朱亞萍 青島市即墨區(qū)鰲山衛(wèi)街道辦事處

改革開(kāi)放以來(lái)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展也取得了很大的成績(jī)，可以看到隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)程的深入推進(jìn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系也越來(lái)越完善。但是也要看到隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深入推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理工作也面臨嚴(yán)峻的市場(chǎng)考驗(yàn)。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管現(xiàn)狀與機(jī)制創(chuàng)新對(duì)策探究，意義重大。

一、加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的意義分析

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分，隨著國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深入實(shí)施，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)模不斷擴(kuò)大，監(jiān)管力度不斷加大。通過(guò)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，一方面可以確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金科學(xué)配置和使用，進(jìn)而更好地為保障群眾的權(quán)益等提供重要的支持，另一方面也有助于更好地推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制改革深入推進(jìn)，更好地提高群眾參保的積極性，為統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金科學(xué)配置和應(yīng)用等提供強(qiáng)大的支持，更好地推動(dòng)社會(huì)和諧穩(wěn)定發(fā)展。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管實(shí)施現(xiàn)狀分析

目前伴隨國(guó)家全民醫(yī)保制度的建立和深度實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，保障力度不斷加強(qiáng)，但是也要看到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理工作也面臨嚴(yán)峻的市場(chǎng)考驗(yàn)，目前在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管方面依然還存在一些薄弱環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理工作重視程度不夠。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理，應(yīng)當(dāng)有健全完善的制度來(lái)進(jìn)行規(guī)范和約束，這樣可以更好地保證城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理工作有序規(guī)范開(kāi)展。但是目前國(guó)家相關(guān)部門(mén)依然沒(méi)有形成完善的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理制度，沒(méi)有針對(duì)如何加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理提出明確的專門(mén)性的要求。這就導(dǎo)致各地區(qū)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理工作重要性認(rèn)知不同，一些地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)院和執(zhí)業(yè)醫(yī)生在進(jìn)行相關(guān)制度的執(zhí)行過(guò)程中往往首先考慮的是自身的利益，法律意識(shí)不足，甚至還存在互相勾結(jié)和利益共同體維系等問(wèn)題，從而不利于提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金科學(xué)規(guī)范管理成效。

2.政府監(jiān)督監(jiān)管力度不夠。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理，需要政府相關(guān)部門(mén)帶頭規(guī)范和加強(qiáng)監(jiān)管，這樣才能更好地推動(dòng)各項(xiàng)工作的有序開(kāi)展。目前國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理方面基金支付方式、監(jiān)督管理等相關(guān)的機(jī)制不夠明晰化和全面化，這樣導(dǎo)致一些參保人員出現(xiàn)盲目求醫(yī)的情形，保險(xiǎn)費(fèi)用非常高。此外醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行通常由多個(gè)行政部門(mén)參與，不同部門(mén)之間權(quán)責(zé)分工不明晰，沒(méi)有建立完善的信息溝通機(jī)制，這樣導(dǎo)致醫(yī)?；疬\(yùn)行存在很多不規(guī)范的情況。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管方面政府發(fā)揮的監(jiān)督指導(dǎo)力度不夠，相關(guān)的職能甚至缺失，一些行政監(jiān)督管理部門(mén)之間沒(méi)有全面發(fā)揮好聯(lián)動(dòng)的合力作用，從而導(dǎo)致監(jiān)督管理工作流于形式，收效甚微。

3.信息化建設(shè)機(jī)制有待完善，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督隊(duì)伍素養(yǎng)有待提升。一方面在醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理信息化機(jī)制建設(shè)方面不夠重視，相關(guān)的資金、技術(shù)等投入力度不夠，沒(méi)有打造形成完善的國(guó)家統(tǒng)籌管理的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管信息化系統(tǒng)，通常是各地區(qū)結(jié)合自身的實(shí)際來(lái)建立相關(guān)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管信息系統(tǒng)，這樣導(dǎo)致一些地區(qū)和地區(qū)之間不能進(jìn)行全面的平臺(tái)銜接和標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，相關(guān)的信息系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)有效的兼容，導(dǎo)致相關(guān)的醫(yī)保信息化系統(tǒng)運(yùn)行失靈等，此外針對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理工作，也沒(méi)有建立完善的信息公開(kāi)機(jī)制，對(duì)各類(lèi)資金的使用、變動(dòng)等情況未能做到主動(dòng)公開(kāi)、及時(shí)公開(kāi)和全面公開(kāi)、依法公開(kāi)，不利于提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理成效。另一方面城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理工作的開(kāi)展需要廣大醫(yī)保經(jīng)辦人員素質(zhì)偏低，人員數(shù)量少、缺乏系統(tǒng)的政策和技能培訓(xùn)，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理工作重視度不夠，沒(méi)有充分結(jié)合地區(qū)的實(shí)際和工作的要求等做好政策的宣傳推廣，工作專業(yè)度和精細(xì)化能力也有待進(jìn)一步提高。在政策的推廣、指導(dǎo)使用以及服務(wù)等方面的能力和素質(zhì)仍需要進(jìn)一步提升。

