王睿　盧瑾

【摘? 要】非自殺性自傷行為（non-suicidal self-injury，NSSI）是指個體在沒有明確自殺意圖的情況下故意、反復地改變或傷害自己身體組織的一種行為。終生患病率在17%至60%之間。NSSI也是導致自殺行為的一個重要危險因素，我國NSSI的檢出率仍在上升。目前與非自殺性自傷行為相關(guān)的影響因素主要包括環(huán)境因素、個體心理因素和神經(jīng)生物學因素三個方面。目前對于解釋NSSI的病因、流行病學、癥狀學的研究已經(jīng)很廣泛且深入，但關(guān)于其病因、治療效果等方面研究還相對較少。

【關(guān)鍵詞】青少年;非自殺性自傷;原因分析

【中圖分類號】R197????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）01-0273-02

非自殺性自傷行為（ non-suicidal self-injury，NSSI） 是指個體在無自殺動機的情況下采取一系列反復、故意、直接地對自身組織造成輕到中度損傷的且不被社會接納、認可的行為。其在國內(nèi)外青少年中均有較高的檢出率^{[1， 2]}。發(fā)生一次NSSI的患病率高達60%，而重復性NSSI的患病率為50%^[3]。我國NSSI的檢出率為22.67%^[4]。青少年的自傷行為普遍存在并有逐年上升趨勢。非自殺性自傷行為主要有：切割（超過70%）、撞頭、刮擦、敲打和燒燙。

實施NSSI最主要動機是為了釋放和管理不良情緒（92.7%），其次是控制和影響他人（60.6%）^[5]。其在發(fā)病年齡在15至16歲達到峰值，并在青春期后期下降，大部分在成年期后停止^[6]。

1 非自殺性自傷相關(guān)影響因素

1.1環(huán)境因素

1.1.1社會環(huán)境

壓力性生活事件與青少年NSSI具有高度相關(guān)性，自尊在當中起到了中介緩和作用，自尊水平較高的兒童，壓力性生活事件對NSSI產(chǎn)生的負面影響較弱^[7]。自尊和自我效能感對NSSI的發(fā)生有顯著的預測作用。青少年的網(wǎng)絡成癮也被證實與NSSI有關(guān)^[8]，認為青少年NSSI和網(wǎng)絡成癮之間是因果關(guān)系，而且青少年在生活中所承受的壓力程度越大，越容易依賴網(wǎng)絡的各種功能去釋放壓力，進而也增加了網(wǎng)絡成癮的發(fā)生率^{[9， 10]}。

1.1.2家庭環(huán)境

家庭是兒童青少年精神疾病中有力的保護因素，而家庭內(nèi)部關(guān)系質(zhì)量低下和父母參與度降低是NSSI的重要影響因素，一項研究顯示： NSSI 和教養(yǎng)行為之間存在相關(guān)性^[11]。當家庭關(guān)系中存在著較多的沖突，缺乏積極的情感交流時，青少年報告較多的情緒失調(diào)問題，家庭關(guān)系問題通過情緒調(diào)節(jié)障礙與NSSI的發(fā)生相關(guān)^[12]。并且有研究顯示兒童時期的間接虐待（即目睹家庭暴力）與NSSI顯著相關(guān)。而且多項研究支持父母教養(yǎng)方式中冷漠拒絕、忽視、嚴厲懲罰、過度保護是青少年自傷行為的危險因素^{[13， 14]}。Gandhi A等^[15]的研究表明，與母親和或同伴的依戀關(guān)系功能失調(diào)可能導致身份形成障礙，進而導致NSSI發(fā)生率增加。

1.1.3不良生活事件

之前的研究表示童年期虐待會增加青少年自傷行為發(fā)生風險^[16]，并且與非自殺性自傷的嚴重程度呈顯著正比。但是，最近的homassin K等人^[17]的研究結(jié)果顯示僅兒童情感虐待與NSSI顯著相關(guān)。

