張馨丹　彭強(qiáng)

【摘? 要】急性闌尾炎是小兒外科常見(jiàn)的急腹癥，本研究通過(guò)回顧性分析本院2013年1月至2019年1月首診就診于我院兒內(nèi)科的53例學(xué)齡前兒童急性闌尾炎病例，發(fā)現(xiàn)學(xué)齡前兒童急性闌尾炎臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均不典型，早期容易誤診。詳細(xì)詢問(wèn)病史、仔細(xì)反復(fù)對(duì)比查體結(jié)合適當(dāng)?shù)妮o助檢查并加強(qiáng)對(duì)學(xué)齡前兒童急性闌尾炎的認(rèn)識(shí)，是提高學(xué)齡前兒童急性闌尾炎早期診斷率的有效手段。

【關(guān)鍵詞】急性闌尾炎;兒童;診斷;誤診

【中圖分類號(hào)】R726????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）01-0157-01

【Abstract】Acute appendicitis is a common acute abdomen in pediatric surgery. This study retrospectively analyzed 53 cases of pre-school children with acute appendicitis in our hospital from January 2013 to January 2019. The clinical manifestations and imaging findings of acute appendicitis in children are not typical， and early misdiagnosis is easy. Detailed medical history， careful and repeated physical examination combined with appropriate auxiliary examination and enhanced understanding of acute appendicitis in preschool children are effective means to improve the early diagnosis rate of acute appendicitis in preschool children.

【Key words】Acute appendicitis;?? Children;?? Diagnosis;?? Misdiagnosis

小兒急性闌尾炎是小兒外科常見(jiàn)的急腹癥之一?？偟膩?lái)說(shuō)，占所有因腹痛就診患兒的1-8%。在學(xué)齡前兒童，急性闌尾炎卻不常見(jiàn)。研究表明，年齡越小，闌尾炎的發(fā)病率越低，其癥狀也越不典型，診斷越困難，穿孔率越高。早期診斷、早期手術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥。本文將通過(guò)對(duì)近6年來(lái)，首診就診于我院兒內(nèi)科，后轉(zhuǎn)我科行手術(shù)治療證實(shí)為急性闌尾炎的學(xué)齡前兒童病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)學(xué)齡前兒童急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)，分析誤診原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以提高學(xué)齡前兒童急性闌尾炎的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年1月-2019年1月首診就診于我院兒內(nèi)科，后轉(zhuǎn)入我科行手術(shù)治療，并確診為闌尾炎的學(xué)齡前患兒。共53例，其中男29例，女24例;年齡最小者為1歲7月，最大者為6歲，其中2歲以下4例，2-4歲21例，4-6歲28例?；純簭某霈F(xiàn)癥狀到就診時(shí)間4h-3d不等，中位時(shí)間18h。自就診于兒內(nèi)科至轉(zhuǎn)兒外科行手術(shù)治療時(shí)間12h-76h，平均22h。

1.2 臨床表現(xiàn)

以腹痛為首發(fā)癥狀者30例，以發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹瀉、咳嗽等腹痛以外的癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者23例，占43.4%。查體：腹部壓痛者39例，其中右下腹固定壓痛者23例，全腹壓痛伴明顯肌緊張及反跳痛者4例。3歲以下表現(xiàn)為腹部拒按者9例。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×10⁹/L? 51例，占96.2%，其中超過(guò)20×10⁹/L? 19例，占35.8%。中性粒細(xì)胞比例超過(guò)80%者43例，占81.1%。38例患兒于入院時(shí)查血CRP（C反應(yīng)蛋白），均超過(guò)正常值。影像學(xué)檢查：入院時(shí)，44例患兒行闌尾區(qū)B超檢查，其中提示未見(jiàn)異常者11例，腸系膜淋巴結(jié)腫大者23例，腸淤?gòu)堈?例，右下腹腸間積液7例。11例患兒行腹部CT檢查，提示急性闌尾炎可能4例，闌尾區(qū)未見(jiàn)異常者2例，右下腹結(jié)構(gòu)紊亂者3例，其他病變（腸梗阻、盆腔積液等）2例。

1.3 診治情況

首診情況：診斷為腹痛待診43例，其中急性胃腸炎14例，腸系膜淋巴結(jié)炎11例，腹瀉病9例，腸痙攣4例， 腸蛔蟲(chóng)癥3例，腸梗阻2例;診斷為上呼吸道感染8例，膿毒血癥2例。所有患兒入院后，均予以抗生素抗感染治療，根據(jù)病情變化以及進(jìn)一步輔助檢查后，均轉(zhuǎn)入我科行手術(shù)治療。術(shù)前診斷為急性闌尾炎者44例，9例為術(shù)中明確診斷。行腹腔鏡闌尾切除術(shù)31例，22例行剖腹探查+闌尾切除術(shù)。術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎伴穿孔24例，急性化膿性闌尾炎19例，單純性闌尾炎8例，闌尾周圍膿腫2例，穿孔率約45.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近。以上53例患兒最終均治愈出院。

2 討論

相比成人急性闌尾炎，學(xué)齡前兒童急性闌尾炎具有特異性，診斷困難，容易在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生穿孔^[1]。同時(shí)，學(xué)齡前兒童大網(wǎng)膜發(fā)育并不完善，當(dāng)闌尾發(fā)生炎癥穿孔時(shí)，易引起彌漫性腹膜炎。綜上所述，學(xué)齡前兒童急性闌尾炎病情進(jìn)展快，穿孔率高，穿孔后易導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。若不能及時(shí)手術(shù)，可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后。故早期診斷與治療，是提高學(xué)齡前兒童急性闌尾炎預(yù)后的關(guān)鍵因素^[2]。

