng)險不一，位置越高的吻合口越容易出現(xiàn)狹窄且更加頑固，頸段吻合口出現(xiàn)難治性狹窄的概率高于胸段。Tanaka等[8]對213例行根治性手術(shù)的食管鱗狀細(xì)胞癌患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示食管上1/3段以及部分食管中段癌患者發(fā)生吻合口狹窄的風(fēng)險高于下段食管癌，吻合口位置關(guān)系到吻合口狹窄的發(fā)生，而與吻合口瘺無明顯相關(guān)性。為此，Hosoi等[9]還指出，高位吻合口患者出現(xiàn)吻合口狹窄的概率明顯增加，需要盡可能采用大型號（寬直徑）的吻合器避免吻合口狹窄的發(fā)生。在本研究中以氣管分叉為界限將吻合口位置分為氣管分叉上方和氣管分叉下方，發(fā)現(xiàn)氣管分叉上方吻合口狹窄患者擴(kuò)張后再狹窄風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于氣管分叉下方，考慮一方面可能與高位吻合口的血供與賁門、胃底相比較差有關(guān)，另外其受到的機(jī)械牽拉張力往往較下段吻合口更高，且與刺激纖維結(jié)締組織增生更加顯著有關(guān)。

食管癌手術(shù)方式以及吻合口狹窄擴(kuò)張的方法是否與再狹窄相關(guān)仍存在一定爭議。Deng等[10]分析結(jié)果顯示采用環(huán)形吻合器的吻合方法對于減少術(shù)后吻合口狹窄具有重要意義，但Kayani等[11]則認(rèn)為傳統(tǒng)手工縫合與吻合器之間在吻合口狹窄的預(yù)防方面并沒有明顯差異，而與手術(shù)者的操作手法和個人經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。同樣，也沒有明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明球囊擴(kuò)張和探條擴(kuò)張?jiān)谖呛峡讵M窄治療成功率中存在差異，學(xué)者們多認(rèn)為需結(jié)合患者的耐受程度和吻合口情況選擇個性化擴(kuò)張方法。在本研究中，擴(kuò)張方法并不是吻合口再狹窄發(fā)生的影響因素，與之前的研究報道基本一致。國外的研究普遍認(rèn)為，吻合口狹窄擴(kuò)張治療時，擴(kuò)張直徑應(yīng)達(dá)到9～12 mm，患者能進(jìn)食半流質(zhì)飲食以及部分軟食，但對于首次擴(kuò)張直徑是否需要超出12 mm報道很少。本研究在臨床操作時，也是遵守逐級擴(kuò)張的原則，在達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)9 mm后，在患者能耐受的前提下盡可能將吻合口直徑擴(kuò)大至12 mm以上，發(fā)現(xiàn)吻合口直徑＜12 mm和≥12 mm的患者間發(fā)生再狹窄風(fēng)險有差異，吻合口直徑≥12 mm后再狹窄發(fā)生率可能有所下降，但這也需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本、延長隨訪時間進(jìn)一步驗(yàn)證。

較多研究認(rèn)為，吻合口的血供狀態(tài)不佳與狹窄發(fā)生有關(guān)，雖然具體的機(jī)制尚未完全明確，但通過各種方法檢測吻合口周圍血液供應(yīng)情況的研究報道發(fā)現(xiàn)反復(fù)發(fā)生吻合口狹窄患者血供較差。Wang等[12]采用激光多普勒血流儀檢測13例吻合口狹窄和47例無吻合口狹窄患者的血供情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后連續(xù)3天狹窄組患者的血流指數(shù)明顯低于非狹窄組。吻合口局部組織供氧減少會促進(jìn)局部厭氧代謝和高碳酸血癥，最終降低組織內(nèi)pH值和酸性產(chǎn)物堆積，可能刺激結(jié)締組織增生，而且血供減少的組織較正常組織自我修復(fù)、愈合能力也下降。除此之外，Hanyu等[13]的研究指出，合并心血管基礎(chǔ)疾病如冠心病、動脈硬化是發(fā)生吻合口狹窄的危險因素，也從側(cè)面反映血供狀態(tài)在吻合口狹窄發(fā)生、發(fā)展中可能起到推動作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張口無出血的患者發(fā)生再狹窄的風(fēng)險是出血患者的3.503倍，擴(kuò)張后出血是預(yù)防再狹窄的保護(hù)性因素，推測出血患者提示局部微血管相對豐富、血液供應(yīng)狀況更佳，而且出血后有利于毛細(xì)血管增生和側(cè)支循環(huán)形成，從而幫助降低再狹窄風(fēng)險。另外，本研究還認(rèn)為早期進(jìn)食是再狹窄的保護(hù)性因素，擴(kuò)張治療后12 h內(nèi)進(jìn)食半流質(zhì)飲食可能會引起少量滲血、出血，但很少誘發(fā)大出血，但進(jìn)食后可顯著促進(jìn)胃腸運(yùn)動，改善胃腸動力，降低胃酸反流對吻合口的侵蝕和刺激，從而降低再狹窄風(fēng)險。

綜上所述，食管癌術(shù)后吻合口狹窄首次擴(kuò)張治療應(yīng)盡量將吻合口直徑擴(kuò)張至12 mm以上，尤其是對于高位吻合口，在不引起大量出血的前提下，應(yīng)鼓勵早期進(jìn)食。筆者將會繼續(xù)追蹤、擴(kuò)大樣本量以提高研究結(jié)果的可靠性和可行性，并帶來后續(xù)報道。