李貝貝，徐義明，李力行，白躍宏

1同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海200120；2上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海200233；3上海市第八人民醫(yī)院，上海200235* 通信作者：白躍宏，E-mail：aibyhw@126.com

尺神經(jīng)損傷是臨床最常見的周圍神經(jīng)損傷之一，損傷部位多位于腕部、肘部及前臂近段［1］，致傷原因多為銳器傷、擠壓傷、局部缺血、牽拉傷以及電擊傷等［2］。臨床上治療尺神經(jīng)損傷的方法較多，肌電生物反饋療法因其治療簡(jiǎn)單、療效可靠、易被患者接受［3］等特點(diǎn)受到康復(fù)醫(yī)師的青睞。然而，目前雖有較多生物反饋治療尺神經(jīng)損傷方面的研究，但卻鮮有關(guān)于損傷程度的思考。基于此，本研究對(duì)尺神經(jīng)損傷程度分級(jí)與生物反饋治療之間的相關(guān)性進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共收集2016年1—12月于上海市第六人民醫(yī)院就診的96例尺神經(jīng)損傷患者，排除糖尿病、尿毒癥、藥物中毒原因?qū)е?。將受損尺神經(jīng)按McGowan分級(jí)法［4］分為 McGowan 1 級(jí) 32 例，2 級(jí) 32 例，3 級(jí)32例；其中男52例，女44例；年齡18～60歲；病程30～75 d；致傷原因包括骨折移位42例，內(nèi)植物壓迫20例，局部組織卡壓34例；左側(cè)42例，右側(cè)54例。采用分層隨機(jī)化分組法將每一級(jí)研究對(duì)象隨機(jī)分對(duì)照組和治療組各48例，對(duì)照組中McGowan1級(jí)16例，2級(jí)16例，3級(jí) 16例；男 28例，女 20例；平均年齡（44.13±9.13）歲；平均病程（46.08±14.18）d。治療組中McGowan 1級(jí)16例，2級(jí)16例，3級(jí)16例；男 24例，女 24例；平均年齡（43.54±13.02）歲；平均病程（48.17±13.46）d。 2 組在性別、年齡、病程、損傷分級(jí)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 采用藥物、運(yùn)動(dòng)療法、激光聯(lián)合治療。① 口服藥物治療：甲鈷胺片，每次0.5 mg，每日

3次；維生素 B1片，每次 10 mg，每日 3次；維生素B6片，每次10 mg，每日2次。② 運(yùn)動(dòng)療法：肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍主、被動(dòng)活動(dòng)和漸進(jìn)性抗阻肌力訓(xùn)練，每次治療30 min，每日1次。③ 激光治療：半導(dǎo)體激光治療儀810 nm激光損傷處照射，劑量6×200mW，每次治療10min，每日1次。以上治療持續(xù)8周。

2.1.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加肌電生物反饋治療?；颊呷∽唬捎肧A9800型生物刺激反饋儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司），將2片電極片置于受累肌肉的肌腹處。選擇表面肌電觸發(fā)電刺激下的“激勵(lì)”模式及“機(jī)器自動(dòng)設(shè)定閾值”模式，該模式下機(jī)器會(huì)將治療中前3次測(cè)定并計(jì)算的平均肌電值設(shè)為該次治療的閾值并顯示于屏幕。治療開始后當(dāng)患者主動(dòng)收縮受累肌肉達(dá)到閾值時(shí)治療儀屏幕會(huì)顯示達(dá)到目標(biāo)，并發(fā)出“嘀、嘀”聲反饋給患者，隨后觸發(fā)1次正反饋電刺激，此為1個(gè)循環(huán)。每個(gè)循環(huán)治療時(shí)間10 s，休息時(shí)間10 s，不斷反復(fù)。每次治療15 min，每日 1次，治療持續(xù)8周。

2.2 評(píng)定方法

在治療前、后采用McGowan分級(jí)法對(duì)受損尺神進(jìn)行分級(jí)［4］，所有評(píng)定均由同一醫(yī)師完成。①1級(jí)：僅有單純的主觀癥狀和感覺減退，無可檢測(cè)到的手固有肌無力；②2級(jí)：感覺缺失和手固有肌無力，伴或不伴輕度肌肉萎縮；③3級(jí)：嚴(yán)重的感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙，伴一個(gè)或多個(gè)尺神經(jīng)支配的手固有肌完全無力。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，總療效比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，每級(jí)治療前后組間比較采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組總療效比較見表1。

