徐沛　劉銘

【摘? 要】目的：總結小兒復發(fā)性腸套疊臨床特點，探討其病因和治療方法。方法：采用回首性方法對西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院小兒外科2017年1月至2019年3月收治的小兒急性腸套疊420例進行分析，其中復發(fā)性腸套疊60例。統(tǒng)計患兒年齡、復發(fā)次數(shù)、復發(fā)時間間隔、治療方法、手術記錄和病理結果。結果：420例急性腸套疊患兒，直接手術7例，首次選擇空氣灌腸復位413例，首次復位成功381例（92.3%），復發(fā)59例（15.5%）。首次復位失敗后手術32例，術后復發(fā)1例。結論：空氣灌腸仍為復發(fā)性腸套疊首選復位方式，對于短期內反復套疊且懷疑器質性病變者可手術探查。

【關鍵詞】小兒;復發(fā)性腸套疊;梅克爾憩室

【中圖分類號】R726????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）01-0100-01

【Abstract】Objective：To summarize the clinical features of recurrent intussusception in children and to explore its etiology and treatment. Methods：A retrospective method was used to analyze 420 cases of acute intussusception in children admitted to the Department of Pediatric Surgery， Southwestern Medical University Hospital from January 2017 to March 2019， including 60 cases of recurrent intussusception. The age， number of recurrences， time to recurrence， treatment， surgical records， and pathological findings were included. Results： Of the 420 patients with acute intussusception， 7 underwent direct surgery. For the first time， 413 patients underwent air enema， 381 （92.3%） were successfully treated for the first time， and 59 （15.5%） were relapsed. After the first reset failure， 32 cases were operated and 1 case recurred. Conclusion：Air enema is still the preferred method of reposition for recurrent intussusception. It can be surgically explored for patients with repeated intussusception and suspected organic lesions in a short period of time.

【Key words】Child; Recurrent intussusception; Secondary intussusception; Meckel's diverticulum; Crohn

急性腸套疊是一種多見于2歲以下兒童的急腹癥^【1】，空氣灌腸為其公認的首選治療方式。但復發(fā)性腸套疊的治療存在較大爭議，有學者提出第2次復發(fā)后即手術探查，而另一些學者則認為繼續(xù)氣灌腸復位治療^【2】。現(xiàn)就我院小兒外科2017年1月至2019年3月收治的420例小兒急性腸套疊，其中60例復發(fā)性腸套疊進行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1一般資料

2017年1月至2019年3月我院小兒外科收治的小兒急性腸套疊性420例，其中復發(fā)性腸套疊共60例（包括術后復發(fā)1例），分析統(tǒng)計其復發(fā)次數(shù)、復發(fā)時間間隔、治療方法之間的關系。

1.2研究方法

1.2.1 資料收集方法：回顧性收集復發(fā)性腸套疊患兒臨床資料。

1.2.2 診斷方法：小兒急性腸套疊的診斷：典型三大癥狀為嬰兒腹痛、腹內腫物與便血^【1】。患兒首選腹部彩超進行診斷，當發(fā)現(xiàn)呈“同心圓”征套疊的腸段時即可確診。若患兒臨床表現(xiàn)不典型或超聲診斷不肯定時，可行診斷性空氣灌腸，發(fā)現(xiàn)軟組織套頭時即可確診。

1.2.3 治療方法：空氣灌腸為公認的首選治療方式。一般壓力控制在 8-12 Kpa，最大不超過16Kpa。具體操作方法：患兒平臥于操作臺，導尿管于患兒直腸內，氣囊充氣固定，在X線監(jiān)視下注氣觀察，氣影顯出套影節(jié)節(jié)后退直至消失，小腸進氣時復位成功。當空氣復位失敗時行手術治療，手法復位套疊腸管。

1.3統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)經(jīng)spss22.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料采用χ²檢驗比較，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

420例急性腸套疊患兒中，直接手術者7例，首次選擇空氣灌腸復位413例。首次復位成功381例（92.3%），其中59例復發(fā)（15.5%）。空氣灌腸復位失敗后行手術治療32例，其中行單純腸套疊手法復位術26例，術后復發(fā)1例;其余6例因器質性病變切除病變腸管。首次就診因存在空氣灌腸禁忌癥而直接手術的7例患兒均行腸套疊手法復位數(shù)。手術患兒共39例，術后復發(fā)1例（2.6%）?？諝夤嗄c復位成功后其復發(fā)率與手術術后復發(fā)比較有統(tǒng)計學差異（15.5% vs 2.6%，χ²=4.824 ，P=0.028，P<0.05）。