2.1 誤診原因分析

2.1.1 臨床癥狀不典型

在發(fā)病早期，許多患兒常常以腹痛以外的癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，本組研究中，所有患兒初始診治均于我院兒內(nèi)科，約40%的患兒是以腹痛以外的癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，如嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等。除了沒(méi)有經(jīng)典的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史，還常常伴有其他常見(jiàn)疾病癥狀重疊，如惡心、嘔吐、腹瀉等為主的急性胃腸炎的癥狀，甚至伴有咳嗽、發(fā)熱等為主的呼吸道感染表現(xiàn)。

2.1.2 體征不典型

學(xué)齡前兒童腹壁薄弱，當(dāng)炎癥波及腹膜，出現(xiàn)腹膜炎時(shí)，肌緊張表現(xiàn)可不典型，但壓痛范圍往往比較廣泛，再加上學(xué)齡前兒童表達(dá)能力有限、查體不配合等因素，容易對(duì)臨床醫(yī)師造成誤導(dǎo)，增加診斷的難度。

2.1.3 影像學(xué)表現(xiàn)不典型

本組患兒中，初診時(shí)有44例患兒行B超檢查，提示闌尾區(qū)未見(jiàn)異常者7例，31例提示腸系膜淋巴結(jié)腫大，僅6例患兒提示闌尾炎可能，準(zhǔn)確率僅為13.6%。由此可見(jiàn)，在學(xué)齡前兒童闌尾炎患者，尤其在發(fā)病早期，B超的假陰性率是相當(dāng)高的。

2.1.4 首診醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)

許多兒內(nèi)科醫(yī)師對(duì)外科性質(zhì)的疾病診治可能欠缺經(jīng)驗(yàn)，這也是導(dǎo)致學(xué)齡前兒童急性闌尾炎的延遲診治的重要原因之一。

2.2 減少誤診措施

2.2.1 詳細(xì)詢問(wèn)病史

對(duì)于學(xué)齡前兒童，幾乎均為患兒家屬代訴病史，故該年齡段患者的病史過(guò)程往往欠可靠。在這方面，醫(yī)生需要有開(kāi)闊的思維以及獨(dú)立的判斷，不能被患方所提供的信息所局限。

2.2.2 仔細(xì)查體

首先，應(yīng)觀察患兒的整體情況，從表情神態(tài)到自主活動(dòng)，其次，觀察有無(wú)腹脹，評(píng)估腹壁運(yùn)動(dòng)。觸診時(shí)，應(yīng)盡量確定壓痛最明顯的部位以及是否伴有腹膜炎體征，還應(yīng)注意是否可觸及包塊。對(duì)于無(wú)法清楚表達(dá)疼痛部位以及查體不配合的患兒，應(yīng)在查體時(shí)注意觀察其表情變化，從而評(píng)估病變部位。很多時(shí)候，需要反復(fù)查體對(duì)比觀察。

2.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)是對(duì)疑似急性闌尾炎兒童最常用的實(shí)驗(yàn)室檢查，但是值得注意的是，仍有少部分急性闌尾炎患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)不升高。C-反應(yīng)蛋白（CRP）是一種非特異性的炎癥介質(zhì)，其不受年齡、性別的影響，可在炎癥發(fā)生4-6h后迅速增高，故應(yīng)作為診斷早期闌尾炎的重要參考指標(biāo)。排除尿路感染的情況下，尿常規(guī)中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、尿酮體和硝酸鹽等指標(biāo)與小兒急性闌尾炎均有一定相關(guān)性，可作為參考。臨床上需要多方面結(jié)合考慮。

2.2.4 影像學(xué)檢查

超聲檢查應(yīng)作為首選。其優(yōu)點(diǎn)在于不存在輻射風(fēng)險(xiǎn)、操作簡(jiǎn)便、且費(fèi)用較低。 B超若探及腫大闌尾則可提示闌尾炎診斷，并且B超對(duì)于闌尾周圍膿腫具有較高的診斷價(jià)值。當(dāng)臨床癥狀不典型，且B超檢查結(jié)果為陰性時(shí)，有必要進(jìn)一步行腹部CT檢查，或者復(fù)查B超。CT檢查可大大提高學(xué)齡前兒童急性闌尾炎診斷的準(zhǔn)確性，尤其對(duì)于肥胖的患兒。

2.2.5 加強(qiáng)對(duì)學(xué)齡前兒童急性闌尾炎的認(rèn)識(shí)

學(xué)齡前兒童急性闌尾炎在發(fā)病早期，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均不典型，加上學(xué)齡前兒童表達(dá)能力有限、查體配合度欠佳，以及首診醫(yī)師對(duì)學(xué)齡前兒童急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)缺乏足夠的認(rèn)識(shí)等多種因素，容易誤診、漏診。臨床醫(yī)師需要對(duì)上述特點(diǎn)有足夠的認(rèn)識(shí)，接診患兒時(shí)，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、仔細(xì)反復(fù)查體并且結(jié)合適當(dāng)?shù)妮o助檢查綜合考慮，從而提高學(xué)齡前兒童急性闌尾炎的診斷率。

參考文獻(xiàn)

[1]????? HAMID KA， MOHAMED MA， SALIH A. Acute Appendicitis in Young Children： A Persistent Diagnostic Challenge for Clinicians[J]. Cureus， 2018，10（3）：e2347.

[2]????? 李苗苗， 崔華雷. 小兒急性闌尾炎的診療進(jìn)展[J]. 臨床小兒外科雜志， 2018，17（06）：474 -478.