三、新形勢(shì)下加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理與機(jī)制創(chuàng)新對(duì)策探究

可以看到目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理工作實(shí)施過(guò)程中依然還存在不少的問(wèn)題，為了進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金科學(xué)規(guī)范管理成效，建議從以下幾個(gè)方面進(jìn)行探究：

1.完善國(guó)家醫(yī)保基金監(jiān)督管理相關(guān)的政策機(jī)制。國(guó)家要從統(tǒng)籌管理的角度，圍繞如何加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理進(jìn)一步進(jìn)行立法的建設(shè)，針對(duì)目前在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理方面存在的問(wèn)題以及可能的因素等進(jìn)行全面分析研究，不斷學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)外相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理方面的立法經(jīng)驗(yàn)，以此為基礎(chǔ)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)法制體系建設(shè)，要出臺(tái)更為明確的針對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理方面的要求和規(guī)范，在政策的制定過(guò)程中要做好摸底調(diào)研，充分征求和醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)利益方的意見(jiàn)和建議，緊密結(jié)合國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新要求，更好地加強(qiáng)政策的立法，確保能夠形成指導(dǎo)約束性強(qiáng)的現(xiàn)代化醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，推動(dòng)各項(xiàng)工作依法開(kāi)展、按要求開(kāi)展。

2.加強(qiáng)政府的宏觀指導(dǎo)和監(jiān)督。政府應(yīng)當(dāng)在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理方面發(fā)揮好自身的職能，要統(tǒng)籌進(jìn)行科學(xué)管理，對(duì)醫(yī)保參與各方面的利益進(jìn)行全面協(xié)調(diào)，并針對(duì)醫(yī)?；饍?nèi)部監(jiān)督管理進(jìn)行機(jī)制創(chuàng)新，設(shè)置專門(mén)獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理部門(mén)，明確各個(gè)部門(mén)的權(quán)責(zé)和職責(zé)劃分，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和考核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改和糾偏。此外還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)兩定組織的監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為以及醫(yī)?；鸬氖褂玫惹闆r嚴(yán)格進(jìn)行監(jiān)督和考核，確保服務(wù)規(guī)范、嚴(yán)格執(zhí)行到位。

3.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息化體系建設(shè)。要不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金科學(xué)化使用和管理的重視程度，并緊密結(jié)合新形勢(shì)下的要求，積極探索信息化建設(shè)方面的技術(shù)和方法。加強(qiáng)智能化體系建設(shè)，構(gòu)建完善的信息服務(wù)平臺(tái)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金各方面的事務(wù)等通過(guò)信息化平臺(tái)建設(shè)的手段來(lái)進(jìn)行維護(hù)和動(dòng)態(tài)管理，加強(qiáng)評(píng)價(jià)機(jī)制的建設(shè)，并確保能夠?qū)崿F(xiàn)全過(guò)程全范圍的公開(kāi)監(jiān)督和監(jiān)控。同時(shí)還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)智能化體系的構(gòu)建，借助大數(shù)據(jù)技術(shù)等對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行方面可能存在的風(fēng)險(xiǎn)或者隱患等進(jìn)行排查，加強(qiáng)預(yù)測(cè)分析，建立預(yù)警機(jī)制，嚴(yán)密監(jiān)控各類(lèi)資金的運(yùn)行與使用、流向等情況，切實(shí)保證?？顚Ｓ谩徍嗣恳还P支出情況，定期開(kāi)展專項(xiàng)審計(jì)和全面排查，利用信息技術(shù)加強(qiáng)信息的共享和統(tǒng)籌利用，不斷提高醫(yī)保決策科學(xué)化水平。

4.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦隊(duì)伍素養(yǎng)培訓(xùn)。要緊密?chē)@城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制建設(shè)等進(jìn)一步加強(qiáng)資源的整合，打造多位一體的醫(yī)保體系，同時(shí)要對(duì)國(guó)家最新的政策以及相關(guān)的信息技術(shù)等進(jìn)行全面的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍的職業(yè)技能和綜合素質(zhì)。還應(yīng)當(dāng)對(duì)目前三類(lèi)醫(yī)保制度進(jìn)行銜接理順，從整體統(tǒng)籌的角度探索可行的融合銜接機(jī)制，加強(qiáng)信息系統(tǒng)技術(shù)的監(jiān)督管理，建立各方參與的聯(lián)動(dòng)的信息監(jiān)管技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，這樣可以全面對(duì)各類(lèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控，通過(guò)開(kāi)展臨床規(guī)則和經(jīng)驗(yàn)規(guī)則的健全完善，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交替檢查和監(jiān)督，這樣可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生等診療行為進(jìn)行約束和規(guī)范。此外還應(yīng)當(dāng)通過(guò)合理的渠道加強(qiáng)智能化信息公開(kāi)機(jī)制建設(shè)，便于公眾及時(shí)掌握和了解城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的變化和利用等情況，提高監(jiān)管的公平性和公開(kāi)性，引導(dǎo)他們及時(shí)反映問(wèn)題，營(yíng)造合力監(jiān)管格局。