復發(fā)性腸套疊總共60例，其中空氣灌腸后復發(fā)59例，1例為術后復發(fā)。60例患兒共復發(fā)84次。其中1次復發(fā)32例，2次復發(fā)18例，3次復發(fā)4例，4次復發(fā)1例。復發(fā)時間間隔與復發(fā)次數(shù)分布見表1。從表中可見復發(fā)時間間隔<2周的復發(fā)性套疊最多見，這與葉小明等^【13】的報道一致，原因可能與腸管反復套疊后腸壁水腫增厚未完全消退有關。

復發(fā)后再次選擇空氣灌腸者37例，其中復位成功34例（91.9%），失敗3例。再次空氣灌腸成功率與發(fā)病首次空氣灌腸成功率比較無統(tǒng)計學差異（91.9% vs 92.3%，χ²= 0.006，P=0.938，P>0.05）。0-1天：12（14.3%）;1-7天：30（35.7%）;7-14天：32（38.1%）;14天-1個月：13 （15.5%）;1個月-2個月： 7（8.3%）

復發(fā)患兒共手術26例，其中23例為復發(fā)后直接選擇手術，3例為空氣復位失敗后手術。術中發(fā)現(xiàn)器質性病變共7例，其中梅克爾憩室4例，腸息肉2例，克羅恩1例;入腹發(fā)現(xiàn)套頭但未見器質性病變14例，入腹見套頭已復位者5例。

復發(fā)患兒年齡最小6個月，最大8歲。有文獻報道腸套疊復發(fā)與年齡有明顯關系。年齡<2歲患兒復發(fā)次數(shù)最多，這可能與小兒回盲部解剖游離有關。其中復發(fā)年齡段與復發(fā)次數(shù)年齡段6個月-1歲：30（35.7%）;1歲-2歲：25（29.8%）; 2-3歲：????? 13（15.5%）;3-4歲：9（10.7%）;5-8歲：7（8.3%）。

3 討論

復發(fā)性腸套疊在臨床上并不少見，國外有報道復發(fā)率在8%-15%，并認為其復發(fā)沒有規(guī)律^【7】。本組研究對象中復發(fā)率為14.3%，基本接近文獻報道。復發(fā)性腸套疊病因并不清楚，可能與病毒感染、小兒回盲部游離、套疊腸管水腫有關。病毒感染特別是上呼吸道的腺病毒感染可引起小腸末段淋巴組織的增生。我們在術中有時可見回腸末端淋巴濾泡明顯增生，往往為套疊的起始部位，其中間可見腸管管壁向內稍凹陷，套疊腸段明顯水腫，從而使套疊反復發(fā)作。故對于<2歲且2周以內反復發(fā)作的患兒，我們認為手術選擇需謹慎，因該年齡段患兒繼發(fā)性腸套疊少見，且手術入腹見套頭已復位5例均發(fā)生于該年齡段患兒。

復發(fā)患兒家屬警惕性高，就診時間早，空氣灌腸復位成功率高且無并發(fā)癥。但空氣灌腸復位復發(fā)率明顯高于手術治療的患兒。手術后局部腸管間粘連的形成可能是術后罕有腸套疊再次發(fā)生的原因。文獻報道繼發(fā)性腸套疊多見于2歲以上的患兒，本組中手術發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病灶患兒均>2歲。故對于反復發(fā)作且年齡>2歲的患兒，可建議手術探查，探查并切除病變腸管或固定水腫游離的回盲部可能是最終的解決方案。

對于器質性病變引起的復發(fā)性腸套疊應引起足夠的重視。本組60例復發(fā)患兒中共發(fā)現(xiàn)器質性病變共7例，其中梅克爾憩室4例，腸息肉2例，克羅恩1例。器質性病變引起的腸套疊多見于>2歲的大齡兒童，本組中繼發(fā)因素引起的復發(fā)性腸套疊中最小年齡3歲，最大年齡8歲。由于繼發(fā)性腸套疊臨床表現(xiàn)與原發(fā)性無異，故術前明確診斷極其困難。本組器質性病變者術前彩超或CT均未發(fā)現(xiàn)病灶，故對于年齡>2歲、反復套疊發(fā)作的患兒建議手術探查。

綜上所述，復發(fā)性腸套疊首選治療方式仍為空氣灌腸，手術時機的選擇仍有待進一步商議。

參考文獻

[1]????? 張金哲主編.張金哲小兒外科學-北京：人民衛(wèi)生出版社，2013，isbn 978-7-117-17689-7： 963-970

[2]????? 劉鴻堅，姜先敏，張晉綏，等. 新生兒腸套疊的臨床特點和治療[j]. 實用兒科臨床雜志，2009， 24（1）：17，50.