欺凌現(xiàn)象也是青少年主要的創(chuàng)傷經(jīng)歷，被證實是青少年NSSI行為的重要成因，被欺凌者的發(fā)生率是未被欺凌者的2.1倍，且年齡越小的受欺凌者NSSI越多^[18]。具有被欺凌經(jīng)歷的人可能會以NSSI行為作為求助、自我懲罰或者釋放壓力的一種方式^[19]。欺凌者因罪惡感會產(chǎn)生自傷行為，同時部分被欺凌者會產(chǎn)生報復心理，角色又會轉(zhuǎn)變?yōu)槠哿枵?，形成雙重身份的自傷-傷害惡性循環(huán)。

1.1.4同伴關(guān)系

同伴關(guān)系對青少年的認知、情緒、人格發(fā)展起著重要作用，對青少年的影響甚至會超過父母。有16項研究中發(fā)現(xiàn)了與社會傳染相關(guān)的NSSI^[20]，即同伴或認識的人參與NSSI。主要可能原因：青少年特別是特定青少年（少數(shù)名族、性少數(shù)、另類哥特少年）為了強化他們的群體認同感便開始模仿同伴自傷行為^{[21， 22]};或在媒體或網(wǎng)絡視頻的渲染下，去模仿他人的自殘行為。

1.2 個體心理因素

目前NSSI的青少年大多數(shù)存在共病其他精神疾病的情況，例如邊緣性人格障礙、情緒調(diào)節(jié)障礙、述情障礙、抑郁、神經(jīng)性貪食癥等，這可能由于這些疾病存在共同的生理病理機制或共同的危險因素所致。曾經(jīng)NSSI是作為邊緣性人格障礙（Borderline Personality Disorder，BPD）的一項診斷指標，但在新的在DSM-5中“ NSSIID”已被建議作為可能的獨立診斷實體（NSSID）。所以很多研究發(fā)現(xiàn)NSSI與BPD之間具有高度相關(guān)性，可能與BPD的情感和人際不穩(wěn)定性有關(guān)，但也有研究認為這可能來源于兩者在發(fā)病機制或癥狀上存在部分重疊，而并非因果關(guān)系。情緒調(diào)節(jié)困難也被認為是NSSI的核心組成部分之一，表現(xiàn)出較高情緒調(diào)節(jié)困難水平的青少年也具有較高的NSSI行為頻率和更大的NSSI行為類型多樣性^[23]。青少年借自傷行為此來緩解焦慮、抑郁、憤怒等不良情緒和溝通痛苦。當個體患有情緒調(diào)節(jié)障礙或述情障礙時，突發(fā)激烈情緒，可能會情緒調(diào)節(jié)失代償，從而出現(xiàn)消極、沖動以及自我傷害行為^[24]。

1.3 神經(jīng)生物學因素

在關(guān)于NSSI影響因素的研究中，被認為與自傷有關(guān)的生物學因素包括內(nèi)源性阿片肽、5羥色胺、多巴胺能系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）等，目前的研究均顯示NSSI青少年在急性應激情況下的皮質(zhì)醇水平降低，提示了NSSI青少年的HPA軸反應低下^[25]。同時青少年在面臨強烈負性體驗時，由于大腦的情感系統(tǒng)（如前扣帶回、杏仁核等）和認知控制系統(tǒng)（如前額葉皮層）發(fā)育不平衡，缺乏有效的情緒管理能力，當處理情緒刺激時邊緣系統(tǒng)發(fā)生了分化，所以在面對應激性事件時更傾向于選擇自傷來緩解負性情緒^[26]。

多項研究顯示青少年自傷者比非自傷者有更高的痛閾和疼痛耐力，這可能是因為青少年面對在壓力事件中采取自我批判性思維的傾向從而增加了NSSI和疼痛鎮(zhèn)痛的可能性^[27]或者與腦脊髓液中的β-內(nèi)啡肽和蛋氨酸-腦啡肽水平降低有關(guān)。