表1 2組總療效比較Table 1 Comparison of total efficacy between two groups

3.2 2組McGowan 1級(jí)患者治療前后分級(jí)情況比較見表2。

表2 2組McGowan 1級(jí)患者治療前后分級(jí)情況比較Table 2 Comparison of McGowan 1 before and after treatment between two groups

3.3 2組McGowan2級(jí)患者治療前后分級(jí)情況比較見表3。

表3 2組McGowan 2級(jí)患者治療前后分級(jí)情況比較Table 3 Comparison of McGowan 2 before and after treatment between two groups

3.4 2組McGowan 3級(jí)患者治療前后分級(jí)情況比較見表4。

表4 2組McGowan 3級(jí)患者治療前后分級(jí)情況比較Table 4 Comparison of McGowan 3 before and after treatment between two groups

3.5 2組McGowan分級(jí)提高率比較見表5和表6。

表5 對(duì)照組McGowan 3級(jí)與McGowan 1級(jí)、McGowan 2級(jí)提高率比較Table 5 Comparison between increase rate of McGowan 1，McGowan 2 and McGowan 3 in the control group

表6 治療組McGowan 3級(jí)與McGowan 1級(jí)、McGowan 2級(jí)提高率比較Table 6 Comparison between increase rate of McGowan 1，McGowan 2 and McGowan 3 in the treatment group

4 討 論

尺神經(jīng)損傷程度不同，對(duì)治療的反應(yīng)也存在較大差異。在對(duì)不同損傷程度的尺神經(jīng)恢復(fù)情況進(jìn)行分析之前，首先要了解受損周圍神經(jīng)的再生過程。周圍神經(jīng)損傷后，存活的胞體會(huì)出現(xiàn)與損傷-再生相關(guān)的一系列變化，包括胞體的腫脹，細(xì)胞核由中心偏移至周邊，尼氏體縮小至消失，神經(jīng)元細(xì)胞的樹突突觸末梢減少等［5］。損傷處的神經(jīng)纖維則發(fā)生崩解，與胞體連接的近側(cè)端神經(jīng)纖維發(fā)生逆行性潰變，由斷裂處向神經(jīng)元胞體方向進(jìn)行，一般到鄰近斷端的第一個(gè)側(cè)支處／或第一個(gè)郎飛結(jié)終止，而遠(yuǎn)側(cè)端神經(jīng)纖維則發(fā)生華勒變性而導(dǎo)致全長潰變。然后，近端胞體軸突會(huì)重新生成生長錐，其表面的特異性受體能夠從外界環(huán)境刺激中識(shí)別出特定的導(dǎo)向信號(hào)，信號(hào)經(jīng)過轉(zhuǎn)導(dǎo)從而介導(dǎo)其自身的一系列反應(yīng)，指導(dǎo)軸突生長。但是該生長過程的進(jìn)行情況要取決于損傷的性質(zhì)與程度，其中神經(jīng)內(nèi)膜管的狀況起關(guān)鍵作用，Schwann細(xì)胞提供的修復(fù)微環(huán)境也至關(guān)重要［6］。

McGowan 1級(jí)患者僅有單純的主觀癥狀和感覺減退，對(duì)應(yīng)周圍神經(jīng)損傷Sunderland 5度分級(jí)法［7］，考慮其為1～2度損傷，該類損傷神經(jīng)內(nèi)膜管未受影響，能夠保證神經(jīng)軸突生長通道的完整性，使再生軸突較快通過損傷處，避免其相互之間的交錯(cuò)；另一方面，McGowan 1級(jí)患者多為輕度的神經(jīng)局部受壓，是因神經(jīng)微血管受壓閉合造成局部缺血缺氧而導(dǎo)致快速的可逆性的局部代謝、引流受阻［8］。當(dāng)受壓因素去除，局部缺血缺氧狀況改善，并給予適當(dāng)治療促進(jìn)神經(jīng)軸突再生，神經(jīng)功能即可基本恢復(fù)。本次研究結(jié)果表明，對(duì)于McGowan 1級(jí)患者而言，2組的治療提高率均為75.00%，提示肌電生物反饋對(duì)該類患者并不存在顯著的補(bǔ)充治療作用。其可能的原因：①甲鈷胺對(duì)損傷神經(jīng)具有較好的營養(yǎng)作用，可以加快損傷軸突的生長速度［9］；激光治療可以防止神經(jīng)損傷處疤痕形成，減輕神經(jīng)變性，并能通過多種分子生物學(xué)機(jī)制來促進(jìn)神經(jīng)元軸突的萌芽及斷端軸突生長［10］。以上兩者結(jié)合對(duì)于McGowan 1級(jí)神經(jīng)軸突的再生已有較強(qiáng)的促進(jìn)作用，加用肌電生物反饋治療并不能很好地發(fā)揮其補(bǔ)充治療作用。② 肌電生物反饋能夠加速M(fèi)cGowan 1級(jí)患者損傷的恢復(fù)，但本研究并未在治療過程中選取多個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)定，故未能記錄到其加速M(fèi)cGowan 1級(jí)損傷恢復(fù)的整體過程，而治療8周后，2組的損傷神經(jīng)都已有了顯著的恢復(fù)，故最終的比較并無顯著差異。

