廣東省深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 （廣東 深圳 518081）

杜紅兵 李顯文 劉志斌 賓開云 劉文泓 楊逢生

上尿路結(jié)石是臨床上常見的疾病，包括[1]：腎與輸尿管結(jié)石兩種，臨床表現(xiàn)為疼痛、血尿，并且疾病嚴(yán)重程度多與結(jié)石部位、大小、結(jié)石是否活動(dòng)有關(guān)，對(duì)于伴有損傷、感染、梗阻者將會(huì)加劇疾病的發(fā)生、發(fā)展。數(shù)據(jù)報(bào)道顯示[2]：上尿路臨床發(fā)病率為1%～5%，且預(yù)后較差復(fù)發(fā)率較高，治療10年后復(fù)發(fā)率超過(guò)50.0%，嚴(yán)重影響我國(guó)居民健康及生活。經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)是上尿路結(jié)石患者中常用的手術(shù)治療方法，雖然能消除結(jié)石，提高臨床效果，但是手術(shù)過(guò)程中需要建立經(jīng)皮腎通道，并且術(shù)中需要利用高壓泵進(jìn)行液體灌注，容易增加血流動(dòng)力學(xué)改變及電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)灌流液吸收綜合征，影響患者治療預(yù)后[3]。輸尿管鏡鈥激光通過(guò)自然腔道進(jìn)入，能在輸尿管鏡的直視下完成碎石手術(shù)，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快等特點(diǎn)[4]。研究表明[5]：將輸尿管鏡鈥激光用于上尿路結(jié)石中有助于提高臨床效果，能改善血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)庵笜?biāo)，手術(shù)安全性較高，但是不同學(xué)者試驗(yàn)結(jié)果存在爭(zhēng)議。因此，本課題以2015年3月～2017年7月科室收治的上尿路結(jié)石患者64例，探討輸尿管鏡鈥激光在上尿路結(jié)石中的臨床效果以及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)庵笜?biāo)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月～2017年7月科室收治的上尿路結(jié)石患者64例，隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組32例，男17例，女15例，年齡19～65歲，平均(45.96±5.77)歲，病程3個(gè)月～10年，平均(4.52±0.89)年，結(jié)石直徑(10～26)mm，平均(19.84±4.31)mm?；颊咧校粋?cè)上尿路結(jié)石19例，雙側(cè)上尿路結(jié)石13例，單顆結(jié)石23例，多顆結(jié)石9例。觀察組32例，男19例，女13例，年齡20～66歲，平均(45.05±5.65)歲，病程2個(gè)月～11年，平均(4.55±0.91)年，結(jié)石直徑11～28mm，平均(20.05±4.29)mm。患者中，一側(cè)上尿路結(jié)石20例，雙側(cè)上尿路結(jié)石12例，單顆結(jié)石22例，多顆結(jié)石10例。本課題均得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者及家屬對(duì)治療方案具備知情權(quán)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上尿路結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6]；(2)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為I-II級(jí)；(3)能遵循醫(yī)囑完成相關(guān)檢查、治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病者；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常及伴有明顯精神異常者；(3)合并交流和溝通障礙及妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法 兩組手術(shù)前均完成血常規(guī)、尿培養(yǎng)、心電圖、心臟超聲檢查，必要時(shí)進(jìn)行上腹部CT檢查，了解患者身體基本情況，對(duì)于術(shù)前有泌尿系感染者，給予患者抗感染對(duì)癥支持治療。對(duì)照組：采用經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)治療。術(shù)前肌肉注射100mg苯巴比妥鈉(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021537)、0.5mg阿托品(天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41025613)；進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道，輸注8～10mL/kg乳酸林格液和2.0g拉氧頭孢(吉林省中研藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22025189)混合100mL濃度0.9%氯化鈉注射液，監(jiān)測(cè)患者生命體征。取膀胱截石位，行全身麻醉，待麻醉生效后置入膀胱鏡，觀察輸尿管開口是否發(fā)生異常，然后將6F輸尿管插入其中深度到達(dá)腎盂，退出膀胱鏡在輸尿管末端連接生理鹽水；調(diào)整患者體姿改為俯臥位，超聲引導(dǎo)下確定穿刺部位、置入18G穿刺針，并向輸尿管內(nèi)注入生理鹽水，利用12F筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，增加壓力并置入24F鏡鞘，待看見尿液引出后將球囊取出，置入鏡鞘確定結(jié)石位置，利用第四代EMS系統(tǒng)超聲探針完成碎石。觀察組：采用輸尿管鏡鈥激光治療。治療前均行輸尿管硬鏡進(jìn)行檢查，對(duì)于未見輸尿管狹窄者留置雙J管(一般放置1～3周)。取膀胱截石位，行氣管插管全身麻醉，采用F8～9.8輸尿管硬鏡在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下留置F12輸尿管鏡鞘，而輸尿管軟鏡沿著軟鏡沿著軟鏡鞘并連接輸尿管腎盂部位，確定結(jié)石的位置后沿著輸尿管軟鏡工作通道將200um光纖置入其中，連接鈥激光碎石機(jī)，根據(jù)每一位患者實(shí)際情況設(shè)置功率10～35W，保證結(jié)石能順利排出。術(shù)后放置F5雙J管，1～3周后拔除，術(shù)后次日對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，了解結(jié)石的清除情況。