在有NSSI合并有情緒障礙問題的青少年中，Demers LA等^[28]利用功能性磁共振研究表示這與該類青少年有限的內(nèi)部情緒意識或外部定向思維（EOT）與右上緣腦回和右下額葉腦回群中隱藏情緒面孔的差異反應有關(guān)。具有較高EOT水平的青少年可能對微妙的、積極的、有價值的情緒暗示不太敏感。這為NSSI青少年大腦發(fā)育中的情緒調(diào)節(jié)缺陷提供了證據(jù)。

2 治療

2.1 心理治療

由于家庭環(huán)境與青少年NSSI的發(fā)生有著高度相關(guān)性，所以對于治療方向上來說，家庭治療也就成為一個重要的方面。目前有很多家庭治療方式，如改善家庭成員關(guān)系的家庭強化非指導性支持治療。針對個體的治療，目前多項針對治療效果的研究主要確定了青少年的辯證行為療法，認知行為療法和青少年心理化療法對于青少年NSSI治療的有效性。

情緒管理屬于自傷行為調(diào)節(jié)的核心功能^[29]。有效的情緒管理可以降低自傷事件的發(fā)生。情緒管理障礙是應激暴露和攻擊性行為的連接機制^[30]。對于存在情緒識別問題的NSSI青少年，可以嘗試增強情緒反應的心理表征和對積極情緒的關(guān)注進行干預。

2.2 藥物治療

目前暫無相關(guān)指南或臨床建議給出關(guān)于治療NSSI有效的精神科藥物。對于共患有抑郁、焦慮等其他精神疾患的青少年可以針對性使用相關(guān)疾病治療藥物。

3 預防

3.1家庭及社會

家庭無論在NSSI的預防還是治療方面都有重要的作用。父母需要與子女建立良好的依戀關(guān)系，注意教養(yǎng)及溝通方式。面對青少年的自我傷害行為，盡量不批判懲罰，幫助其調(diào)節(jié)情緒或改變應對方式、認知理念，情況嚴重的鼓勵并陪同其進一步就醫(yī)診治。學校是同伴關(guān)系、欺凌及其他生活應急性事件主要發(fā)生場所，也應該采取適當?shù)念A防及干預措施，例如開設心理課程及咨詢室等。這能盡早的發(fā)現(xiàn)和規(guī)避NSSI的危險因素。同時社區(qū)建設中也應配備相關(guān)的專業(yè)人員建立完善的篩查轉(zhuǎn)診機制。

3.2人工智能技術(shù)

有研究表明，大多數(shù)有NSSI行為的青少年更喜歡基于網(wǎng)絡技術(shù)的干預措施。在線CDP或其他在線心理干預，可能有助于克服對青年人進行干預的有限性^[31]。機器學習技術(shù)可以進一步提高預測的準確性和識別新的指標實現(xiàn)對NSSI及自殺行為的預測，使治療更精準^[32]。但是關(guān)于NSSI的在線活動研究顯示，網(wǎng)絡形式有益（減少社會隔離，獲得康復的鼓勵，減少自殘的沖動）也可能潛在有害（引發(fā)自殘的沖動，NSSI的社會強化），所以今后還需討論網(wǎng)絡在線資源利用實施的限制及措施^[33]。

4 總結(jié)與展望

青少年NSSI與一系列的精神疾患有著密不可分的關(guān)系，嚴重影響青少年的社會功能，并顯著增加自殺的發(fā)生。雖然一般情況隨著環(huán)境的改變，青少年思想逐漸成熟，控制力逐漸增強，NSSI會逐漸減輕，一旦度過了心理危險期，步入成人期后，一般不會再出現(xiàn)自殘行為，但是之前具有反復性NSSI的青少年仍可能繼續(xù)存在功能失調(diào)的情緒調(diào)節(jié)策略以及可能出現(xiàn)物質(zhì)濫用。希望隨著對NSSI的病因、病理生理機制、治療效果評估的進一步深入研究，能幫助減少NSSI的發(fā)生以避免一系列心理健康問題的發(fā)生。

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