McGowan 2級(jí)患者有感覺缺失和手固有肌無力，伴或不伴輕度肌肉萎縮，可推測(cè)該類損傷涉及感覺與運(yùn)動(dòng)2種神經(jīng)纖維，而損傷后的再生神經(jīng)軸突多表現(xiàn)為無目標(biāo)生長，只有部分軸突能夠穿過損傷處與遠(yuǎn)側(cè)端正確連接，大多數(shù)都是無目標(biāo)生長并逐漸消失［8］；另一方面，該類患者出現(xiàn)肌肉去神經(jīng)支配現(xiàn)象，并且神經(jīng)周圍炎癥反應(yīng)一般也較McGowan 1級(jí)嚴(yán)重。因此，對(duì)于該類損傷，治療中除了需要促進(jìn)神經(jīng)軸突生長外，還需引導(dǎo)再生軸突的正確生長方向，并控制、延緩肌肉萎縮。對(duì)照組的治療措施中，激光除了可以促進(jìn)軸突生長外，并無另外2點(diǎn)作用；甲鈷胺雖能促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷后運(yùn)動(dòng)終板的修復(fù)，延緩骨骼肌萎縮［11］，但其單獨(dú)作用，效果有限；運(yùn)動(dòng)療法是以患者主動(dòng)參與為主的治療方法，同時(shí)在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，可給受累關(guān)節(jié)一定的壓力，在促進(jìn)神經(jīng)、肌肉功能恢復(fù)及局部血液循環(huán)方面具有重要的作用［12］，但對(duì)引導(dǎo)軸突正確生長方向無顯著效果。而肌電生物反饋的電刺激作用可以加速神經(jīng)營養(yǎng)因子及其受體以及施萬細(xì)胞的合成，并增加它們的數(shù)量［13］，施萬細(xì)胞可以分泌誘導(dǎo)軸索生長與定向的趨化性營養(yǎng)物質(zhì)基膜素和纖維連結(jié)素，調(diào)控軸突的再生和髓鞘形成［14］，也就是說肌電生物反饋可以間接促進(jìn)軸突的生長與定向趨化。除此之外，對(duì)于治療周圍神經(jīng)損傷而言，肌電生物反饋還有諸多優(yōu)勢(shì)。顧文欽等［15］認(rèn)為，肌電生物反饋治療通過反復(fù)肌電刺激可興奮細(xì)胞（如神經(jīng)、肌肉）的去極化和復(fù)極化過程，不僅有抗炎消腫、改善循環(huán)的作用，還可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性類嗎啡樣物質(zhì)釋放，后者有加強(qiáng)肌肉張力的作用，刺激可使興奮和不可興奮細(xì)胞中產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)分子和離子振蕩，并形成持續(xù)去極化狀態(tài)，均有促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的作用。馬彩云等［16］研究表明，肌電生物反饋治療可以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突與肌肉連接的重新建立并增加其數(shù)量，具有加速神經(jīng)功能恢復(fù)的作用，可使患者肌張力提高，肌力增強(qiáng)。生物刺激反饋儀通過易化快速收縮運(yùn)動(dòng)單位以增強(qiáng)肌力，防止肌肉失用性萎縮外，肌電刺激可以改善神經(jīng)血供，促進(jìn)軸突再生，使神經(jīng)軸突平均密度增大，新生血管數(shù)量增多［17－18］。 本研究結(jié)果表明：對(duì)照組McGowan 2級(jí)患者癥狀改善不明顯，而治療組McGowan 2級(jí)患者癥狀有所改善。一方面可能與肌電生物反饋能夠通過促進(jìn)神經(jīng)軸突生長、定向趨化及控制、延緩肌肉萎縮3個(gè)方面來促進(jìn)損傷神經(jīng)再生有關(guān)；另一方面可能由于傳統(tǒng)的藥物、運(yùn)動(dòng)療法、激光治療對(duì)于McGowan 2級(jí)損傷的治療效果下降明顯，遠(yuǎn)不像治療McGowan 1級(jí)損傷一樣療效顯著，從而突出了肌電生物反饋對(duì)Mc-Gowan 2級(jí)患者的療效。本研究另一統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示，對(duì)照組McGowan 2級(jí)患者治療提高率與McGowan 3級(jí)患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療組McGowan 2級(jí)患者治療提高率明顯高于Mc-Gowan 3級(jí)患者，也側(cè)面說明了肌電生物反饋對(duì)Mc-Gowan 2級(jí)患者具有顯著治療作用。