表1 2組手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)水平比較(±s)

表1 2組手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)水平比較(±s)

注：與對(duì)照組組比較aP＜0.05；與手術(shù)前比較bP＜0.05

組別 血漿黏度(mPa·s) 全血低切黏度(mPa·s) 全血中切黏度(mPa·s) 全血高切黏度(mPa·s) 紅細(xì)胞壓積(%)觀察組(n=32) 手術(shù)前 1.82±0.13 12.15±1.09 7.04±1.32 6.43±0.90 48.52±4.52手術(shù)后 1.64±0.14ab 11.11±1.24ab 6.40±1.24ab 5.03±0.81ab 44.82±3.42ab對(duì)照組(n=32) 手術(shù)前 1.83±0.14 12.14±1.07 7.03±1.30 6.41±0.86 48.31±4.48手術(shù)后 1.75±0.13b 46.94±4.43b 12.03±1.03b 6.65±1.26b 6.03±0.89b

表2 2組手術(shù)前后血?dú)馑奖容^(±s)

表2 2組手術(shù)前后血?dú)馑奖容^(±s)

注：與對(duì)照組組比較aP＜0.05；與手術(shù)前比較bP＜0.05

組別 Na+(mmol/L) CL-(mmol/L) K+(mmol/L) PH BE(mmol/L)觀察組(n=32) 手術(shù)前 141.04±3.22 103.42±2.43 4.34±0.43 7.40±0.23 1.67±0.32手術(shù)后 143.12±3.35 102.94±2.41 3.45±0.39ab 7.38±0.22 1.25±0.26ab對(duì)照組(n=32) 手術(shù)前 141.05±3.21 103.39±2.43 4.35±0.44 7.39±0.22 1.66±0.31 7.38±0.23 1.43±0.29b 手術(shù)后 141.43±3.24 103.99±2.42 3.95±0.41b

1.4 觀察指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)。采用普生血流測(cè)試儀測(cè)定2組治療前、后血漿黏度、全血低切黏度、全血中切黏度、全血高切黏度、紅細(xì)胞壓積等血液流變學(xué)水平[7]。(2)血?dú)庵笜?biāo)。2組手術(shù)前后次日早晨空腹取靜脈血3mL，完成血清分離后采用血?dú)夥治鰞x測(cè)定2組治療前后Na+、CL-、K+、PH及堿剩余(BE)水平，有關(guān)操作嚴(yán)格遵循儀器操作說(shuō)明書完成[8-9]。(3)結(jié)石清除。觀察2組手術(shù)后結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用n(%)表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用(±s)表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)水平比較 2組手術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組手術(shù)后血漿黏度、全血低切黏度、全血中切黏度、全血高切黏度、紅細(xì)胞壓積等血液流變學(xué)水平，均低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 2組手術(shù)前后血?dú)馑奖容^ 2組手術(shù)前、后Na+、CL-、PH水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；2組手術(shù)前BE及K+水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組手術(shù)后BE及K+水平，均低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