McGowan 3級(jí)患者有嚴(yán)重的感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙，伴一個(gè)或多個(gè)尺神經(jīng)支配的手固有肌完全無力，該類患者多為神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束膜乃至神經(jīng)干及神經(jīng)外膜的損傷、斷裂，局部的炎癥反應(yīng)往往非常強(qiáng)烈，瘢痕形成也較為明顯。而過多的瘢痕組織會(huì)妨礙軸突的出芽，誤導(dǎo)再生軸突長入功能不相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)膜，并影響再生神經(jīng)纖維的成熟，而且如果再生的軸突進(jìn)入功能不相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)膜管，即使能夠到達(dá)靶器官也不會(huì)進(jìn)一步成熟和發(fā)生髓鞘再生，而是最終被纖維結(jié)締組織取代［19］。另一方面，該類損傷多伴有周圍組織，尤其是血管等的嚴(yán)重?fù)p傷。而缺血除了增加神經(jīng)損傷后的修復(fù)與治療難度外，還會(huì)導(dǎo)致肢體血流量降低而造成局部壞死物質(zhì)增加，加重缺血再灌注損傷，延緩神經(jīng)再生，降低神經(jīng)功能恢復(fù)率［20］。與此同時(shí)，失神經(jīng)支配的肌肉蛋白質(zhì)降解加速，乙酰膽堿受體和肌酸激酶減少，肌肉功能也發(fā)生明顯降低，包括肌肉質(zhì)量減少和形態(tài)學(xué)及物理特點(diǎn)的巨大變化。而再生神經(jīng)長期不能到達(dá)萎縮的肌纖維以建立成熟的神經(jīng)-肌肉連接，導(dǎo)致肌肉功能不斷降低［21］。如此便形成一個(gè)惡性循環(huán)。此類損傷大多需要手術(shù)縫合重建神經(jīng)、血管連續(xù)性，并修復(fù)周圍損傷組織才能促進(jìn)功能恢復(fù)，而保守治療，無論是傳統(tǒng)藥物、激光、運(yùn)動(dòng)療法，還是肌電生物反饋均無明顯療效，本研究所得結(jié)果也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。

本研究在設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中存在幾處不足：①因時(shí)間限制，入組研究對(duì)象數(shù)量不足；②未在治療過程中選取多個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，故未能記錄到肌電生物反饋促進(jìn)各級(jí)尺神經(jīng)損傷恢復(fù)的整體趨勢(shì)；③ 治療周期僅為8周，治療的遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

5 結(jié) 論

本研究在以往研究的基礎(chǔ)上，探討肌電生物反饋結(jié)合常規(guī)藥物、運(yùn)動(dòng)療法和激光治療尺神經(jīng)損傷的治療效果。結(jié)果表明肌電生物反饋對(duì)尺神經(jīng)損傷McGowan 1級(jí)患者治療作用不突出；對(duì)McGowan 2級(jí)患者具有顯著治療作用，聯(lián)合治療效果明顯優(yōu)于單純傳統(tǒng)治療；而對(duì)McGowan 3級(jí)患者療效不佳。尤其推薦肌電生物反饋聯(lián)合傳統(tǒng)治療用于治療McGowan 2級(jí)尺神經(jīng)損傷患者。