表3 2組術(shù)后結(jié)石清除效果比較[n(%)]

2.3 2組術(shù)后結(jié)石清除效果比較 觀察組術(shù)后結(jié)石清除率，高于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率，均低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表3。

3 討 論

輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石均為臨床上發(fā)生率較高的上尿路結(jié)石，臨床表現(xiàn)為疼痛、血尿等，影響患者健康及生活[10]。常規(guī)方法以經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)治療為主，該方法治療上尿路結(jié)石療效確切，但是治療時(shí)非自然通道進(jìn)入腎臟，對(duì)于腎臟損傷較大，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，增加腎臟切除率，難以達(dá)到預(yù)期的治療效果[11]。

近年來(lái)，輸尿管鏡下鈥激光在上尿路結(jié)石中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，觀察組手術(shù)后血漿黏度、全血低切黏度、全血中切黏度、全血高切黏度、紅細(xì)胞壓積等血液流變學(xué)水平，均低于對(duì)照組(P＜0.05)。提示：輸尿管鏡下鈥激光的使用有助于改善患者血液學(xué)水平，利于患者術(shù)后恢復(fù)。輸尿管鏡下鈥激光是上尿路結(jié)石患者中常用的手術(shù)治療方法，治療時(shí)通過(guò)自然通道進(jìn)入腎臟，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快及可重復(fù)治療等特點(diǎn)，患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率較低，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短[12]。同時(shí)，輸尿管鏡下鈥激光同樣適用于經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)治療效果不佳者，對(duì)于馬蹄腎、移植腎等解剖異常者均具有明顯的優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明：輸尿管鏡下鈥激光用于上尿路結(jié)石患者中對(duì)于輸尿管刺激相對(duì)較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，均能取得理想的治療效果[13]。本研究中，2組手術(shù)前BE及K+水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組手術(shù)后BE及K+水平，均低于對(duì)照組(P＜0.05)。但是，患者行輸尿管狹窄擬行輸尿管鏡下鈥激光治療前留置雙J管1～2周，對(duì)于符合手術(shù)適應(yīng)證者盡早開展手術(shù)治療；對(duì)于輸尿管無(wú)狹窄者可以不放置雙J管，并且盡可能選擇親水性較好的軟鏡鞘；根據(jù)每一位患者實(shí)際情況選擇合適的輸尿管軟鏡，對(duì)于結(jié)石體積大、多發(fā)結(jié)石者不宜使用輸尿管軟鏡，避免鏡頭與光纖發(fā)生摩擦，影響碎石成功率[14]；患者采用鈥激光碎石時(shí)應(yīng)該盡可能從結(jié)石邊緣開始，做到逐層粉碎，對(duì)于結(jié)石直徑小于20mm者可以直接利用沖洗液進(jìn)行沖洗，避免將碎結(jié)石沖擊成較大的結(jié)石，增加手術(shù)難度；手術(shù)過(guò)程中保證清晰的手術(shù)視野，盡可能減低沖洗液壓力，避免結(jié)石發(fā)生率移位；對(duì)于采用輸尿管鏡下鈥激光治療效果不佳者，則可以聯(lián)合其他方法治療，提高手術(shù)成功率，使得患者的治療更具科學(xué)性、合理性[15]。本研究中，觀察組術(shù)后結(jié)石清除率，高于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率，均低于對(duì)照組(P＜0.05)。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光用于上尿路結(jié)石患者中有助于改善血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)庵笜?biāo)水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。